質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用分析詳解

質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用分析詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)優(yōu)選質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用分析當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)概念質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor，PPI）為通過特異性地作用于胃黏膜壁細(xì)胞，降低細(xì)胞中H+/K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸分泌的一類藥物。是一類苯并咪唑類弱堿性藥物，臨床上主要用于胃酸相關(guān)性疾病的治療。3當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)作用機(jī)理胃壁細(xì)胞泌酸有3個環(huán)節(jié):①組胺、乙酰膽堿和胃泌素與各自位于胃壁細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，引起壁細(xì)胞內(nèi)ATP轉(zhuǎn)化為cAMP和使細(xì)胞內(nèi)的游離Ca2+增高；②胃壁細(xì)胞內(nèi)在cAMP或Ca2+的介導(dǎo)下生成H+；③存在于壁細(xì)胞分泌小管和囊泡內(nèi)的H+-K+-ATP酶(質(zhì)子泵或酸泵)將H+從壁細(xì)胞轉(zhuǎn)移到胃腔，與從胃腔進(jìn)入壁細(xì)胞內(nèi)的K+離子交換。PPI作用于泌酸過程的最后環(huán)節(jié)。其吸收入血達(dá)到胃壁細(xì)胞的分泌小管后，在酸性環(huán)境下轉(zhuǎn)變?yōu)榛铙w，作用于質(zhì)子泵，使其失去活性，導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)移到胃腔而使胃酸分泌減少。

