下肢深靜脈血栓的護(hù)理(修改稿)

下肢靜脈的解剖下肢靜脈分成深淺兩組。1.深靜脈位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。2.淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，在下肢內(nèi)側(cè)上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進(jìn)入股靜脈。當(dāng)前第1頁\共有36頁\編于星期三\19點下肢深靜脈主干完全閉塞當(dāng)前第2頁\共有36頁\編于星期三\19點病因（1）血流滯緩（2）血管壁損傷或異物置入（3）血液高凝狀態(tài)當(dāng)前第3頁\共有36頁\編于星期三\19點血流滯緩Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素。靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚。細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺，凝血酶、血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。因手術(shù)或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產(chǎn)程過長等都可使血流滯緩，極易引起DVT。當(dāng)前第4頁\共有36頁\編于星期三\19點血管壁損傷生理條件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素、蛋白質(zhì)C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質(zhì)。靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損，且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成。當(dāng)前第5頁\共有36頁\編于星期三\19點血液高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致—見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。當(dāng)前第6頁\共有36頁\編于星期三\19點

當(dāng)前第7頁\共有36頁\編于星期三\19點分類及臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分：1.周圍型2.中心型3.混合型當(dāng)前第8頁\共有36頁\編于星期三\19點1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。Homan征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。Homan征當(dāng)前第9頁\共有36頁\編于星期三\19點2.中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。當(dāng)前第10頁\共有36頁\編于星期三\19點

3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。當(dāng)前第11頁\共有36頁\編于星期三\19點4.特殊類型A.股青腫(藍(lán)色靜脈炎)當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強(qiáng)烈痙攣時，即形成股青腫.（典型癥狀表現(xiàn)為廣泛性下肢腫脹疼痛，皮膚溫度降低，下肢呈紫紺色，足背動脈減弱或消失，重者股動脈搏動摸不到。當(dāng)前第12頁\共有36頁\編于星期三\19點B.股白腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下肢動脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。當(dāng)前第13頁\共有36頁\編于星期三\19點護(hù)理要點：（一）一般護(hù)理（二）平臥位療法護(hù)理（三）用藥護(hù)理（四）腫消散外敷的護(hù)理（五）肺栓塞的觀察（六）出血并發(fā)癥的觀察（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用當(dāng)前第14頁\共有36頁\編于星期三\19點（一）一般護(hù)理

1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運行及疾病的康復(fù)。

2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。

3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫10~~15分鐘。當(dāng)前第15頁\共有36頁\編于星期三\19點

4、說服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.5~3.5攝氏度。

5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。當(dāng)前第16頁\共有36頁\編于星期三\19點（二）平臥位療法護(hù)理

1.急性期患者應(yīng)絕對臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。2.膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。當(dāng)前第17頁\共有36頁\編于星期三\19點（三）用藥護(hù)理

1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。

肝素:首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。當(dāng)前第18頁\共有36頁\編于星期三\19點附：肝素注射技術(shù)

注射部位

：臍部U狀區(qū)域,臍上下5cm、左右5cm(臍周1cm以外)范圍內(nèi)

排氣方法

：注射前排氣不當(dāng),藥液從針頭處溢出,附于針頭表面,注射時帶入針眼,則針眼處血管滲血,導(dǎo)致局部皮膚淤斑。避免排氣時藥液溢出,如有溢出注射前擦凈針頭上的藥液。根據(jù)一次性注射器內(nèi)乳頭及針頭殘留量為0.07mL～0.08mL的原理。低分子肝素鈣采用注射器內(nèi)少量空氣法即用1mL注射器和針頭吸盡安瓿內(nèi)藥液,再吸入0.07mL空氣,注射前針頭向下,把空氣彈至藥液上方,注射時不再需要排氣,藥液推完后,少量氣泡進(jìn)入針頭腔內(nèi)起封堵藥液外流作用。這樣不但使藥液得到了充分利用,同時也保證注射前后針尖部位無藥液沾染,避免針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引起的局部淤斑形成當(dāng)前第19頁\共有36頁\編于星期三\19點

附：肝素注射方法

垂直注射回抽法：左手拇指、示指以5cm～6cm提起腹壁皮膚形成皺褶,右手以握筆式持針,固定針頭垂直進(jìn)針約1cm--3cm，

進(jìn)針過淺,藥液注入皮內(nèi)易引起出血和疼痛,進(jìn)針過深,則注入肌層引起深部血腫,機(jī)化后形成硬結(jié)，回抽注射器活塞無回血,將藥液緩慢注入皮下脂肪組織內(nèi)(推藥速度一般以45s為宜。推藥速度過快,使注射到皮下的藥液刺激局部毛細(xì)血管而引起出血。推藥速度過慢,針尖長時間留在皮下組織內(nèi),加之藥物的刺激作用,反而導(dǎo)致局部痙攣、疼痛，注射完畢,稍待片刻（一般以5s為宜，目的是待藥液基本擴(kuò)散,避免藥液過多存留于針尖部）,回抽注射器活塞（可避免針頭腔內(nèi)留有小量藥液隨針尖帶入針眼,刺激皮膚引起出血,快速拔針。當(dāng)前第20頁\共有36頁\編于星期三\19點附：肝素注射按壓方法

