外科學(xué)肛門疾病的外科診治

外科學(xué)肛門疾病的外科診治第一頁，共103頁。肛門疾病的外科診斷與治療呂警軍外科副主任醫(yī)師中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)學(xué)會委員湖北省醫(yī)學(xué)會結(jié)直腸肛門外科學(xué)會青年委員第二頁，共103頁。直腸肛管解剖第三頁，共103頁。直腸直腸長12~15cm，在第3骶椎前方正中與乙狀結(jié)腸相續(xù)沿骶骨凹面下降至尾骨尖前方2~3cm稍下處穿過盆膈終于肛門以腹膜返折為界，分為上段直腸和下段直腸第四頁，共103頁。概述矢狀面兩個彎曲冠狀面三個側(cè)曲直腸壺腹部有3條直腸襞（直腸瓣）第五頁，共103頁。肛管定義解剖學(xué)肛管：指齒狀線至肛緣的部分，長約1.5-2.0cm外科學(xué)肛管：指肛緣到肛管直腸環(huán)平面的部分，成人平均長4cm肛管皮膚上部是移行上皮，下部是復(fù)層扁平上皮，表面光滑色白，沒有汗腺、皮脂腺和毛囊，平時管腔環(huán)狀收縮緊閉成前后縱裂封閉肛門，當(dāng)糞便通過時，被擴(kuò)張成管狀，管徑可達(dá)3～4cm齒狀線，肛瓣邊緣和肛柱下端在直腸肛管交界處形成的鋸齒狀環(huán)形線，重要解剖學(xué)標(biāo)志。白線，內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部交界處觸及的淺溝第六頁，共103頁。第七頁，共103頁。肛柱肛管內(nèi)面6～10條縱行的粘膜皺襞肛瓣各肛柱下端之間呈半月形的粘膜皺襞，6～12個肛竇

肛柱與肛瓣圍成的小隱窩，，竇口向上，深約3～5mm，底部有肛腺的開口第八頁，共103頁。肛乳頭是肛管與肛柱相接區(qū)隆起的小圓錐體或三角形的小隆起乳頭多為1～4個，數(shù)目、形態(tài)和大小因人而異，存在著個體差異出現(xiàn)率為13％～47％，多數(shù)人沒有肛乳頭若肛管處有感染、損傷及長期慢性刺激，譬如肛裂，肛乳頭可增生變大，脫出肛門外，形成肛乳頭炎或肛乳頭肥大。有的可呈乳頭瘤狀，該乳頭瘤為纖維性息肉第九頁，共103頁。肛墊直腸肛管移行區(qū)(痔區(qū)），為一環(huán)狀海綿狀組織帶，富含血管及結(jié)締組織及平滑肌纖維相混合的纖維肌性組織（Treitz肌，呈網(wǎng)狀纏繞直腸靜脈叢，將肛墊固定于內(nèi)括約肌上。肛墊以“Y”形裂溝分為右前、右后和左外3塊正常情況下，肛門關(guān)閉時，它像環(huán)狀氣墊一樣，可協(xié)助括約肌密閉肛管內(nèi)腔，有維持肛門自制的作用如果粘膜下支持組織變性或過度用力排便，則可引起肛墊的部分或全部下移而成痔原發(fā)性內(nèi)痔的好發(fā)部位多呈右前、右后及左外位，是與三分葉狀肛墊的位置是一致的（3、7、11點）第十頁，共103頁。痔混合痔外痔內(nèi)痔3點7點11點第十一頁，共103頁。肛管直腸肌肉肛管直腸肌肉內(nèi)括約肌外括約肌皮下部淺部深部肛提肌髂骨尾骨肌恥骨尾骨肌恥骨直腸肌恥骨前列腺肌(或恥骨陰道肌)尾骨?。ㄗ俏补羌。┑谑摚?03頁。肛管直腸環(huán)由恥骨直腸肌、內(nèi)括約肌與外括約肌的深部和淺部、直腸縱肌的一部分聯(lián)合構(gòu)成主要的肌肉是恥骨直腸肌和外括約肌深部直徑約2～3cm有括約肛門、維持肛門功能的作用在肛門后方外括約肌借肌纖維附于尾骨，如在后正中將其切斷，斷端不能縮回，兩端不能分離，因而不致造成肛門失禁。在其他部位完全切斷，必將引起肛門失禁。第十三頁，共103頁。肛周和直腸周圍間隙肛提肌上間隙肛提肌下間隙骨盆直腸周圍間隙直腸后間隙直腸粘膜下間隙坐骨肛管周圍間隙肛管后間隙肛門皮下間隙第十四頁，共103頁。第十五頁，共103頁。第十六頁，共103頁。動脈供應(yīng)齒線上:腸系膜下動脈終末支---直腸上動脈,髂內(nèi)動脈---直腸下動脈,骶正中動脈齒線下:肛管動脈第十七頁，共103頁。痔區(qū)的動脈主要來自直腸下動脈（70%）和肛門動脈（42%）。痔區(qū)的血供單獨由直腸下動脈負(fù)擔(dān)，約占人群的10%。直腸上動脈一般不參加，或僅有少數(shù)終支（平均5支）可達(dá)痔區(qū)。據(jù)近代學(xué)者的研究報告指出，直腸上動脈分支變異很大，并不像麥?zhǔn)希∕iles）（1919）描述的直腸上動脈3終支與3個肛墊的位置相對應(yīng)，湯姆森（Thomson）解剖50例，無一例與麥?zhǔn)希∕iles）描述相一致，如格雷（Gray）(1989)、帕娜德（Parnud）(1976)等權(quán)威性解剖學(xué)論著對Miles說法也不予支持，所以痔和直腸上動脈的末端無直接關(guān)系，應(yīng)走出以前認(rèn)識的誤區(qū)第十八頁，共103頁。靜脈回流齒線上:直腸上靜脈→腸系膜下靜脈→門靜脈齒線下:

