醫(yī)學課件外科急性腹膜炎

急性化膿性腹膜炎

吉林大學第一醫(yī)院胃腸外科陳巖腹膜：壁腹膜、臟腹膜壁腹膜：腹壁、橫膈臟面、盆壁臟腹膜：內臟表面，漿膜層網(wǎng)膜、腸系膜、韌帶固定內臟器官解剖學腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的潛在間隙人體最大的體腔解剖學

腹膜腔男性：密閉女性：與體外相通解剖學腹膜腔分大、小腹腔，即腹腔和網(wǎng)膜囊兩者經網(wǎng)膜孔相通解剖學大網(wǎng)膜豐富的血液供應大量的脂肪組織包裹、填塞病灶炎癥局限，修復病變解剖學壁腹膜：體神經支配，痛覺敏感，定位準確臟腹膜：自主神經支配，鈍痛，定位較差解剖學急性化膿性闌尾炎急性壞疽及穿孔性闌尾炎腹膜間皮細胞、基底膜、漿膜下層、結締組織、脂肪細胞、巨噬細胞、膠原和彈力纖維皺襞多，面積1.7~2m2，與皮膚面積相等雙向的半透膜解剖學潤滑作用滲出少量液體，潤滑腹腔，減少臟器之間摩擦吸收和滲出作用可吸收大量滲液、血液、毒素、空氣滲出大量電解質和非蛋白氮生理防御作用能滲出大量淋巴細胞、巨噬細胞、纖維蛋白等稀釋毒素，吞噬細菌和異物，防止感染擴散修復作用修復受損組織，易形成纖維性粘連生理病因：細菌性、非細菌性臨床經過：急性、亞急性、慢性發(fā)病機制：原發(fā)性、繼發(fā)性范圍：彌漫性、局限性分類指急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔急性彌漫性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎

最常見的急性化膿性腹膜炎腹內臟器穿孔、外傷、手術、內臟破裂出血、腹內臟器炎癥擴散等主要細菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等?；旌细腥?，毒性強病因急性壞疽性膽囊炎，行腹腔鏡膽囊切除術急性壞死性胰腺炎并胰周膿腫,行胰腺壞死組織清除術。原發(fā)性腹膜炎

自發(fā)性腹膜炎，腹腔內無原發(fā)病灶主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌致病途徑血行播散—嬰幼兒逆行感染—女性直接擴散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降病因腹膜充血水腫大量液體滲出，含巨噬細胞、粒細胞、細胞因子、纖維蛋白原白細胞死亡、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積病理生理滲出液清亮渾濁膿性年輕體壯、抵抗力強、病菌毒力弱病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹病理生理局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈粘連性腸梗阻腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內積液毒素吸收細胞外液減少肺交換減少ADH增加尿量減少心排量減少組織缺氧休克代謝性酸中毒周圍血管收縮死亡病理生理原發(fā)疾病的繼續(xù)與發(fā)展表現(xiàn)不一可急可緩可長可短潰瘍病急性穿孔急性膽囊炎、急性闌尾炎原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀腹痛最主要的臨床表現(xiàn)劇烈，持續(xù)性程度與病因、炎癥輕重、年齡等有關以原發(fā)病灶處最嚴重臨床表現(xiàn)癥狀消化道癥狀惡心嘔吐停止排便排氣肛門部下墜感，便意臨床表現(xiàn)體格檢查一般情況急性病容屈曲體位發(fā)熱脈搏增快感染中毒表現(xiàn)：高熱脈速呼吸淺快大汗脈細速血壓下降神志不清臨床表現(xiàn)體格檢查腹部檢查視診：腹脹腹式呼吸消失手術疤痕舟狀腹腸型叩診：肝濁音界縮小或消失移動性濁音聽診：腸鳴音減弱或消失臨床表現(xiàn)腹型不對稱腹部觸診腹膜炎標志性體征壓痛、反跳痛、肌緊張臨床表現(xiàn)體格檢查直腸指檢直腸前壁觸痛飽滿包塊婦科檢查宮頸舉痛臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查血常規(guī)：白細胞記數(shù)和中性粒細胞比例增高腹部立位平片：腸腔積氣腸麻痹征象膈下游離氣體B超：腹腔積液膽囊膽管胰腺肝脾闌尾CT：估計腹腔滲液量腹腔實質性臟器病變臨床表現(xiàn)輔助檢查腹腔診斷性穿刺婦科后穹隆穿刺穿刺液的性質判斷病因草綠色透明---TB黃色渾濁含膽汁食物殘渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實質臟器破裂出血臨床表現(xiàn)診斷病史典型體征輔助檢查鑒別診斷原發(fā)性腹膜炎---內科治療繼發(fā)性腹膜炎診斷與鑒別診斷一般治療體位：半臥位禁食、胃腸減壓糾正水電酸堿失衡抗休克輸血防治感染：選用廣譜抗生素，以后根據(jù)藥敏試驗結果調整抗生素補充熱量和營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧治療手術治療適應證非手術治療無效原發(fā)疾病嚴重腹腔大量積液，出現(xiàn)感染中毒，休克腹膜炎原因不明，無局限趨勢治療手術治療處理原發(fā)疾病徹底清理腹腔建立充分引流積極術后處理治療腹腔膿腫

