心內(nèi)科心絞痛疾病護理要點解答

心內(nèi)科心絞痛疾病護理要點解答

心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血

與缺氧所引起的臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性

疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，

常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯

制劑后消失。

一、病因和發(fā)病機制

本病多見于男性，多數(shù)患者在40歲以上，勞累、情緒

激動、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。

除冠狀動脈粥樣硬化外，本病還可由主動脈瓣狹窄或關閉不

全、梅毒性主動脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形、

風濕性冠狀動脈炎等引起。

對心臟予以機械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血與缺

氧則引起疼痛。當冠狀動脈的供血與心肌的需求之間發(fā)生矛

盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌急

劇的、暫時的缺血與缺氧時，即產(chǎn)生心絞痛。

心肌耗氧的多少由心肌張力、心肌收縮強度和心率所決

定。心肌張力二左室收縮壓（動脈收縮壓）X心室半徑。心

肌收縮強度和心室半徑經(jīng)常不變，因此常用“心率X收縮壓”

（即二重乘積）作為估計心肌氧耗的指標。心肌能量的產(chǎn)生

要求大量的氧氣供應，心肌細胞攝取血液氧含量的65%?75%,

而身體其他組織則僅攝取10%?25%,因此心肌平時對血液中

氧的吸收已接近于最大量，氧需要增加時已難以從血液中更

多地攝取氧，只能依靠增加冠狀動脈的血流量來提供。在正

常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲備力，其血流量可增加到休

息時的6?7倍。缺氧時，冠狀動脈也擴張，能使其流量增

加4?5倍。動脈粥樣硬化而致冠狀動脈狹窄或部分分支閉

塞時，其擴張性減弱，血流量減少，且對心肌的供血量相對

地比較穩(wěn)定。心肌的血液供給如減低到尚能應付心臟平時的

需要，則休息時可無癥狀。一旦心臟負荷突然增加，如勞累、

激動、左心衰竭等，使心肌張力增加（心腔容積增加、心室

舒張末期壓力增高）、心肌收縮力增加（收縮壓增高、心室

壓力曲線量大壓力隨時間變化率增加）和心率增快等而致心

肌氧耗量增加時，心肌對血液的需求增加；或當冠狀動脈發(fā)