直腸下靜脈，肛管靜脈→髂內(nèi)靜脈，陰部內(nèi)靜脈→下腔靜脈直腸上、下靜脈是門靜脈系統(tǒng)與體靜脈系統(tǒng)之間的側(cè)支循環(huán)，故門脈高壓癥的病人進(jìn)行痔手術(shù)會造成上消化道大出血的惡果第十九頁，共103頁。軀體N陰部N（S2–S4）直腸下N（齒狀線以下）會陰神經(jīng)（會陰部）植物神經(jīng)交感神經(jīng)（脊髓腰段）副交感神經(jīng)（S2–S4）組成下腹下神經(jīng)叢，分布于盆腔臟器和生殖器官神經(jīng)支配第二十頁，共103頁。齒狀線上、下結(jié)構(gòu)的區(qū)別

齒狀線以上齒狀線以下上皮復(fù)層立方上皮（粘膜，屬內(nèi)胚層）復(fù)層扁平上皮（皮膚，屬外胚層）a直腸上、下a肛門av腸系膜下v（屬門v系→肝膿腫）陰部內(nèi)v（屬下腔v系→全身擴(kuò)散）L引流髂內(nèi)LN、腸系膜下LN腹股溝淺LNN分布內(nèi)臟N（痛覺不敏銳）軀體N（痛覺敏銳）第二十一頁，共103頁。一.關(guān)于痔的診斷與認(rèn)識第二十二頁，共103頁。痔的病因

1肛墊下移學(xué)說：肛墊閉合肛管，節(jié)制排便。正常情況下，肛墊疏松地附著在肛管肌壁上，排便時借其自身的收縮作用回縮至肛管內(nèi)，彈性回縮作用減弱時，則充血下移形成痔。2靜脈曲張學(xué)說：門靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈無靜脈瓣，直腸上下靜脈叢管壁薄，位置淺，末端直腸粘膜下組織松弛，以上因素易出現(xiàn)血液淤滯和靜脈擴(kuò)張。另外飲酒，進(jìn)食刺激性食物，營養(yǎng)不良都可誘發(fā)痔的發(fā)生。第二十三頁，共103頁。痔的分類：內(nèi)痔、外痔、混合痔。

1內(nèi)痔：發(fā)生在肛管齒狀線上方，為肛墊在病理性肥厚時表現(xiàn)為以脫垂，出血為主要體征、癥狀的疾病。脫垂分為四度：Ⅰ度：以出血為主要表現(xiàn)，主要癥狀紙上帶血。Ⅱ度：在排便時脫出與肛門外，可以自行還納；出血以滴血或噴射狀出血。Ⅲ度：脫出于肛門外后，需要手托或坐浴后方可還納。Ⅳ度：脫出于肛門外不能還納。嚴(yán)重并發(fā)癥：痔脫出并嵌頓、貧血。第二十四頁，共103頁。第二十五頁，共103頁。第二十六頁，共103頁。第二十七頁，共103頁。