當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)上市時間開發(fā)公司首次上市國家通用名稱商品名1988瑞典阿斯利康瑞士奧美拉唑洛賽克1991日本武田法國蘭索拉唑達(dá)克普隆1994德國BYK德國泮托拉唑泰美尼克1999日本衛(wèi)材日本雷貝拉唑波利特2000瑞典阿斯利康英國埃索美拉唑耐信2007韓國Yuhan韓國Revaprazan（酸泵抑制劑）Rebanex2008韓國Il-Yong中國艾普拉唑壹麗安2009日本Takeda美國右蘭索拉唑Kapidex2010日本化學(xué)制藥公司和KyorinPharm公司日本萊米諾拉唑Leminon全球已上市產(chǎn)品當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)作用特點(diǎn)與H2受體拮抗劑相比要素PPIH2RA作用方式非競爭性的不可逆抑制質(zhì)子泵（PP）競爭性拮抗H2受體抑酸強(qiáng)度與活性PP接觸的機(jī)會受體處濃度及His的濃度抑酸效應(yīng)一定有效濃度的持續(xù)時間一定有效濃度當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)作用特點(diǎn)PPI分類及不同PPI之間的對比分類第一代第二代代表藥物奧美拉唑埃索美拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑泮托拉唑艾普拉唑。。。當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)作用特點(diǎn)PPI分類及不同PPI之間的對比要素第一代第二代起效時間慢快抑酸效應(yīng)藥效不夠強(qiáng)藥效優(yōu)于第一代，源于作用時間有差異抑酸特點(diǎn)具有明顯的夜間酸突破現(xiàn)象（NAB），個體差異大，相互作用多NAB不明顯，個體差異小，相互作用少當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)作用特點(diǎn)各種PPI，服用標(biāo)準(zhǔn)劑量的第5天，維持胃內(nèi)pH＞4.0的時間藥物維持時間（pH＞4）奧美拉唑11.8蘭索拉唑11.3泮托拉唑10.1雷貝拉唑12.1埃索美拉唑14.0當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)作用特點(diǎn)不同PPI藥動學(xué)參數(shù)的對比當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)臨床適應(yīng)癥酸相關(guān)性消化不良消化性潰瘍胃食管反流病卓艾氏綜合征上消化道出血預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血疾病胃內(nèi)最適pH維持時間（pH＞4）酸相關(guān)性消化不良pH>312h以上/天十二指腸潰瘍pH>318h以上/天反流性食管炎pH>418h以上/天根除HppH>518h以上/天上消化道出血pH>620h以上/天不同疾病需求的最適pH和維持時間當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)病歷抽樣1.病歷抽樣：2013年本院使用注射用PPI的出院患者共計9865例，按照出院日期的先后順序依次編號，采用等距隨機(jī)抽樣的方法，隨機(jī)抽取2013年度使用注射用PPI的住院患者病歷200份。2.統(tǒng)計信息：患者性別、年齡、住院科室、適應(yīng)癥、用藥品種、療程，PPI的名稱、規(guī)格、單價、用藥金額等信息。3.評價依據(jù)：“藥品說明書”，“潰瘍出血患者處理指南”、“反流性食管炎和消化性潰瘍應(yīng)用注射用質(zhì)子泵抑制劑治療指南”等相關(guān)指南、文獻(xiàn)。當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)PPI使用數(shù)據(jù)藥品名稱規(guī)格單價DDD值用藥金額（元）金額排序DDDsDDDs排序DDDc序號比值奧美拉唑40mg70.5060mg2978484.001281651105.751.0蘭索拉唑30mg107.0060mg2756855.002128833214.000.67泮托拉唑40mg32.2080mg1795633.00327883264.401.5埃索美拉唑40mg139.0040mg1254336.00490244139.001.0泮托拉唑80mg65.3080mg455075.7056969565.301.0當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)PPI使用數(shù)據(jù)結(jié)論1.泮托拉唑（40mg）序號比值為1.5，日治療費(fèi)用相對較低，患者經(jīng)濟(jì)上易于接受，泮托拉唑與其他藥物伍用時，具有藥物相互作用少的優(yōu)點(diǎn)，其DDDs排序第2位，說明其合理用藥的經(jīng)濟(jì)性未在本院得以充分體現(xiàn)。2.奧美拉唑序號比值為1.0，DDDs排序第1位，臨床選用該藥較為普遍，與泮托拉唑相比，其經(jīng)濟(jì)性稍差。當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)PPI使用數(shù)據(jù)結(jié)論3.蘭索拉唑日均費(fèi)用最高，DDDs排序第3位，臨床應(yīng)關(guān)注其用藥的合理性。4.埃索美拉唑鈉是奧美拉唑的異構(gòu)體，抑酸活性強(qiáng)，而日均費(fèi)用相對較高。當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)科室使用PPI分布數(shù)據(jù)科室病例數(shù)構(gòu)成比（%）消化內(nèi)科5326.50普外科4522.50腫瘤科2713.50神經(jīng)外科157.50胸心外科136.50神經(jīng)內(nèi)科115.50急診科105.00骨科73.50重癥醫(yī)學(xué)科52.50其他科室147.00當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)PPI用藥指征病種例數(shù)構(gòu)成比（%）預(yù)防手術(shù)應(yīng)激性潰瘍7135.50消化性潰瘍4522.50上消化道出血3216.00預(yù)防非甾體抗炎藥相關(guān)性胃炎168.00預(yù)防激素相關(guān)性胃炎136.50高危重癥105.00嚴(yán)重創(chuàng)傷42.00其他94.50當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)PPI用藥病例數(shù)藥品名稱病例數(shù)構(gòu)成比（%）奧美拉唑7437.00泮托拉唑（40mg）6130.50蘭索拉唑3819.00埃索美拉唑168.00泮托拉唑（80mg）115.50當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)手術(shù)預(yù)防應(yīng)激潰瘍使用PPI原則1.一般手術(shù)術(shù)后（無術(shù)后禁食），不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（stressulcer,SU）的高危因素，不建議術(shù)后預(yù)防性使用注射用PPI。2.重大手術(shù)（如胸腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)，臟器移植術(shù)，顱腦手術(shù)等各種嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)）估計術(shù)后有并發(fā)SU可能者，可在術(shù)前一周內(nèi)應(yīng)用PPI口服制劑，以提高胃pH值，術(shù)前不建議使用注射用PPI。當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)手術(shù)預(yù)防應(yīng)激潰瘍使用PPI原則3.重大手術(shù)術(shù)后禁食期間可使用注射用PPI預(yù)防SU的發(fā)生，患者可以耐受腸道營養(yǎng)時即應(yīng)停用注射用PPI，繼續(xù)使用不合理。SU的發(fā)生大多數(shù)集中在原發(fā)病產(chǎn)生的3～5d內(nèi)，少數(shù)可延至2周。預(yù)防SU，鼓勵早期進(jìn)食，以中和胃酸，增強(qiáng)胃粘膜屏障功能。

當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)實例分析本院普外科病區(qū)1例胃癌擇期手術(shù)患者，術(shù)前使用注射用奧美拉唑40mg,qd,連用5天，術(shù)后繼續(xù)使用14天，用量為40mg，bid，共應(yīng)用19天至出院才停藥（患者術(shù)后第6天流質(zhì)飲食，臨床癥狀好轉(zhuǎn)）。該患者術(shù)前使用注射用PPI，用藥選擇不合理，且用藥時間過長。當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)實例分析

骨科1例患者行脛腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；另1例患者行左鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，2患者均分別于術(shù)后使用奧美拉唑注射劑，40mg，bid，前者使用5天，后者使用6天。兩患者均無使用注射用PPI指征。當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)腫瘤患者預(yù)防化療嘔吐使用PPI原則根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）止吐臨床實踐指南(2011年第2版)，在作高致吐風(fēng)險靜脈化療前，如使用順鉑、環(huán)磷酰胺等高致吐性化療方案時，推薦5-HT3（5-羥色胺3）受體拮抗劑、地塞米松、神經(jīng)激肽（NK-1）受體拮抗劑聯(lián)合止吐治療。在三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上，可根據(jù)患者實際情況于化療第1～4天，合用鎮(zhèn)靜劑勞拉西泮(氯羥安定)、H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)實例分析腫瘤科1例胃癌術(shù)后患者，行FOLFOX6(5-FU+奧沙利鉑1日方案)化療，患者化療反應(yīng)輕微，化療之日起給予注射用泮托拉唑40mg,bid,連用6天，用藥時間過長。當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)高危重癥患者預(yù)防使用PPI原則

