中國胸痛中心建設(shè)專家共識(shí)解讀

中國胸痛中心建設(shè)專家共識(shí)解讀當(dāng)前第1頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)《共識(shí)》主要內(nèi)容一、共識(shí)目的二、“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀三、“胸痛中心”概念起源、發(fā)展與優(yōu)勢(shì)四、我國建立“胸痛中心”及規(guī)范“急性胸痛”

救治流程的必要性五、胸痛中心組織構(gòu)架及功能六、急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程七、對(duì)心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷的應(yīng)用建議當(dāng)前第2頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)《共識(shí)》目的規(guī)范急性胸痛的救治流程提高我國胸痛診斷、鑒別診斷與治療水平提高致命性胸痛早期診斷和早期救治率篩查ACS低危人群及其他導(dǎo)致胸痛的病因改善患者預(yù)后避免過度檢查和治療，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源當(dāng)前第3頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)一、當(dāng)前“急性非創(chuàng)傷性胸痛”

救治存在的問題當(dāng)前第4頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)急性胸痛急診科常見就診癥狀如何快速、準(zhǔn)確診斷是難點(diǎn)和重點(diǎn)與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）肺栓塞主動(dòng)脈夾層張力性氣胸等等當(dāng)前第5頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)胸痛相關(guān)的其他疾病心臟心絞痛心包炎呼吸系統(tǒng)氣胸肺炎消化系統(tǒng)胃食管返流食管痙攣

膽囊炎胃潰瘍胰腺炎當(dāng)前第6頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)胸痛相關(guān)的其他疾病肋軟骨炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮當(dāng)前第7頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)高：

心血管病=我國死亡人數(shù)的36%首要死因數(shù)目大：“胸痛”=占急診就診量的5.3%美國數(shù)據(jù)）57%住院，但僅有30%發(fā)生急性冠脈綜合癥陰性檢查每年花費(fèi)$30億。責(zé)任重：漏診的心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不發(fā)生“胸痛”心電圖：35%非診斷性；8%“正?！?心肌標(biāo)志物：44%在到達(dá)急診時(shí)正常急診的“胸痛”–

風(fēng)險(xiǎn)高、數(shù)目大、責(zé)任重：

胸痛是造成急診就診的第二大常見病因*當(dāng)前第8頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)急診的“胸痛”-責(zé)任重:

在急診室中被漏診的急性心肌缺血–Popeetal.急診室的10,689位患者17%ACS=8%MI+9%UA漏診的AMI=2.1%

(95%CI1.1-3.1%)漏診AMI的范圍：0-11.1%

死亡風(fēng)險(xiǎn)–死亡的可能性增加

90%漏診的UA=2.3%

(95%CI1.3-3.2%)死亡風(fēng)險(xiǎn)–死亡的可能性增加

70%當(dāng)前第9頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前存在的主要問題急性非創(chuàng)傷性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程因胸痛治療過度和治療不足現(xiàn)象并存醫(yī)療資源應(yīng)用不合理各種原因?qū)е翧CS治療延誤心肌梗死患者預(yù)后差當(dāng)前第10頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)二、“胸痛中心”概念、發(fā)展及

優(yōu)勢(shì)當(dāng)前第11頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)“胸痛中心”概念及發(fā)展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院目前多個(gè)國家已相繼設(shè)立“胸痛中心”，美國“胸痛中心”已達(dá)5000余家“胸痛中心”已從最初降低急性心肌梗死發(fā)生率和死亡率，演變?yōu)槎鄬W(xué)科合作對(duì)胸痛患者進(jìn)行快速篩查、合理有效的診治“胸痛中心”包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科、心外科、胸外科、消化科、呼吸科等相關(guān)科室當(dāng)前第12頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)“胸痛中心”的診治優(yōu)勢(shì)“胸痛中心”在縮短救治時(shí)間、改善治療預(yù)后、節(jié)約醫(yī)療資源等方面顯現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢(shì)降低胸痛確診時(shí)間降低STEMI再灌注治療時(shí)間縮短STEMI住院時(shí)間降低胸痛患者再次就診次數(shù)和再住院次數(shù)減少不必要檢查和治療費(fèi)用改善患者健康相關(guān)生活質(zhì)量和就診滿意度當(dāng)前第13頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)有關(guān)CPOU效力的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Gomez(JACC1996)–100名患者花費(fèi)更低($898對(duì)比$1,522)住院時(shí)間更短(11.9對(duì)比22.8小時(shí))Roberts(JAMA1997)–165名患者花費(fèi)更低($1528對(duì)比$2095)住院時(shí)間更短(33.1小時(shí)對(duì)比44.8小時(shí))Farkouh(NEJM1998)–424名患者臨床效力相似、所用資源減少Goodacre(BMJ2004)–972名患者住院率降低(37%對(duì)比54%)無論是效力、衛(wèi)生資源的利用、還是開支都有所改善當(dāng)前第14頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)心梗漏診率降低(從4%到0.4%)，同時(shí)收治入院的患者更少。