2外痔生長在肛管齒狀線下方，主要病理改變?yōu)閿U(kuò)張的血管團(tuán)塊。表現(xiàn)為：結(jié)締組織增生性痔塊、炎性痔塊、血栓形成痔塊等。臨床表現(xiàn)以疼痛、瘙癢為主要特征。嚴(yán)重并發(fā)癥：痔體水腫。第二十八頁，共103頁。第二十九頁，共103頁。第三十頁，共103頁。第三十一頁，共103頁。第三十二頁，共103頁。第三十三頁，共103頁。

3混合痔內(nèi)、外痔同時發(fā)生，具有兩者的共同特征。臨床上主要特征：沿肛管環(huán)形生長，痔體比較大，并發(fā)癥多。主要并發(fā)癥：痔水腫、痔嵌頓或并痔壞死。第三十四頁，共103頁。第三十五頁，共103頁。痔的治療原則：1無癥狀的痔無需治療。2有癥狀的痔重在減輕或消除癥狀，而非根治。3以非手術(shù)治療為主。第三十六頁，共103頁。痔的非手術(shù)治療：1增加粗纖維食物。2改變不良排便習(xí)慣。3保持大便通暢，防止腹瀉及便秘。4熱水坐浴。第三十七頁，共103頁。痔的手術(shù)治療：內(nèi)痔手術(shù)選擇：1吻合器痔上黏膜環(huán)切除釘合術(shù)(PPH)：主要適應(yīng)癥是環(huán)狀生長的內(nèi)痔發(fā)生脫垂者。Ⅱ度并嚴(yán)重出血，Ⅲ度和Ⅳ度重度脫出者。2內(nèi)痔套扎術(shù)：以單點內(nèi)痔核表現(xiàn)出脫垂或出血者。3硬化劑注射治療：注射在痔組織下，纖維組織形成硬化后壓迫血管導(dǎo)致痔核萎縮。僅用于內(nèi)痔治療。對于老年患者和出血痔的治療。第三十八頁，共103頁。痔的手術(shù)治療外痔的治療1外痔切除術(shù)：2肛門擴(kuò)張術(shù)：3血栓剝除術(shù)：第三十九頁，共103頁。痔的手術(shù)治療混合痔的治療1Millgen-Morgen手術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)的痔切除術(shù)，治療效果好。缺陷：手術(shù)后有劇烈疼痛；手術(shù)后并發(fā)癥高。2吻合器痔上黏膜環(huán)切除釘合術(shù)（PPH）：第四十頁，共103頁。第四十一頁，共103頁。第四十二頁，共103頁。第四十三頁，共103頁。第四十四頁，共103頁。第四十五頁，共103頁。第四十六頁，共103頁。第四十七頁，共103頁。第四十八頁，共103頁。痔出血與結(jié)直腸惡性腫瘤的鑒別1出血：良性：血色鮮紅、持續(xù)時間短可自行停止、出血量一般較大。惡性：色暗紅或深色、出血時間長持續(xù)數(shù)月并逐漸加重、出血量小。2排便性狀：良性：有規(guī)律性，每日1-2次。或出現(xiàn)便次增多超過2年以上。惡性：在一段時間內(nèi)（數(shù)月）突然出現(xiàn)排便次數(shù)增多，大便或干或稀。3其他癥狀：良性：營養(yǎng)狀態(tài)沒有改變。惡性：肛門墜脹感、貧血、短時間出現(xiàn)消瘦等。第四十九頁，共103頁。二肛瘺的診斷治療第五十頁，共103頁。肛瘺的病因肛腺感染結(jié)核，潰瘍性結(jié)腸炎等特異性感染惡性腫瘤外傷感染等。第五十一頁，共103頁。肛瘺的分類1按瘺管位置高低①低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下，又分為低位單純肛瘺和低位復(fù)雜肛瘺②高位肛瘺:瘺管位于外括約肌深部以上，又分為高位單純肛瘺和高位復(fù)雜肛瘺2按瘺管與括約肌的關(guān)系①肛管括約肌間型，約70﹪，多為低位肛瘺。②經(jīng)肛管括約肌型，約25﹪，可為低位肛瘺或高位肛瘺③肛管括約肌上型，約4﹪，為高位肛瘺。④肛管括約肌外型，僅約0.5﹪，治療困難。第五十二頁，共103頁。Goodsall定律1通過肛門中心劃一條聯(lián)線，如果外口在此聯(lián)線的前方時，肛瘺的管道走形方向總是與肛門呈放射狀直線，內(nèi)口和外口直線相連。2而外口在此線之后時，瘺管管道呈彎曲形，向后繞致后正線處進(jìn)入原發(fā)內(nèi)口。3雙側(cè)的彎曲形管道共同開口于后方內(nèi)口者形似“馬掌”，稱馬蹄形瘺。第五十三頁，共103頁。這與肛周淺淋巴流向腹股溝淋巴結(jié)的方向有關(guān)