低分子肝素鈣注射完畢后，應(yīng)先拔出針頭后立即用棉簽按壓。注射完畢后先按壓棉簽再拔出針頭相對于先拔出針頭立即棉簽按壓會增加皮膚的劃傷程度，增加注射部位出血量,同時還會增加疼痛感?？刹捎酶擅藓灮蛎耷虬磯?，用棉簽按壓注射部位應(yīng)采用豎向(垂直)按壓方式，即注射完畢后拔出針頭,立即用棉簽垂直按壓注射部位,受力面積小,壓力大,減少了出血的機(jī)會。凝血功能障礙或大劑量使用抗凝劑者可適當(dāng)延長壓迫時間。按壓力度以皮膚下陷1cm為準(zhǔn),避免揉搓,以免引起腹壁毛細(xì)血管破裂出血，禁忌熱敷,防止血管擴(kuò)張,引起出血當(dāng)前第21頁\共有36頁\編于星期三\19點2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。

尿激酶

:是一種纖溶酶原直接激活劑，能將纖溶酶激活成為纖溶酶，纖溶酶再將纖維蛋白降解成可溶性小分子片段，從而使血栓溶解。a.溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。c.應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度.d.嚴(yán)密觀察病情變化,隨時作相關(guān)的化驗并做好記錄。當(dāng)前第22頁\共有36頁\編于星期三\19點3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。當(dāng)前第23頁\共有36頁\編于星期三\19點（四）腫消散外敷的護(hù)理

腫消散是以芒硝、冰片為主要成分，利用芒硝的脫水作用以及冰片能夠改變皮膚通透性的原理，能夠迅速吸收組織間液，減輕肢體張力，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的開放，改善血液循環(huán)，達(dá)到肢體消腫的目的。當(dāng)前第24頁\共有36頁\編于星期三\19點1、藥物：冰片10g、芒硝1000g。2、方法：冰片、芒硝研為粗末，混勻，裝入縫制條格的布袋內(nèi)，均勻地攤平、外敷于患肢并固定，待藥袋濕后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每兩天更換一次袋內(nèi)藥物，5~7天為1療程.適用于下肢深靜脈血栓形成急性期腫脹較重的患者。3、護(hù)理

a、保持芒硝干燥，濕后及時更換，以保證芒硝的滲透作用；

b、芒硝用量要適中，厚度應(yīng)均勻，勿呈球形，以保證有效接觸面積；

c、芒硝外敷過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察腫脹消退情況，每日行患肢定點周徑測量，大腿以髕骨上緣15cm點、小腿以髕骨下緣10cm點測周長，以觀察芒硝外敷效果；

d、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免芒硝凝集成塊造成皮膚壓傷；

e、外敷芒硝應(yīng)有連續(xù)性，不能間斷，因此應(yīng)備足夠的芒硝和布袋，以便交替使用。當(dāng)前第25頁\共有36頁\編于星期三\19點（五）肺栓塞的觀察

血栓機(jī)化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。當(dāng)前第26頁\共有36頁\編于星期三\19點住院患者大約1%死于肺栓塞90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞當(dāng)前第27頁\共有36頁\編于星期三\19點肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。當(dāng)前第28頁\共有36頁\編于星期三\19點（六）出血并發(fā)癥的觀察.用藥前了解病人有無出血性疾病，

.用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況.

.一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。當(dāng)前第29頁\共有36頁\編于星期三\19點（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用

急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。當(dāng)前第30頁\共有36頁\編于星期三\19點（八）

心理護(hù)理下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會少，護(hù)士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系。當(dāng)前第31頁\共有36頁\編于星期三\19點心理護(hù)理精神緊張、有恐懼心理患者的護(hù)理：要主動關(guān)心患者病情變化，使其消除思想壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

憂郁型患者的護(hù)理：護(hù)士反復(fù)進(jìn)行開導(dǎo)安慰，說明憂則氣郁，思則氣結(jié)，則易致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通，不利治療。煩躁易怒型患者的護(hù)理：護(hù)士要給予耐心說服和安慰，向其講解怒而傷肝，而肝主疏泄，肝郁氣結(jié)，則氣血運行不暢，同樣可以導(dǎo)致瘀血阻滯，脈絡(luò)不通而加重病情的道理，使其配合治療。

當(dāng)前第32頁\共有36頁\編于星期三\19點九常規(guī)護(hù)理

1、密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻;顏色加深，溫度升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時通知醫(yī)生，積極處置。

2、抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢30°，以利靜脈回流，減輕水腫。

3、避免碰撞傷肢：在護(hù)理過程中囑患者注意安全，嚴(yán)防再次碰撞傷。

當(dāng)前第33頁\共有36頁\編于星期三