證據(jù)–Graff/CHEPER,Popep<0.001胸痛診療規(guī)范改善醫(yī)生診治能力當(dāng)前第15頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)三、我國建立“胸痛中心”及規(guī)范

“急性胸痛”救治流程的必要性當(dāng)前第16頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)我國胸痛病因組成24%11%北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究當(dāng)前第17頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)我國ACS治療的不足患者求治延遲明顯診斷流程不規(guī)范治療欠規(guī)范ACS患者臨床預(yù)后差當(dāng)前第18頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)D2N及D2B時(shí)間明顯延長平均開始溶栓時(shí)間(D2N)為83分鐘入門-球囊時(shí)間（D2B）為132分鐘北京市關(guān)于STEMI急診救治現(xiàn)狀的多中心注冊(cè)研究?jī)H7%接受溶栓患者D2N時(shí)間<30分鐘僅22%接受溶栓患者D2B時(shí)間<90分鐘當(dāng)前第19頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)ACS漏診和誤診比例高連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急診胸痛患者收住院比例12.3%北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究本次就診后30天隨訪無事件率院外死亡再次入院失訪……25%75%當(dāng)前第20頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)21在中國對(duì)急性冠脈綜合癥(ACS)的診療

北京基線調(diào)研表明急性冠脈綜合癥診療存在巨大缺口

僅19%，與美國的78%相形見絀TreatmentDelay–D2Btimes顯而易見，中國需要建立CPC!出處：Prof.HuDayi&Dr.PiLin,BeijingD2BBaselineSurvey,2010當(dāng)前第21頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)解決方案

-“胸痛中心”

急診室與急救醫(yī)療體系的整合及時(shí)診治ACS–“RAPIDATTACK（迅速處理）”

評(píng)估低到中危的患者-“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”

注重功能性的設(shè)施設(shè)計(jì)

人員,能力和培訓(xùn)

組織結(jié)構(gòu)

以程序改進(jìn)為導(dǎo)向

社區(qū)延伸方案當(dāng)前第22頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)要素1:

急診室與急救醫(yī)療體系的整合當(dāng)前第23頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)Lancet2003;361:13–20要素2:及時(shí)診治ACS–“RAPIDATTACK（迅速處理）”

STEMI治療：PCA還是溶栓?當(dāng)前第24頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)/導(dǎo)管室由

急診科醫(yī)生啟動(dòng)啟動(dòng)導(dǎo)管團(tuán)隊(duì)的程序

急救人員（EMS）發(fā)送心電圖結(jié)果后的程序預(yù)期的從發(fā)出尋呼到工作人員到達(dá)導(dǎo)管室的時(shí)間間隔

一位主治級(jí)別的心臟科始終在醫(yī)院待命

醫(yī)院向急診科和導(dǎo)管室工作人員提供實(shí)時(shí)反饋當(dāng)前第25頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)那是鯊魚還是海豚?要素3-評(píng)估低到中?；颊?“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”當(dāng)前第26頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)胸痛–急性冠脈綜合癥診斷性檢查

三個(gè)基本元素：第1步.風(fēng)險(xiǎn)分層/選擇患者第2步.連續(xù)重復(fù)檢查發(fā)現(xiàn)急性心梗第3步.心臟影像或負(fù)荷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)即將出現(xiàn)的急性心梗

不穩(wěn)定心絞痛當(dāng)前第27頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)四、胸痛中心組織構(gòu)架及功能當(dāng)前第28頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)“胸痛中心”的組成架構(gòu)“胸痛中心”的最佳方案是組建一個(gè)由多學(xué)科人員共同工作的實(shí)體單元，也可以僅是多學(xué)科功能上的整合胸痛中心的組織構(gòu)架至少應(yīng)包括：