第五十四頁，共103頁。肛瘺的治療傳統(tǒng)治療方法：1肛瘺切除術(shù)，適用低位單純性肛瘺2肛瘺切開術(shù)，適用低位肛瘺3肛瘺掛線術(shù)生物治療：脫細(xì)胞基質(zhì)材料（ADM）肛瘺填塞術(shù)（LEFT-plug術(shù))第五十五頁，共103頁。第五十六頁，共103頁。第五十七頁，共103頁。第五十八頁，共103頁。第五十九頁，共103頁。第六十頁，共103頁。第六十一頁，共103頁。第六十二頁，共103頁。第六十三頁，共103頁。第六十四頁，共103頁。第六十五頁，共103頁。第六十六頁，共103頁。第六十七頁，共103頁。病例分享第六十八頁，共103頁。三肛周膿腫第六十九頁，共103頁。形成的原因、特征、結(jié)果。原因：肛腺感染（90%）。一般發(fā)病年齡在30-60歲之間，男性多發(fā)。特征：在肛周出現(xiàn)紅、腫、疼痛?？梢栽谝粋?cè)也可以環(huán)狀，也有局限在一個區(qū)域。深部膿腫以墜脹為主。直腸指診：在直腸肛管上有明顯的飽滿感結(jié)果：自潰后一般不能愈合，（90%）發(fā)展成為肛瘺。第七十頁，共103頁。臨床表現(xiàn)1.肛周膿腫，最常見，常位于肛門后方或側(cè)方皮下部，一般不大。2坐骨肛管間隙膿腫，多由肛腺感染經(jīng)外括約肌向外擴(kuò)散到坐骨直腸間隙形成，膿腫較大而深，容量約為60ml-90ml。3骨盆直腸間隙膿腫4其他，高位括約肌間膿腫，直腸后間隙膿腫，直腸壁內(nèi)膿腫第七十一頁，共103頁。第七十二頁，共103頁。肛周膿腫治療：