生痙攣（如吸煙過度或神經(jīng)體液調(diào)節(jié)障礙）時，冠狀動脈血

流量進一步減少；或在突然發(fā)生循環(huán)血流量減少的情況下

（如休克、極度心動過速等），心肌血液供求之間的矛盾加

深，心肌血液供給不足，遂引起心絞痛。嚴重貧血的患者，

在心肌供血量雖未減少的情況下，可由于紅細胞減少，血液

攜氧量不足而引起心絞痛。

在多數(shù)情況下，勞累誘發(fā)的心絞痛常在同一“心率X收

縮壓”值的水平上發(fā)生。

產(chǎn)生疼痛的直接因素，可能是在缺血缺氧的情況下，心

肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物

質(zhì)；或類似激肽的多肽類物質(zhì)，刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入

纖維末梢，經(jīng)第1?5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應的脊髓段，傳至

大腦，產(chǎn)生疼痛的感覺。這種痛覺反映在與自主神經(jīng)進入水

平相同脊髓的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，即胸骨后及兩臂的

前內(nèi)側(cè)與小指，尤其是在左側(cè)，而多不在心臟解剖位置處。

有人認為，在缺血區(qū)內(nèi)富有神經(jīng)供應的冠狀血管的異常牽拉

和收縮，可以直接產(chǎn)生疼痛沖動。

病理解剖檢查顯示心絞痛的患者，至少有一支冠狀動脈

的主支管腔顯著狹窄達橫切面的75%以上。有側(cè)支循環(huán)形成

者，則冠狀動脈的主支有更嚴重的阻塞才會發(fā)生心絞痛。另

一方面，冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)5%?10%的心絞痛患者，其冠狀

動脈的主要分支無明顯病變，提示這些患者的心肌血供和氧

供不足，可能是冠狀動脈痙攣、冠狀循環(huán)的小動脈病變、血

紅蛋白和氧的離解異常、交感神經(jīng)過度活動、兒茶酚胺分泌

過多或心肌代謝異常等所致。

患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺

動脈壓增高和肺毛細血管壓增高的變化，反映心臟和肺的順

應性減低，發(fā)作時可有左心室收縮力和收縮速度降低、噴血

速度減慢、左心室收縮壓下降、心搏量和心排血量降低、左

心室舒張末期壓和血容量增加等左心衰竭的病理生理變化。

左心室壁可呈收縮不協(xié)調(diào)或部分心室壁有收縮減弱的現(xiàn)象。

二、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

1.典型發(fā)作

突然發(fā)生的胸骨后上、中段可波及心前區(qū)壓榨性、悶脹

性或窒息性疼痛，可放射至左肩、左上肢前內(nèi)側(cè)及無名指和

小指。重者有瀕死的恐懼感和冷汗，往往迫使患者停止活動。

疼痛歷時1?5min,很少超過15min,休息或含化硝酸甘油

多在1?3min內(nèi)（很少超過5min）緩解。

2.不典型發(fā)作

（1）疼痛部位可出現(xiàn)在上腹部、頸部、下頜、左肩胛

部或右前胸等。

（2）疼痛輕微或無疼痛，而出現(xiàn)胸部悶感、胸骨后燒

灼感等，稱心絞痛得相當癥狀。上述癥狀亦應為發(fā)作型，休

息或含化硝酸甘油可緩解。

心前區(qū)刺痛，手指能明確指出疼痛部位，以及持續(xù)性疼

痛或胸悶，多不是心絞痛。

（二）體征

平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)心率增快、

血壓增高、表情焦慮、出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬

律，可有暫時性心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌功能不全）。

（三）心絞痛嚴重程度的分級

根據(jù)加拿大心血管學會分類分為四級。

①I級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限，僅在

強、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。

②n級：一般體力活動輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或

刮風中、精神應激或醒后數(shù)小時內(nèi)步行或登樓；步行兩個街

區(qū)以上、登樓一層以上和爬山，均引起心絞痛。

③ni級：一般體力活動明顯受限，步行1?2個街區(qū)，

登樓一層引起心絞痛。

④w級：一切體力活動都引起不適，靜息時可發(fā)生心絞

痛。

三、分型

（一）勞累性心絞痛

由活動和其他可引起心肌耗氧增加的情況下而誘發(fā)。又

可分為以下幾點。

1.穩(wěn)定型勞累性心絞痛特點

（1）病程＞i個月。

（2）胸痛發(fā)作與心肌耗氧量增加多有固定關系，即心

絞痛閾值相對不變。

（3）誘發(fā)心絞痛的勞力強度相對固定，并可重復。

（4）胸痛發(fā)作在勞力當時，被迫停止活動，癥狀可緩

解。

(5)心電圖運動試驗多呈陽性。

此型冠狀動脈固定狹窄度超過管徑70%,多支病變居多，

冠狀動脈動力性阻塞多不明顯，粥樣斑塊無急劇增大或破裂

出血，故臨床病情較穩(wěn)定。

2.初發(fā)型勞力性心絞痛特點

(1)病程＜1個月。

(2)年齡較輕。

(3)男性居多。

(4)臨床癥狀差異大。

①輕型：中等度勞力時偶發(fā)。

②重型：輕微用力或休息時頻發(fā)；梗塞前心絞痛為回顧

性診斷。

此型單支冠狀動脈病變多，側(cè)支循環(huán)少，因冠狀動脈痙

攣或粥樣硬化進展迅速，斑塊破裂出血，血小板聚集，甚至

有血栓形成，導致病情不穩(wěn)定。

3.惡化型勞累性心絞痛特點

(1)心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、疼痛程度在短期內(nèi)