繼發(fā)于急性腹膜炎、腹部手術分為膈下膿腫盆腔膿腫腸間隙膿腫膈下膿腫

膿液積聚在膈肌下，橫結腸及其系膜以上----膈下膿腫膈下膿腫

臨床表現(xiàn)

全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿腹部手術或腹膜炎后持續(xù)高熱，持張熱盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆膈下膿腫

體征

上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴大—右膈下膿腫膈下膿腫

輔助檢查Bloodroutine：WBC計數(shù)及中性粒細胞比例增加X-ray：患側橫膈抬高，呼吸受限，胸腔積液，肋膈角模糊，部分肺不張，膈下占位陰影，胃腸道移位膈下膿腫

膈下膿腫

輔助檢查B-ultrasound&CTscan明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關系可在B超引導下行診斷性穿刺膈下膿腫

B-ultrasoundCTscan膈下膿腫

治療非手術治療

半臥位補液支持，合理選用抗生素經皮穿刺引流

膈下膿腫

脾切除后繼發(fā)左側膈下膿腫CT引導下穿刺置管引流膈下膿腫

治療手術治療

適合膿腔較大、壁厚或多房性膿腔應用B超或CT定位，選擇最佳進路常用經前腹壁肋緣下切口盆腔膿腫

位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結直腸術后、女性生殖道感染盆腔膿腫

臨床表現(xiàn)

全身癥狀輕、局部癥狀明顯盆腔手術或腹膜炎后體溫又上升，持張熱下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重，便頻量少，粘液便膀胱刺激征：尿頻，尿急，排尿困難盆腔膿腫

體征

腹部無特殊陽性體征直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動感陰道檢查：適于已婚女性盆腔膿腫

輔助檢查血常規(guī)：WBC計數(shù)及中性粒細胞比例增加B超和CT：顯示膿腫大小和部位經直腸或陰道后穹隆穿刺盆腔膿腫

B-ultrasoundCTscan盆腔膿腫

治療非手術治療

中小膿腫，大多經治療后消退吸收選用合適抗生素熱水坐浴、溫熱水或淀粉糊灌腸局部理療盆腔膿腫

治療手術治療

膿腫較大者需手術引流經直腸，已婚女性經陰道后穹隆穿刺置管引流腸間膿腫

腸管、腸系膜、網(wǎng)膜間的膿腫全身感染癥狀腹痛、腹脹、腹痛保守、穿刺治療保守無效或出現(xiàn)梗阻采用手術治療腹腔間隔室綜合征Kron在1984年首次提出腹腔間隔室綜合征（abdominalcompartmentsyndrome，ACS）指因各種原因引起腹內高壓（intra-abdominalhypertension，IAH）導致心血管、肺、腎、腹腔內臟、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征ACS以腹內高壓、嚴重腹脹合并少尿、呼吸窘迫為特征臨床特點（1）腹痛、腹脹極度嚴重，發(fā)病初期腹膜刺激征明顯；（2）腹腔內壓力迅速升高，至