切排引流術(shù)：要求充分引流膿液，切口大或多。需要二次手術(shù)治療肛瘺掛線術(shù)或分段掛線術(shù)：在切排后清除壞死組織，對于潛在發(fā)生瘺的地方掛線。高位膿腫時選用分段掛線。手術(shù)缺點：有一定失敗率，對肛門功能破壞大，手術(shù)后易出現(xiàn)肛門缺損。第七十三頁，共103頁。第七十四頁，共103頁。第七十五頁，共103頁。四肛裂第七十六頁，共103頁。第七十七頁，共103頁。發(fā)病機(jī)制1解剖學(xué)因素2外傷學(xué)說3感染學(xué)說4內(nèi)括約肌痙攣學(xué)說5便秘因素6不良排便習(xí)慣7性別因素第七十八頁，共103頁。病理分期3期分類：Ⅰ期肛裂：肛管皮膚淺表縱裂，創(chuàng)緣整齊、鮮嫩。觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。Ⅱ期肛裂：有反復(fù)發(fā)作史。創(chuàng)緣有不規(guī)則增厚，彈性差。潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物，周圍黏膜充血明顯。Ⅲ期肛裂：潰瘍邊緣發(fā)硬，基底紫紅有膿性分秘物，上端臨近肛竇處肛乳頭肥大，創(chuàng)緣下端有裂痔，或有皮下瘺道形成。第七十九頁，共103頁。臨床癥狀一疼痛：患者排便時，肛裂裂口內(nèi)神經(jīng)末梢受刺激，引起肛管內(nèi)燒灼樣或刀割樣疼痛，疼痛刺激使肛門內(nèi)括約肌收縮而又引起持續(xù)性疼痛，隨時間推移肛門括約肌舒張，疼痛感減輕并逐漸消失，如此再次排便再次出現(xiàn)即形成反復(fù)性疼痛，這種現(xiàn)象稱為肛裂周期性疼痛。臨床常見患者因怕痛畏懼排便，出現(xiàn)“怕痛----忍便----便干----更痛”的惡性循環(huán)現(xiàn)象。二便血：便血是肛裂的常見癥狀，時有時無，一般出血量較少，血常附在糞便的表面的一側(cè)成條狀形血跡和大便終末出現(xiàn)，或僅染紅手紙，也常伴有粘液但不與大便相混，有時候也出現(xiàn)流血達(dá)到數(shù)毫升，這主要與潰瘍底部有靜脈叢損傷所致。三便秘：便秘是造成肛裂的誘發(fā)因素之一。因為便秘經(jīng)常刺激腸壁引起結(jié)腸痙攣，糞便內(nèi)水分大量被吸收，一天不排便，糞便內(nèi)的60%~70%水分被吸收，表現(xiàn)出大便頭一段硬結(jié)，以后稀軟或呈顆粒狀，所以肛裂的病人大多均有不同程度便秘史，因大便干結(jié)，糞便的可變性減少，肛管皮膚容易損傷，形成肛裂后又因疼痛害怕大便造成恐懼性便秘，為了減少疼痛次數(shù)，不愿定期排便，糞便更加干結(jié)，疼痛也就愈劇烈，形成惡性循環(huán)。肛管潰瘍(潰瘍纖維化)、肛乳頭肥大(裂口上端齒線處息肉樣增生)和哨兵痔(裂口下端肛緣皮贅)等三種病癥，這三種病癥同時出現(xiàn)被稱為“肛裂三聯(lián)癥。第八十頁，共103頁。治療一非手術(shù)治療1.調(diào)整飲食2．坐浴3．口服藥物二手術(shù)治療1.肛裂切除術(shù)2.內(nèi)括約肌切開術(shù)第八十一頁，共103頁。肛門疾病圖片第八十二頁，共103頁。第八十三頁，共103頁。第八十四頁，共103頁。第八十五頁，共103頁。五功能性便秘的外科治療第八十六頁，共103頁。便秘的本質(zhì)大便太少、太硬，排便時間明顯延長或超過一周以上也毫無便意感；排便困難，伴有一些特殊的癥狀，如長期用力排便、直腸肛門墜脹感、排便不盡感或需手助排便；7天內(nèi)排便少于2-3次；第八十七頁，共103頁。羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)1必須包括以上2項或2項以上。a至少25%的排便費力感；b至少25%的排便為干球糞或硬糞；c至少25%的排便有不盡感；d至少25%的排便有肛門直腸梗阻/堵塞感；e至少25%的排便需要手法輔助（如用手指協(xié)助排便，盆底支持）；F排便少于3次/周；2不用瀉劑很少出現(xiàn)稀便。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。第八十八頁，共103頁。病因不良的飲食習(xí)慣精神因素內(nèi)分泌紊亂醫(yī)源性因素結(jié)腸外病變結(jié)直腸功能性病變結(jié)直腸器質(zhì)性病變第八十九頁，共103頁。病理結(jié)腸的功能狀態(tài)改變：結(jié)腸神經(jīng)功能減弱或末梢神經(jīng)節(jié)的減退，導(dǎo)致腸壁蠕動能力下降肛門直腸、盆底的結(jié)構(gòu)改變：盆上：盆底下垂、盆底疝、直腸脫垂（直腸內(nèi)脫垂）等。盆隔：恥骨直腸肌痙攣等。盆下：直腸粘膜內(nèi)脫垂、直腸前突癥等。第九十頁，共103頁。便秘的分類結(jié)腸慢傳輸型：排便次數(shù)明顯延長，每周少于2次，便團(tuán)干結(jié)，沒有便意。（巨結(jié)腸癥除外）出口梗阻型（排便困難）：排便時間延長、費力，每次需要15分鐘以上；力排用力無法解除，即使在稀便的條件下；排除不盡感，需多次排解；有用手助排便；嚴(yán)重者畏懼排便混合型：據(jù)有以上兩者特征。第九十一頁，共103頁。結(jié)腸慢傳輸試驗步驟：1口服鋇條2與服鋇條后6h、24h、48h、72h、96h，分別拍服部平片。要求：在檢查前一周停服任何瀉藥，正常生活。第九十二頁，共103頁。檢查方法排便造影：在排便過程中動態(tài)觀察排便的過程及影響排便困難的因素，小腸造影：了解小腸在盆底的分布形態(tài)。盆底四重造影：觀看盆底腔、子宮、