射頻消融原理39985

安全有效的治療手段

射頻消融原理強(qiáng)生電生理培訓(xùn)部2021/5/91內(nèi)容簡(jiǎn)介射頻消融基本原理射頻消融工作模式影響射頻消融效果的因素鹽水灌注技術(shù)及臨床應(yīng)用2021/5/92射頻消融回路射頻消融儀背部電極板大頭電極

射頻儀

消融電極

背部電極人體:阻抗射頻：500khz2021/5/93RadioFrequency組織熱效應(yīng)組織脫水蛋白質(zhì)變性凝固性壞死射頻基本原理2021/5/94組織加熱過(guò)程第一階段:阻抗式加熱（ResistiveHeating）

第二階段:傳導(dǎo)式加熱（ConductiveHeating）注：導(dǎo)管是被動(dòng)加熱導(dǎo)管與組織接觸的界面溫度最高2021/5/95r=0.78組織溫度vs損害容積導(dǎo)入組織內(nèi)的能量總和決定了組織溫度，組織溫度決定了損傷大小。2021/5/96影響創(chuàng)痕形成的關(guān)鍵參數(shù)射頻儀有關(guān)的參數(shù)：輸出功率輸出時(shí)間阻抗

－疤痕－組織溫度－組織溫度－導(dǎo)管頭端溫度2021/5/97傳統(tǒng)射頻消融原理

—功率和時(shí)間與損傷深度的關(guān)系2021/5/98組織溫度超過(guò)50度造成損傷組織溫度越高,損傷越深組織被過(guò)分加熱，繼而會(huì)發(fā)生阻抗升高、焦痂，超過(guò)100度將產(chǎn)生氣泡造成穿孔組織溫度大小依賴于功率和放電時(shí)間。消融電極溫度間接反映組織溫度，其溫度總是低于鄰近組織的溫度。傳統(tǒng)射頻消融原理

—組織和電極溫度2021/5/99內(nèi)容簡(jiǎn)介射頻消融基本原理射頻消融工作模式射頻消融效果的影響因素鹽水灌注技術(shù)及臨床應(yīng)用2021/5/910射頻工作模式功率控制模式—無(wú)溫度反饋溫度控制模式—有溫度反饋2021/5/911功率控制模式（powercontrolmode）設(shè)定功率，恒定輸出，不受電極溫度影響。切斷溫度（TemperatureCutoff）——為安全起見(jiàn)，在使用溫控導(dǎo)管時(shí)，當(dāng)電極溫度達(dá)到預(yù)設(shè)的允許最高溫度時(shí)，射頻儀自動(dòng)切斷能量輸出。2021/5/912功率控制模式（powercontrolmode）恒定15W輸出最高允許溫度66度，當(dāng)達(dá)到此溫度后，射頻儀停止放電2021/5/913功率控制的優(yōu)劣優(yōu)點(diǎn)：效率高－釋放到組織的能量越多，組織內(nèi)部的溫度越高－損傷范圍越大－兼容非溫控導(dǎo)管2021/5/914功率控制的優(yōu)劣缺點(diǎn)：安全性差－組織過(guò)熱、組織氣化－“pop”形成2021/5/915能量的安全使用通常預(yù)設(shè)較低功率，逐步每次上升5W雙徑路？2021/5/916溫度控制模式

（TemperatureControlMode）射頻儀通過(guò)監(jiān)測(cè)頭電極溫度來(lái)控制功率輸出，以達(dá)到和維持目標(biāo)溫度；高的目標(biāo)溫度可以增大創(chuàng)痕，但同時(shí)也增加了不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；為了安全起見(jiàn)，射頻儀的輸出功率不會(huì)超過(guò)預(yù)設(shè)的功率上限。2021/5/917溫度控制模式—閉環(huán)反饋2021/5/918溫度控制的優(yōu)劣優(yōu)點(diǎn)：安全高因?yàn)楣β瘦敵鰞H僅使局部組織溫度維持在預(yù)設(shè)值，所以減少了局部氣化“POP”的危險(xiǎn)缺點(diǎn)：效率低部分病人由于血液流速慢，結(jié)痂，貼靠等因素導(dǎo)致頭端溫度高，功率上不去放電前幾秒功率較低，延長(zhǎng)放電時(shí)間2021/5/919溫度控制的使用主要應(yīng)用于溫控導(dǎo)管，8mm導(dǎo)管，用于雙徑路一般最高設(shè)置55度，50瓦2021/5/920內(nèi)容簡(jiǎn)介射頻消融基本原理射頻消融工作模式影響射頻消融效果的因素鹽水灌注技術(shù)及臨床應(yīng)用2021/5/921影響消融效果的因素可控因素不可控因素血液冷卻影響（被動(dòng)冷卻）導(dǎo)管頭端與組織貼靠壓力導(dǎo)管頭端與組織貼靠方向功率、溫度控制消融時(shí)間導(dǎo)管頭端大小2021/5/922導(dǎo)管頭端大小的影響