EMS

急診科

心內(nèi)科

心外科

胸外科

影像學(xué)科（超聲心動(dòng)圖、放射醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科）

檢驗(yàn)科

還可以外延至呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、精神科等學(xué)科當(dāng)前第29頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)人員配備要求EMSEMSER相關(guān)科室影像/檢驗(yàn)科心內(nèi)科急診科為中心落腳點(diǎn)急診科的影像處置，人員培訓(xùn)心內(nèi)科（導(dǎo)管室，CCU）/影像檢驗(yàn)的協(xié)調(diào)當(dāng)前第30頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)“胸痛中心”職能救治病人，制定急性胸痛救治流程培訓(xùn)，充分了解胸痛中心的意義、目標(biāo)和工作流程建立考核評(píng)估制度，定期進(jìn)行評(píng)估并對(duì)工作流程定期修改，數(shù)據(jù)存檔聯(lián)合相關(guān)學(xué)科對(duì)EMS人員、急診室醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)醫(yī)生和社區(qū)居民進(jìn)行STEMI相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)開展臨床研究獲得中國流行病學(xué)數(shù)據(jù)，取得政府和醫(yī)保支持當(dāng)前第31頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)儀器設(shè)備要求胸痛中心應(yīng)備儀器：12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖除顫儀心電監(jiān)護(hù)儀超聲心動(dòng)圖胸部X光機(jī)床旁快速檢查儀器（point-of-care,POCT信息技術(shù)的應(yīng)用

醫(yī)院應(yīng)具備儀器：運(yùn)動(dòng)平板機(jī)單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT）冠狀動(dòng)脈CTEmergencyCare&ResuscitationPatientMonitorsDiagnosticECGECGManagementCathLabCTScanningSPECT

ScannerCardiac

EchoCVInformation

SystemEmergencyCare&ResuscitationWireless12LeadECG當(dāng)前第32頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)胸痛中心的教育功能

北京STEMI患者就醫(yī)延遲明顯發(fā)病后1h決定就醫(yī)發(fā)病后1h內(nèi)到院發(fā)病后2h內(nèi)到院就醫(yī)延遲>6h50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急診救治現(xiàn)狀多中心注冊(cè)研究無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī)

延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素當(dāng)前第33頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)及早意識(shí)到心臟病發(fā)作(EHAC)如果“從抵達(dá)醫(yī)院到球囊擴(kuò)張”時(shí)間理想，但“從梗死發(fā)生到抵達(dá)醫(yī)院”時(shí)間拖延......則結(jié)果依然是不理想的–可能是死亡或終生的充血性心衰當(dāng)前第34頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)胸痛中心通過教育有效降低死亡率就醫(yī)延遲是缺血性心臟病最終發(fā)展為致命性疾病的主要原因無暈厥發(fā)作、癥狀間斷、癥狀能夠耐受、未將癥狀歸于心臟病是患者就醫(yī)延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素在社區(qū)接受CPR培訓(xùn)未在社區(qū)接受CPR培訓(xùn)心臟驟停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀研究22%7%當(dāng)前第35頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)各級(jí)胸痛中心建設(shè)社區(qū)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院參與胸痛中心建設(shè)決定了中國胸痛中心建設(shè)的最終效果三級(jí)醫(yī)院胸痛中心建設(shè)二級(jí)醫(yī)院胸痛中心建設(shè)社區(qū)醫(yī)院胸痛中心建設(shè)美國救護(hù)車內(nèi)部宛若小型急診室“巨無霸”救護(hù)車功能繁多堪比醫(yī)院當(dāng)前第36頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)胸痛中心建立的前期準(zhǔn)備學(xué)習(xí)專家共識(shí)文件，了解胸痛中心理念和模式成立胸痛中心工作小組在擬建胸痛中心進(jìn)行胸痛現(xiàn)狀和STEMI救治流程調(diào)查1個(gè)月，明確本中心胸痛救治中存在的問題改善胸痛救治流程并執(zhí)行一個(gè)月胸痛中心工作小組自評(píng)確定流程通暢，提交書面申請(qǐng)報(bào)告“胸痛專家委員會(huì)”審核通過醫(yī)務(wù)人員接受培訓(xùn)正式成立胸痛中心當(dāng)前第37頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)五、急性非創(chuàng)傷性胸痛救治規(guī)范流程當(dāng)前第38頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)救治規(guī)范流程第一步：評(píng)估和緊急處理（見流程圖1）第二步：根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS者，見流程圖2，3院前和院中STEMI救治具體流程見流程圖2、流程圖3我國針對(duì)UA/NSTEMI患者診治具體流程請(qǐng)見流程圖2第三步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀提示為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程。（見流程圖4）當(dāng)前第39頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)吸氧，監(jiān)測(cè)血壓建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg如BP>90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室：