突然加重。

(2)活動耐量較以前明顯降低。

(3)日常生活中輕微活動均可誘發(fā)，甚至安靜睡眠時

也可發(fā)作。

(4)休息或用硝酸甘油對緩解疼痛作用差。

(5)發(fā)作時心電圖有明顯的缺血性ST-T改變。

(6)血清心肌酶正常。

此型多屬多支冠狀動脈嚴重粥樣硬化，并存在左主干病

變，病情突然惡化可能因斑塊脂質(zhì)浸潤急劇增大或破裂或出

血，血小板凝聚血栓形成，使狹窄的冠狀動脈管腔更堵塞，

至活動耐量減低。

(二)自發(fā)性心絞痛

心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無明顯關系，而與冠狀動

脈血流儲備量減少有關，可單獨發(fā)生或與勞累性心絞痛并存。

與勞累性心絞痛相比，疼痛持續(xù)時間一般較長，程度較重，

且不易為硝酸甘油有所緩解。包括以下幾點。

1.臥位型心絞痛特點

(1)有較長的勞累性心絞痛史。

(2)平臥時發(fā)作，多在午夜前，即入睡1?2h內(nèi)發(fā)作。

(3)發(fā)作時需坐起甚至需站立。

(4)疼痛較劇烈，持續(xù)時間較長。

(5)發(fā)作時ST段下降顯著。

(6)預后差，可發(fā)展為急性心肌梗死或發(fā)生嚴重心律

失常而死亡。

此型發(fā)生機制尚有爭論，可能與夜夢、夜間血壓降低或

發(fā)生未被察覺的左心室衰竭，以致狹窄的冠狀動脈遠端心肌

灌注不足；或平臥時靜脈回流增加，心臟工作量增加，需氧

增加等有關。

2.變異型心絞痛特點

(1)發(fā)病年齡較輕。

(2)發(fā)作與勞累或情緒多無關。

(3)易于午夜到凌晨時發(fā)作。

(4)幾乎在同一時刻呈周期性發(fā)作。

(5)疼痛較重，歷時較長。

(6)發(fā)作時心電圖示有關導聯(lián)的ST段抬高，與之相對

應的導聯(lián)則ST段可壓低。

(7)含化硝酸甘油可使疼痛迅速緩解，抬高的ST段隨

之恢復。

(8)血清心肌酶正常。

本型心絞痛是由于在冠狀動脈狹窄的基礎上，該支血管

發(fā)生痙攣，引起一片心肌缺血所致。冠狀動脈造影正常的患

者，也可由于該動脈痙攣而引起。冠狀動脈痙攣可能與a腎

上腺素能受體受到刺激有關，患者后期易發(fā)生心肌梗死。

3.中間綜合征

亦稱急性冠狀動脈功能不全特點

(1)心絞痛發(fā)作持續(xù)時間長，可達30min至lh以上。

(2)常在休息或睡眠中發(fā)作。

（3）心電圖、放射性核素和血清學檢查無心肌壞死的

表現(xiàn)。本型心絞痛其性質(zhì)介于心絞痛與心肌梗死之間，常是

心肌梗死的前奏。

4.梗死后心絞痛

梗死后心絞痛是急性心肌梗死發(fā)生后1月內(nèi)（不久或數(shù)

周）又出現(xiàn)的心絞痛。由于供血的冠狀動脈阻塞發(fā)生心肌梗

死，但心肌尚未完全壞死，一部分未壞死的心肌處于嚴重缺

血狀態(tài)下又發(fā)生疼痛，隨時有再發(fā)生梗死的可能。

（三）混合性心絞痛混合性心絞痛的特點為：

（1）勞累性與自發(fā)性心絞痛并存，如兼有大支冠狀動

脈痙攣，除勞累性心絞痛外可并存變異型心絞痛，如兼有中

等大冠脈收縮則勞累性心絞痛可在通常能耐受的勞動強度

以下發(fā)生。

（2）心絞痛閾值可變性大，臨床表現(xiàn)為在當天不同時

間、當年不同季節(jié)的心絞痛閾值有明顯變化，如伴有ST段

壓低的心絞痛患者運動能力的晝夜變化，或一天中首次勞累

性發(fā)作的心絞痛。勞累性心絞痛患者遇冷誘發(fā)及餐后發(fā)作的

心絞痛多屬此型。

此類心絞痛為一支或多支冠脈有臨界固定狹窄病變限

制了最大冠脈儲備力，同時有冠脈痙攣收縮的動力性阻塞使

血流減少，故心肌耗氧量增加與心肌供氧量減少兩個因素均

可誘發(fā)心絞痛。

近年“不穩(wěn)定型心絞痛”一詞在臨床上被廣泛應用，指

介于穩(wěn)定型勞累性心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的中

間狀態(tài)。它包括了除穩(wěn)定型勞累性心絞痛外的上述所有類型

的心絞痛，還包括冠狀動脈成形術后心絞痛、冠狀動脈旁路

術后心絞痛等新近提出的心絞痛類型。其病理基礎是在原有

病變基礎上發(fā)生冠狀動脈內(nèi)膜下出血、粥樣硬化斑塊破裂、

血小板或纖維蛋白凝集、形成血栓、冠狀動脈痙攣等。

四、輔助檢查

（一）心電圖

1.靜息時心電圖

心絞痛不發(fā)作時，約半數(shù)患者在正常范圍，也可有非特

異性ST-T異?；蜿惻f性心肌梗死圖形，有時有房室或束

支傳導阻滯、過早搏動等。

2.心絞痛發(fā)作時心電圖

絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位;