高危重癥患者（如顱腦損傷、腦出血、大面積腦梗、嚴(yán)重感染、大面積燒傷、重度黃疸、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）應(yīng)在疾病發(fā)生后即應(yīng)用注射用PPI，使胃內(nèi)pH值迅速上升至4以上。

當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)高危重癥患者預(yù)防使用PPI原則高危重癥患者可出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌和消化系統(tǒng)功能的紊亂，使維持胃、十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護(hù)因子之間平衡破壞，導(dǎo)致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍，此是引起SU的高危因素，需及時使用注射用PPI。有報道重癥顱腦損傷并發(fā)SU的發(fā)生率高達(dá)16%～47%，應(yīng)激性潰瘍出血對患者危害大，病死率高，應(yīng)及早靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑。當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)高危重癥患者預(yù)防使用PPI原則高危重癥患者解除高危因素或可以耐受腸道營養(yǎng)即應(yīng)停用注射用PPI，繼續(xù)長時間使用不合理。非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的高危因素，不建議預(yù)防性使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。所抽查的重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科和急診科病歷，部分使用注射用PPI的患者在疾病轉(zhuǎn)歸時未及時停藥，用藥時間過長。當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)預(yù)防非甾體抗炎藥或激素相關(guān)性胃炎

對于非甾體抗炎藥或激素引起的胃炎和胃部不適癥狀，可口服PPI制劑，一般無使用注射用PPI指征，只有在應(yīng)用大劑量皮質(zhì)醇（劑量相當(dāng)于250mg/d以上的氫化可的松）時才考慮使用注射用PPI。當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)預(yù)防非甾體抗炎藥或激素相關(guān)性胃炎神經(jīng)內(nèi)科1例腦梗塞患者，神智清，精神可，未禁食，口服拜阿司匹林100mg，qd，抗血小板聚集，因感胃部不適，預(yù)防性應(yīng)用注射用奧美拉唑12天，不合理，可應(yīng)用PPI口服制劑。風(fēng)濕科1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，口服潑尼松20mg，qd，即使用注射用PPI，不合理。當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)無用藥指征注射用PPI預(yù)防用藥無指征，病程記錄中沒有記錄用藥原因，且用藥時間偏長。個別病例診斷與適應(yīng)癥完全不符。比如：1病例診斷脂肪肝，1病例診斷甲狀腺功能亢進(jìn)，病程記錄中均未有患者胃部不適的記錄，使用注射用PPI，療程均達(dá)7天以上。當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)溶媒選擇不合理處方1：泮托拉唑40mg+5%葡萄糖注射液100ml處方2：蘭索拉唑30mg+0.9%氯化鈉注射液250ml

分析：前者溶媒選擇不合適，泮托拉唑在pH值較高的0.9%氯化鈉注射液比在5%葡萄糖輸液中更為穩(wěn)定；后者溶媒量過大，稀釋濃度低，滴注時間長，療效下降。泮托拉唑說明書規(guī)定：30mg加入0.9%氯化鈉注射液100ml中稀釋后供靜脈滴注。奧美拉唑80mg+0.9%氯化鈉注射液20ml，持續(xù)泵入4h，用于消化道出血?藥物的穩(wěn)定性？當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)分析1.本院使用注射用PPI存在的不合理用藥現(xiàn)象較為普遍，比較突出的是手術(shù)患者用藥預(yù)防SU，所分析的71例手術(shù)預(yù)防用藥的患者，48例患者存在無預(yù)防用藥指征或用藥療程偏長的問題（大多在2周左右，有的甚至大于3周），不合理用藥占比67.60%。當(dāng)前第33頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)分析2.另一比較突出的不合理用藥是對于預(yù)防非甾體抗炎藥和激素類藥物引起的胃炎和胃部不適，選擇注射用PPI，而不選擇PPI口服制劑。還有部分內(nèi)科病例無明確的注射用PPI用藥指征。3.抽查的200份使用注射用PPI病歷，不合理使用注射用PPI的病歷達(dá)到92份，占46%。當(dāng)前第34頁\共有36頁\編于星期四\12點(diǎn)安全性評價長期大劑量使用PPI可能導(dǎo)致多種風(fēng)險長期應(yīng)用PPI（