2021/5/9238mm導(dǎo)管VS.4mm導(dǎo)管在功率恒定的情況下,8mm導(dǎo)管所造成的損傷深度較小導(dǎo)管頭電極的表面積較大電流密度較低很多能量流失在血液中2021/5/924局部血流的影響消融過(guò)程中，局部血流對(duì)于電極未接觸組織的部分有冷卻效果，稱(chēng)為被動(dòng)冷卻其影響在溫控消融模式下最明顯2021/5/925被動(dòng)冷卻難以控制的原因血流是脈沖式＋導(dǎo)管移動(dòng)局部血流狀況（解剖）電極-組織接觸方向電極-組織接觸壓力2021/5/926脈沖式血流血液的冷卻作用與心臟的搏動(dòng)有關(guān)頭端溫度感應(yīng)值的上下波動(dòng)2021/5/927局部血流狀況（解剖）低血流情況下，例如電極嵌入梳狀肌或瓣下，被動(dòng)冷卻效果差，因此只需低功率即可達(dá)到目標(biāo)溫度，輸入組織能量較少創(chuàng)痕亦較小高血流狀態(tài)下，例如在心室流出道，被動(dòng)冷卻效果好，電極溫度低，射頻儀為了達(dá)到預(yù)設(shè)溫度，保持在高功率輸出，產(chǎn)生的創(chuàng)痕較大2021/5/928電極接觸方向和壓力接觸的緊密程度接觸的穩(wěn)定程度(心臟搏動(dòng)、心內(nèi)膜的高低不平)2021/5/929被動(dòng)冷卻效果難以控制，

我們?cè)撛趺崔k？2021/5/930內(nèi)容簡(jiǎn)介射頻消融基本原理射頻消融工作模式射頻消融效果的影響因素鹽水灌注技術(shù)及臨床應(yīng)用2021/5/931冷鹽水灌注技術(shù)—主動(dòng)冷卻中空導(dǎo)管頭端有6個(gè)灌注孔，可以在消融期間灌注室溫生理鹽水，對(duì)頭電極和鄰近組織進(jìn)行沖洗冷卻，被稱(chēng)為主動(dòng)冷卻開(kāi)環(huán)設(shè)計(jì)灌注孔尾部灌注接口2021/5/932開(kāi)放式灌注消融—主動(dòng)冷卻開(kāi)放式鹽水灌注，保持電極組織界面低溫，并不能反映創(chuàng)痕真實(shí)情況，此時(shí)我們須密切關(guān)注輸出功率射頻儀為了達(dá)到目標(biāo)溫度而保持高功率輸出。2021/5/933灌注消融中，盡管逐漸調(diào)高功率輸出，溫度始終處于低水平，溫度已經(jīng)不能反映組織深部溫度，此時(shí)應(yīng)關(guān)注功率和阻抗2021/5/934灌注射頻消融技術(shù)—溫度監(jiān)控灌注皮管堵塞導(dǎo)致灌注停止，電極溫度陡升超過(guò)50度，射頻儀自動(dòng)停止放電2021/5/935灌注射頻消融技術(shù)

—溫度監(jiān)控在高流量灌注消融過(guò)程中，頭電極溫度也必須時(shí)刻監(jiān)測(cè)，原因有三：溫度過(guò)高，如超過(guò)50度，表示灌注流量不夠或管道有問(wèn)題；當(dāng)開(kāi)始放電后，電極溫度必須有1至2度的升高，表明電極組織貼靠良好；當(dāng)放電時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)（如AF消融）溫度過(guò)高可能提示消融儀過(guò)熱？注意散熱。2021/5/936灌注射頻消融技術(shù)—能量散失消融過(guò)程中兩個(gè)能量傳遞的途徑：液體（血液和灌注鹽水）組織2021/5/937良好的電極－組織接觸灌注射頻消融技術(shù)—能量散失電極組織貼靠程度和阻抗決定能量傳遞選擇哪條途徑因?yàn)辂}水的阻抗值比血液低，在開(kāi)放式灌注消融中，鹽水的灌注會(huì)增加能量的散失良好的貼靠會(huì)有效減少能量損失2021/5/938溫度曲線比較傳統(tǒng)導(dǎo)管消融：導(dǎo)管頭端電極升高至65°C，會(huì)導(dǎo)致結(jié)痂和血栓形成的危險(xiǎn)

THERMOCOOL?灌注導(dǎo)管消融：灌注鹽水對(duì)頭電極進(jìn)行冷卻，維持在較低的溫度，有效的降低了結(jié)痂和血栓的形成2021/5/939與普通導(dǎo)管損傷對(duì)比普通導(dǎo)管消融效果當(dāng)設(shè)置的功率輸出大幅提高后，消融的損傷范圍并沒(méi)有很大提高THERMOCOOL?