有時T波倒置者發(fā)作時變直立（偽改善），心內(nèi)膜下心肌缺

血的ST段水平或下斜壓低變異性心絞痛發(fā)作時，ST

段抬高導2nlm（變異型心絞痛）；丁波低平或倒置。可出現(xiàn)各

種心律失常。

3.心電圖負荷試驗

用于心電圖正?；蚩梢蓵r。有雙倍二級梯運動試驗

（master試驗）、活動平板運動試驗、蹬車試驗潘生丁試驗、

心房調(diào)搏和異丙腎上腺素靜脈滴注試驗等。

4.動態(tài)心電圖

24h持續(xù)記錄心電圖ST-T改變，以證實胸痛時有無心電

圖缺血改變及無痛性禁忌缺血發(fā)作。

（二）放射性核素檢查

1.刈鉉（2O1T1）心肌顯像或兼作負荷（運動）試驗

休息時箱顯像所示灌注缺損主要見于心肌梗死后瘢痕

部位。而缺血心肌常在心臟負荷后顯示灌注缺損，并在休息

后復查出現(xiàn)缺損區(qū)再灌注現(xiàn)象。近年用。Tc-MIBI作心肌灌

注顯像（靜息或負荷）取得良好效果。

2.放射性核素心腔造影

靜脈內(nèi)注射焦磷酸亞錫被細胞吸附后，再注射。TI,即

可使紅細胞被標記上放射性核素，得到心腔內(nèi)血池顯影。可

測定左心室射血分數(shù)及顯示室壁局部運動障礙。

（三）超聲心動圖

二維超聲心動圖可檢出部分冠狀動脈左主干病變，結(jié)合

運動試驗可觀察到心室壁節(jié)段性運動異常，有助于心肌缺血

的診斷，靜息狀態(tài)下心臟圖像陰性，尚可通過負荷試驗確定,

近年三維、經(jīng)食管、血管內(nèi)和心內(nèi)超聲檢查增加了其診斷的

陽性率和準確性。

（四）心臟X線檢查

無異常發(fā)現(xiàn)或見心影增大、肺充血等。

（五）冠狀動脈造影

可直接觀察冠狀動脈解剖及病變程度與范圍是確診冠

心病的金標準。但它是一種有一定危險的有創(chuàng)檢查，不宜作

為常規(guī)診斷手段。其主要指征為：

（1）胸痛疑似心絞痛不能確診者。

（2）內(nèi)科治療無效的心絞痛，需明確冠狀病變情況而

考慮手術者。

（六）激發(fā)試驗

為診斷冠脈痙攣，常用冷加壓、過度換氣及麥角新堿作

激發(fā)試驗，前兩種試驗較安全，但敏感性差，麥角新堿可引

起冠脈劇烈收縮，僅適用于造影時冠脈正常或固定狹窄病變

<50%的可疑冠脈痙攣患者。

五、診斷要點

根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，含用硝酸甘油后緩解，結(jié)

合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛,

一般即可建立診斷。下列幾方面有助于臨床上判別心絞痛。

（一）性質(zhì)

心絞痛應是壓榨緊縮、壓迫窒息、沉重悶脹性疼痛，而

非刀割樣尖銳痛或抓痛、短促的針刺樣或觸電樣痛或晝夜不

停的胸悶感覺。其實也并非“絞痛”。在少數(shù)患者可為燒灼

感、緊張感或呼吸短促伴有咽喉或氣管上方緊窄感。疼痛或

不適感開始時較輕，逐漸增劇，然后逐漸消失，很少因為體

位改變或呼吸運動所影響。

（二）部位

疼痛或不適處常位于胸骨機器附近，也可發(fā)生在上腹部

至咽部之間的任何水平處，但極少在咽部以上。有時可位于

左肩或左臂，偶爾也可位于右臂、下頜、下頸椎、上胸椎、

左肩胛骨間或肩胛骨上區(qū)，然而位于左腋下或左胸下者很少。

對于疼痛或不適感分布的范圍，患者常需用整個手掌或拳頭

來指示，僅用一手指的指端來指示者極少。

（三）時限

為1?15min,多數(shù)3?5min,偶有達30nlin的（中間綜

合征除外）。疼痛持續(xù)僅數(shù)秒鐘或不適感（多為悶感）持續(xù)

整天或數(shù)天者均不似心絞痛。

（四）誘發(fā)因素

以體力勞累為主，其次為情緒激動，再次為寒冷環(huán)境、

進冷飲及身體其他部位的疼痛。在體力活動后而不是在體力

活動的當時發(fā)生的不適感，不似心絞痛。體力活動再加情緒

激動，則更易誘發(fā)，自發(fā)性心絞痛可在無任何明顯誘因下發(fā)

生。

（五）硝酸甘油的效應

舌下含用硝酸甘油片如有效，心絞痛應于1?2min內(nèi)緩

解（也有需5min的，要考慮到患者可能對時間的估計不夠

準確），對臥位型的心絞痛，硝酸甘油可能無效。在評定硝

酸甘油的效應時，還要注意患者所用的藥物是否已經(jīng)失效或

接近失效。

（六）心電圖

發(fā)作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯(lián)中，ST段壓低,

T波平坦或倒置（變異型心絞痛者則有關導聯(lián)ST段抬高），

發(fā)作過后數(shù)分鐘內(nèi)逐漸恢復。心電圖無改變的患者可考慮做

負荷試驗。發(fā)作不典型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效

和發(fā)作時心電圖的改變；如仍不能確診，可多次復查心電圖、

心電圖負荷試驗或24h動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖出現(xiàn)