吸氧心電、血壓監(jiān)護(hù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）抽血測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血像床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動(dòng)圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級(jí)生命支持否癥狀提示為ACS(見附件表1)是否非心源性胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/分，血壓<90/60mmHg，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）否胸痛中心觀察6-8h高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上心電圖無變化是呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎，肺炎等骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?，脊椎疾病，壓縮性骨折等胃腸道疾?。何甘彻芊盗?、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障礙：驚恐發(fā)作病毒感染：帶狀皰疹其它引起胸痛的疾病出院頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥主動(dòng)脈CT，心臟超聲篩查和/或MRI檢查降壓、控制心率、手術(shù)是心臟超聲篩查，肺動(dòng)脈CT呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀體征提示心包填塞胸腔閉式引流收入院抗凝，評(píng)估溶栓指征超聲心動(dòng)圖提示心包積液收入CCU是是是流程圖1：急診室胸痛救治流程當(dāng)前第40頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)流程圖2：

明確ACS救治流程出現(xiàn)胸痛或心前區(qū)不適，疑似ACS胸痛>5分鐘或含服NTG1片無效呼叫EMS或直接急診就診EMS和急診室首先處理如下：備12導(dǎo)聯(lián)心電圖和12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)10分鐘完成心電圖，心肌標(biāo)志物檢查監(jiān)測(cè)血壓、心率，吸氧建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓對(duì)患者進(jìn)行ACS治療方法介紹不能做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院，且D2B時(shí)間<90min，可行直接PCI治療溶栓，Door-to-needle時(shí)間<30分鐘患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3小時(shí)后就診，出血高?；颊?預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院D2B時(shí)間<90分鐘具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI預(yù)計(jì)D2B時(shí)間<90min,建議首選能做PCI醫(yī)院無溶栓禁忌ST段抬高/新發(fā)LBBB，心肌標(biāo)志物陽性，確診STEMI預(yù)計(jì)D2B時(shí)間>90min,建議就近選擇醫(yī)院是否ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白陽性或血流動(dòng)力學(xué)異常，確診UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI處理當(dāng)前第41頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)患者癥狀發(fā)作呼叫EMSEMS行心電圖檢查路徑1#含服硝酸甘油不超過2#EMS通知急診科有STEMI患者，如有可能傳送ECG，建立靜脈通路，抽血懷疑STEMI？是是急診科呼叫術(shù)者和導(dǎo)管室工作人員，一個(gè)電話啟動(dòng)導(dǎo)管室確認(rèn)已通知導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備路徑3#將患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室（轉(zhuǎn)運(yùn)的患者）導(dǎo)管室最后檢查或書寫知情同意書開始PCI有PCI指征嗎？是否收入CCU患者到達(dá)急診科院前心電圖提示STEMI？急診科啟動(dòng)治療簽署進(jìn)行導(dǎo)管操作的知情同意書急診科與導(dǎo)管室聯(lián)系，準(zhǔn)備運(yùn)送患者急診科運(yùn)送患者至導(dǎo)管室患者到達(dá)急診科，沒有院前心電圖急診科在10分鐘內(nèi)完成心電圖繼續(xù)在急診科治療，必要時(shí)取消導(dǎo)管室否是急診科通知導(dǎo)管室是導(dǎo)管室人員到達(dá)，在30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完否路徑2#確認(rèn)是STEMI？確認(rèn)已通知流程圖3：急性ST段抬高心肌梗死啟動(dòng)PCI路徑

當(dāng)前第42頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)流程圖4：懷疑ACS救治流程胸痛（沒有發(fā)現(xiàn)其他引起胸痛的病因），10分鐘內(nèi)完成心電圖和心肌標(biāo)志物檢查心電圖和心肌標(biāo)志物正常，可能ACS進(jìn)入胸痛中心觀察到胸痛發(fā)作后10-12小時(shí)或入院后6小時(shí)，如胸痛持續(xù)，縮短心電圖和心肌標(biāo)志物復(fù)查時(shí)間沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖檢查和心肌標(biāo)志物檢查陰性復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴心電圖異常，或心肌標(biāo)志物陽性，確診ACS心臟負(fù)荷試驗(yàn)或CTA：中?；颊叱鲈呵?，低?；颊叱鲈汉?2小時(shí)內(nèi)（危險(xiǎn)分層見附件表2和附件3）負(fù)荷試驗(yàn)陽性或CTA陽性負(fù)荷試驗(yàn)陰性或CTA陰性出院，提醒患者注意觀察癥狀，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天再發(fā)胸痛，重新評(píng)估高危，中危（危險(xiǎn)分層見附件4）收入院低危當(dāng)前第43頁\共有51頁\編于星期三\20點(diǎn)六、對(duì)心源性胸痛患者無創(chuàng)診斷的

應(yīng)用建議當(dāng)前第44頁\共有51頁\編