導(dǎo)管消融效果隨著輸出功率提高，消融范圍也相應(yīng)擴(kuò)大2021/5/940冷鹽水技術(shù)的優(yōu)勢(shì)對(duì)電極周?chē)旱某掷m(xù)沖刷—安全性-減低血液凝結(jié)的風(fēng)險(xiǎn)：血栓，血痂-降低心包填塞的可能輸出更多的能量—有效性-降低心肌表面溫度2021/5/941灌注技術(shù)的臨床應(yīng)用控制模式的選擇灌注流速對(duì)損傷大小的影響灌注流速對(duì)血栓形成的影響灌注模式的參數(shù)設(shè)置2021/5/942消融模式的選擇傳統(tǒng)射頻消融一般選擇溫度控制模式，而對(duì)于鹽水灌注消融最好選擇功率控制模式恒定功率輸出：整個(gè)消融過(guò)程按照預(yù)設(shè)功率恒定輸出滴定功率輸出：消融過(guò)程中持續(xù)監(jiān)測(cè)電生理參數(shù)，逐漸調(diào)高功率傳統(tǒng)消融灌注消融2021/5/943灌注射頻消融技術(shù)

—溫度控制模式（消融前）2021/5/944灌注射頻消融技術(shù)

—溫度控制模式（消融后）鹽水灌注導(dǎo)管頭端溫度始終保持低水平，不能準(zhǔn)確判斷組織溫度2021/5/945Nakagawaetal.Circulation1995冷鹽水試驗(yàn)結(jié)果組織溫度同電極溫度無(wú)關(guān)3.5mm深度損傷最大NakagawaH,Circulation.1995;91:22642021/5/946灌注流速對(duì)損傷

大小的影響2021/5/947灌注射頻消融技術(shù)—?jiǎng)?chuàng)痕形狀傳統(tǒng)消融：創(chuàng)痕的最大直徑鄰近組織表面灌注消融：組織表面受到冷卻，創(chuàng)痕較小，最大直徑位于組織深部2021/5/948灌注速度或流量的確定輸出高能量時(shí)灌注流量增加可減少焦痂或血凝發(fā)生電極－界面溫度≧80℃焦痂或血凝形成在恒定功率輸出情況下：高流量產(chǎn)生小創(chuàng)痕低流量產(chǎn)生大創(chuàng)痕在恒定流量情況下：高功率產(chǎn)生大創(chuàng)痕2021/5/949WeissC,Pacing2002Apr;25(4Pt1):463-92021/5/9500.63±0.1cm21±0.1cm20.88±0.2cm2WeissC,Pacing2002Apr;25(4Pt1):463-9灌注流速越大,表面損傷越小2021/5/95111±1mm9±2mm5ml/min8±1mm*6±1mm*20ml/min(*p<0.05)30W30WAntzetal,ZKardiol,2000灌注流速越大,表面損傷越小2021/5/95202004006008001000120010173060Volume(mm3)IrrigationRate(ml/min)灌注流速對(duì)損傷大小的影響2021/5/95310ml/min17ml/min30ml/min16.0±1.71.0±0.415.2±1.42.3±0.414.7±114.1±0.93.0±0.43.9±0.68.5±1.68.8±0.78.9±0.614.6±1.613.1±1.711.5±1.410.7±

1.68.4±0.760ml/min50Watts,60sec2021/5/95417ml/minRFRF0ml/min灌注流速對(duì)損傷大小的影響30ml/minRF頭端溫度損傷界面的直徑損傷深度損傷容積(沒(méi)有臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)差異)在設(shè)定的輸出功率下2021/5/955灌注流度對(duì)血栓

形成的影響2021/5/956血栓形成的條件血栓的形成與消融電極頭端溫度無(wú)關(guān)血栓往往在電極組織界面溫度超過(guò)80oC時(shí)發(fā)生小于30W消融時(shí)，設(shè)置為17ml/min，電極組織界面溫度≤71oC，不會(huì)形成血栓2021/5/95725303540455055606570010ml/min17ml/ml30ml/min60ml/minPeakElectrodeTemperatureThrombusFormationDuringRFApplicationat30Watts(oC)P<0.05P<0.05P<0.05NoThrombusThrombusFormation(n=13)(n=13)(n=24)(n=14)Nakagawa,H.,2006-2007,THERMOCOOL?IrrigatedTipCatheterMastery,Univ.Oklahoma.2021/5/958010ml/min17ml/ml30ml/min60ml/min25303540455055606570PeakElectrodeTemperature(oC)**********P<0.05P<0.05P<0.05**ImpedanceRiseNoThrombusThrombusFormationThrombusFormationDuringRFApplicationat50Watts(n=21)(n=21)(n=20)(