陽性變化或負荷試驗誘致心絞痛發(fā)作時亦可確診。

六、鑒別診斷

（-）X綜合征

目前臨床上被稱為X綜合征的有兩種情況：一是1973

年Kemp所提出的原因未明的心絞痛；二是1988年Keaven

所提出的與胰島素抵抗有關的代謝失常。心絞痛需與Kemp

的X綜合征相鑒別。X綜合征（Kemp）目前被認為是小的冠

狀動脈舒縮功能障礙所致，以反復發(fā)作勞累性心絞痛為主要

表現(xiàn)，疼痛亦可在休息時發(fā)生，發(fā)作時或負荷后心電圖可示

心肌缺血表現(xiàn)、核素心肌灌注可示灌注缺損、超聲心動圖可

示節(jié)段性室壁運動異常。但本病多見于女性，冠心病的易患

因素不明顯，疼痛癥狀不甚典型，冠狀動脈造影陰性，左心

室無肥厚表現(xiàn)，麥角新堿試驗陰性，治療反應不穩(wěn)定而預后

良好則與冠心病心絞痛不同。

（二）心臟神經(jīng)官能癥

多發(fā)于青年或更年期的女性患者，心前區(qū)刺痛或經(jīng)常性

胸悶，與體力活動無關，常伴心悸及嘆息樣呼吸，手足麻木

等。過度換氣或自主神經(jīng)功能紊亂時可有T波低平或倒置,

但心電圖心得安試驗或氯化鉀試驗時T波多能恢復正常。

（三）急性心肌梗死

急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但程度更劇烈，

持續(xù)時間多在半小時以上，硝酸甘油不能緩解。常伴有休克、

心律失常及心衰；心電圖面向梗死部位的導聯(lián)ST段抬高，

常有異常Q波；血清心肌酶增高。

（四）其他心血管病

如主動脈夾層形成、主動脈竇瘤破裂、主動脈瓣病變、

肥厚型心肌病、急性心包炎等。

（五）頸胸疾患

如頸椎病、胸椎病、肋軟骨炎、肩關節(jié)周圍炎、胸肌勞

損、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹等。

（六）消化系統(tǒng)疾病

如食管裂孔疝、賁門痙攣、胃及十二指腸潰瘍、急性胰

腺炎、急性膽囊炎及膽石癥等。

七、治療

預防本病主要是防止動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。治療

原則是改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時治療動

脈粥樣硬化。

(-)發(fā)作時的治療

1.休息

發(fā)作時立刻休息；一般患者在停止活動后癥狀即可消除。

2.藥物治療

較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除

擴張冠狀動脈、降低其阻力、增加其血流量外，還通過對周

圍血管的擴張作用，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心

腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負荷和心肌的需氧

量，從而緩解心絞痛。

(1)硝酸甘油：可用0.3?0.6mg片劑，置于舌下含化，

使其迅速為唾液所溶解而吸收，1?2min即開始起作用，約

半小時后作用消失，對約92%的患者有效，其中76%在3min

內(nèi)見效。延遲見效或完全無效時提示患者并非患冠心病或患

嚴重的冠心病，也可能所含的藥物已失效或未溶解，如屬后

者可囑患者輕輕嚼碎之繼續(xù)含化。長期反復應用可由于產(chǎn)生

耐藥性而效力減低，停用10d以上，可恢復有效性。近年還

有噴霧劑和膠囊制劑，能達到更迅速起效的目的。不良反應

有頭昏、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶爾有血壓

下降，因此第一次用藥時，患者宜取平臥位，必要時吸氧。

（2）硝酸異山梨酯（消心痛）：可用5?20mg,舌下含

化，2?5min見效，作用維持2?3h。或用噴霧劑噴到口腔

兩側(cè)黏膜上，每次1.25mg,Imin見效。

（3）亞硝酸異戊酯：為極易氣化的液體，盛于小安薇

內(nèi)，每安甑0.2mL,用時以小手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部

吸入。作用快而短，在10?15s內(nèi)開始，幾分鐘即可消失。

本藥作用與硝酸甘油相同，其降低血壓的作用更明顯，有引

起暈厥的可能，目前臨床多不推薦使用。同類制劑還有亞硝

酸辛酯。

在應用上述藥物的同時，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。

（二）緩解期的治療

宜盡量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食,

特別是一次進食不應過飽，禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作

量；減輕精神負擔；保持適當?shù)捏w力活動，但以不致發(fā)生疼

痛癥狀為度；有血脂質(zhì)異常者積極調(diào)整血脂；一般不需臥床

休息。在初次發(fā)作（初發(fā)型）或發(fā)作增多、加重（惡化型）

或臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后心絞痛等，疑為心

肌梗死前奏的患者，應予休息一段時間。

使用作用持久的抗心絞痛藥物，應防止心絞痛發(fā)作，單

獨選用、交替應用或聯(lián)合應用下列作用持久的藥物。

1.硝酸酯制劑

(1)硝酸異山梨酯：①硝酸異山梨酯：口服后半小時

起作用，持續(xù)12h,常用量為10?20mg/4?6h,初服時常有

頭痛反應，可將單劑改為5mg,以后逐漸加量。②單硝酸異

山梨酯(異樂定)：口服后吸收完全，解離緩慢，藥效達8h,

常用量為20?40mg/8?12h。近年傾向于應用緩釋制劑減少

服藥次數(shù)，硝酸異山梨酯的緩釋制劑1次口服作用持續(xù)8h,

可用20?60mg/8h；單硝酸異山梨酯的緩釋制劑用量為50mg,

每天1?2次。

(2)長效硝酸甘油制劑：①硝酸甘油緩釋制劑：口服

后使硝酸甘油部分藥物得以逃逸肝臟代謝，進入體循環(huán)而發(fā)

揮其藥理作用。一般服后半小時起作用，時間可長達8?12h,

常用劑量為2.5mg,每天2?3次。②硝酸甘油軟膏和貼片制

劑：前者為2%軟膏，均勻涂于皮膚上，每次直徑2?5厘米，

涂藥60?90min起作用，維持4?6h；后者每貼含藥20mg,

貼于皮膚上后lh起作用，維持12?24h。胸前或上臂皮膚為

最合適于涂或貼藥的部位，以預防夜間心絞痛。

患青光眼、顱內(nèi)壓增高、低血壓或休克者不宜選用本類

藥物。

2.B腎上腺素能受體阻滯劑(B受體阻滯劑)

B受體有B1和B2兩個亞型。心肌組織中B1受體占主

導地位而支氣管和血管平滑肌中以B2受體為主。所有B受

體阻滯劑對兩型B受體都能抑制，但對心臟有些制劑有選擇

性作用。它們具有阻斷擬交感胺類對心率和心肌收縮力受體

的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗

量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運動時血流動力

的反應，使在同一運動量水平上心肌耗氧量減少；使不缺血

的心肌區(qū)小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過

極度擴張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。國外學者建

議用量要大。不良反應有心室射血時間延長和心臟容積增加,

這雖可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌耗氧

量減少的作用遠超過其不良反應。常用制劑有以下幾種。

（1）普蔡洛爾（心得安）：每天3?4次，開始時每次

10mg,逐步增加劑量，達每天80?200mg；其緩釋制劑用160mg,

1次/d。

（2）氧烯洛爾（心得平）：每天3?4次，每次20?40mg。

（3）阿普洛爾（心得舒）：每天2?3次，每次25?50mg。

（4）呻喋洛爾（心得靜）：每天3?4次，每次5mg,

逐步增至60mg/do

（5）索他洛爾（心得怡）：每天2?3次，每次20mg,

逐步增至200mg/do

(6)美托洛爾(美多心安)：每天2次，每次25?50mg；

其緩釋制劑用100?200mg,1次/d。

(7)阿替洛爾(氨酰心安)：每天2次，每次12.5?

25mgo

(8)醋丁洛爾(醋丁酰心安)：每天200?400mg,分

2?3次服。

(9)納多洛爾(康加多爾)：每天1次，每次40?80mg。

(10)嘎嗎洛爾(嚷嗎心安)：每天2次，每次5?15mg。

本類藥物有引起心動過緩、降低血壓、抑制心肌收縮力、

引起支氣管痙攣等作用，長期應用有些可以引起血脂增高，

故選用藥物時和用藥過程中要加以注意和觀察。新的一代制

劑中賽利洛爾具有心臟選擇性B1受體阻滯作用，同時部分

的激動B2受體。其減緩心率的作用較輕，甚至可使夜間心

率增快；有輕度興奮心臟的作用；有輕度擴張支氣管平滑肌

的作用；使血膽固醇、低密度脂蛋白和甘油三酯降低而高密

度脂蛋白膽固醇增高；使纖維蛋白降低而纖維蛋白原增高；

長期應用對血糖無影響，因而更適用于老年冠心患者。劑量

為200?400mg,每天1次。我國患者對降受體阻滯劑的耐受

性較差宜用低劑量。

B受體阻滯劑可與硝酸酯合用，但要注意：①B受體阻

滯劑可與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應偏小，開始劑量尤

其要注意減小，以免引起體位性低血壓等不良反應。②停用

B受體阻滯劑時應逐步減量，如突然停用有誘發(fā)心肌梗死的

可能。③心功能不全，支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用。

由于其有減慢心律的不良反應，因而限制了劑量的加大。

3.鈣通道阻滯劑亦稱鈣拮抗劑

此類藥物抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，也抑制心肌細胞興奮,

收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用。因而抑制心肌收縮，減少心肌耗

氧；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌

的血供；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；還降

低血液黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑

有：

（1）苯烷胺衍生物：最常用的是維拉帕米（異搏定）

80?120mg,每天3次;其緩釋制劑240?480mg,每天1次。

不良反應有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延

長、血壓下降等。

（2）二氫此唳衍生物：①硝苯地平（心痛定）：40?

80mg,每4?8h1次口服；舌下含用3?5min后起效；

其緩釋制劑用量為240mg,每天1次。②氨氯地平（絡活喜）：

5?10mg,每天1次。③尼卡地平：10?30mg,每天3?4次。

④尼索地平：10?20mg,每天2?3次。⑤非洛地平（波依

定）：5?20mg,每天1次。⑥伊拉地平：2.5?10mg,每12hl

次。

本類藥物的不良反應有頭痛、頭暈、乏力、面部潮紅、

血壓下降、心率增快、下肢水腫等，也可有胃腸道反應。

(3)苯喂氮嗖衍生物：最常用的是地爾硫草(恬爾心、

合心爽)，30?60mg,每天3次，其緩釋制劑用量為45?90mg,

每天2次。

不良反應有頭痛、頭暈、皮膚潮紅、下肢水腫、心率減

慢、血壓下降、胃腸道不適等。

以鈣通道阻滯劑治療變異型心絞痛的療效最好。本類藥

可與硝酸酯同服，其中二氫叱哽衍生物類如硝苯地平尚可與

B阻滯劑同服，但維拉帕米和地爾硫草與B阻滯劑合用時則

有過度抑制心臟的危險。停用本類藥時也宜逐漸減量然后停

服，以免發(fā)生冠狀動脈痙攣。

4.冠狀動脈擴張劑

冠狀動脈擴張劑為能擴張冠狀動脈的血管擴張劑，從理

論上說將能增加冠狀動脈的血流，改善心肌的血供，緩解心

絞痛。但由于冠心病時冠狀動脈病變情況復雜，有些血管擴

張劑如雙喀達莫，可能擴張無病變或輕度病變的動脈較擴張

重度病變的動脈遠為顯著，減少側(cè)支循環(huán)的血流量，引起所

謂“冠狀動脈竊血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心

肌的供血量反而更減少，因而不再用于治療心絞痛。目前仍

用的有以下幾種。

(1)嗎多明：1?2mg,每天2?3次，不良反應有頭痛、

面紅、胃腸道不適等。

(2)胺碘酮：100?200mg,每天3次，也用于治療快

速心律失常，不良反應有胃腸道不適、藥疹、角膜色素沉著、

心動過緩、甲狀腺功能障礙等。

(3)乙氧黃酮：30?60mg,每天2?3次。

(4)卡波羅孟：75?150mg,每天3次。

(5)奧昔非君:8?16mg,每天3?4次。

(6)氨茶堿：100?200mg,每天3?4次。

(7)罌粟堿：30?60mg,每天3次等。

(三)中醫(yī)中藥治療

根據(jù)祖國醫(yī)學辨證論治，采用治標和治本兩法。所謂治

標，主要在疼痛期應用，以“通”為主的方法，有活血、化

瘀、理氣、通陽、化痰等法；所謂治本，一般在緩解期應用，

以調(diào)整陰陽、臟腑、氣血為主，有補陽、滋陰、補氣血、調(diào)

理臟腑等法。其中以“活血化瘀”法(常用丹參、紅花、川

茸、蒲黃、郁金等)和“芳香溫通”法(常用蘇合香丸、蘇

冰滴丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等)最為常用。此外，

針刺或穴位按摩治療也有一定療效。

(四)其他藥物和非藥物治療

右旋糖肝40或羥乙基淀粉注射液：250?500mL/d,靜

脈滴注14?30日為一療程，作用為改善微循環(huán)的灌流，可

能改善心肌的血流灌注，可用于心絞痛的頻繁發(fā)作。高壓氧

治療增加全身的氧供應，可使頑固的心絞痛得到改善，但療

效不易鞏固。體外反搏治療可能增加冠狀動脈的血供，也可

考慮應用。兼有早期心力衰竭者，治療心絞痛的同時宜用快

速作用的洋地黃類制劑。鑒于不穩(wěn)定型心絞痛的病理基礎是

在原有冠狀動脈粥樣硬化病變上發(fā)生冠狀動脈內(nèi)膜下出血、

斑塊破裂、血小板或纖維蛋白凝集形成血栓，近年對之采用

抗凝血、溶血栓和抗血小板藥物治療，收到較好的效果。

（五）冠狀動脈介入性治療

1.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（PTCA）

為用帶球囊的心導管經(jīng)周圍動脈送到冠狀動脈，在導引

鋼絲的引導下進入狹窄部位，向球囊內(nèi)注入造影劑使之擴張,

在有指征的患者中可收到與外科手術治療同樣的效果。過去

認為理想的指征為：

（1）心絞痛病程（VI年）藥物治療效果不佳，患者失

眠。

（2）1支冠狀動脈病變，且病變在近端、無鈣化或痙攣。

（3）有心肌缺血的客觀證據(jù)。

（4）患者有較好的左心室功能和側(cè)支循環(huán)。無法行PTCA

或施行本術如不成功需作緊急主動脈一冠狀動脈旁路移植

手術。

近年隨著技術的改進，經(jīng)驗的累積，手術指征已擴展到：

①治療多支或單支多發(fā)病變。②治療近期完全閉塞的病變，

包括發(fā)病6h內(nèi)的急性心肌梗死。③治療病情初步穩(wěn)定2?

3周后的不穩(wěn)定型心絞痛。④治療主動脈一冠狀動脈旁路移

植術后血管狹窄。無血供保護的左冠狀動脈主干病變?yōu)橛帽?/p>

手術治療的禁忌。本手術即時成功率在90%左右，但術后3?

6個月內(nèi)，25%?35%患者可再發(fā)生狹窄。

2.冠狀動脈內(nèi)支架安置術(ISI)

以不銹鋼、鋁合金或鋰等金屬和高分子聚合物制成的篩

網(wǎng)狀、含槽的管狀和環(huán)繞狀的支架，通過心導管置入冠狀動

脈，由于支架自行擴張或借球囊膨脹作用使其擴張，支撐在

血管壁上，從而維持血管內(nèi)血流暢通。用于以下幾點。

(1)改善PTCA的療效，降低再狹窄的發(fā)生率，尤其適

于PTCA擴張效果不理想者。

(2)PTCA術時由于冠狀動脈內(nèi)膜撕脫、血管彈性而回

縮、冠狀動脈痙攣或血栓形成而出現(xiàn)急性血管閉塞者。

(3)慢性病變冠狀動脈近于完全阻塞者。

(4)旁路移植血管段狹窄者。

(5)急性心肌梗死者。術后使用抗血小板治療預防支

架內(nèi)血栓形成，目前認為新一代的抗血小板制劑一血小板GP

Ilb/HI受體阻滯劑有較好效果，可用abciximab靜脈注射,

0.25mg/kg,然后靜脈滴注10gg/kg/h,共12h；或

eptifibatibe靜脈注射,180ng/kg,然后，靜脈滴注每分

鐘2ug/kg,共96h；或tirofiban,靜脈滴注每分鐘0.4P

g/kg,共30nlin,然后每分鐘0.1/g/kg,滴注48h?？诜?/p>

劑有：xemilo-fiban：5?20mg,每天2次等。也可口服常

用的抗血小板藥物如阿司匹林、雙喀達莫、嘎氯毗端或較新

的氯此格雷等。

3.其他介入性治療

尚有冠狀動脈斑塊旋切術、冠狀動脈斑塊旋切吸引術、

冠狀動脈斑塊旋磨術、冠狀動脈激光成形術等，這些在PTCA

的基礎上發(fā)展的方法，期望使冠狀動脈再通更好，使再狹窄

的發(fā)生率降低。近年還有用冠狀動脈內(nèi)超聲、冠狀動脈內(nèi)放

射治療的介入性方法，其結(jié)果有待觀察。

（六）運動鍛煉療法

謹慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進側(cè)支循環(huán)的

發(fā)展，提高體力活動的耐受量，改善癥狀。

（七）不穩(wěn)定型心絞痛的處理

各種不穩(wěn)定型心絞痛的患者均應住院臥床休息，在密切

監(jiān)護下，進行積極的內(nèi)科治療，盡快控制癥狀和防止發(fā)生心

肌梗死。需取血測血清心肌酶和觀察心電圖變化以除外急性

心肌梗死，并注意胸痛發(fā)作時的ST段改變。胸痛時可先含

硝酸甘油0.3?0.6mg,如反復發(fā)作可舌下含硝酸異山梨酯

5?10mg,每2hl次，必要時加大劑量，以收縮壓不過于下

降為度，癥狀緩解后改為口服。如無心力衰竭可加用B受體

阻滯劑和/或鈣通道阻滯劑，劑量可偏大些。胸痛嚴重而頻

繁或難以控制者，可靜脈內(nèi)滴注硝酸甘油，以1mg溶于5%

葡萄糖液50?100mL中，開始時10?20ug/min,需要時逐

步增加至100?200Pg/min；也可用硝酸異山梨酯10mg溶于

5%葡萄糖100mL中，以30?100ug/min靜脈滴注。對發(fā)作

時ST段抬高或有其他證據(jù)提示其發(fā)作主要由冠狀動脈痙攣

引起者，宜用鈣通道阻滯劑取代B受體阻滯劑。鑒于本型患

者常有冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂、血栓形成、血管痙攣以及

血小板聚集等病變基礎，近年主張用阿司匹林口服和肝素或

低分子肝素皮下或靜脈內(nèi)注射以預防血栓形成。情況穩(wěn)定后

行選擇性冠狀動脈造影，考慮介入或手術治療。

八、護理

(-)護理評估

1.病史

詢問有無高血壓、高脂血癥、吸煙、糖尿病、肥胖等危

險因素，及勞累、情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、

休克等誘因。

2.身體狀況

主要評估胸痛的特征，包括誘因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時

間、緩解方式及心理感受等。典型心絞痛的特征為：①發(fā)作

在勞力等誘因的當時。②疼痛部位在胸骨體上段或中段之后,

可波及心前區(qū)約手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不清晰,

常放射至左肩臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸、咽、下頜部。

③疼痛性質(zhì)為壓迫、緊縮性悶痛或燒灼感，偶伴瀕死感，迫

使患者立即停止原來的活動，直至癥狀緩解。④疼痛一般持

續(xù)3?5min,經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油，幾分鐘內(nèi)緩解，

可數(shù)日或數(shù)周發(fā)作1次，或一日發(fā)作多次。⑤發(fā)作時多有緊

張或恐懼，發(fā)作后有焦慮、多夢。發(fā)作時體檢常有心率加快、

血壓升高、面色蒼白、冷汗，部分患者有暫時性心尖部收縮

期雜音、舒張期奔馬律、交替脈。

3.實驗室及其他檢查

(1)心電圖檢查：主要是在R波