產(chǎn)后出血的識別與處理

WHO報道：每年全球孕產(chǎn)婦死亡529，000（即每分鐘死亡1例），其中99%發(fā)生在發(fā)展中國家!在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%～55%衛(wèi)生部要求到2020年孕產(chǎn)婦死亡率降至20／10萬。重慶市孕產(chǎn)婦死亡率21.61/10萬（2011）15.03/10萬（2012）當(dāng)前第1頁\共有58頁\編于星期五\17點當(dāng)前第2頁\共有58頁\編于星期五\17點定義產(chǎn)后出血（postpartum

hemorrage,PPH）

指胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml。

多數(shù)估計的出血量為實際出血的50%,分娩時孕婦的年輕\應(yīng)激狀態(tài)\下肢抬高都可以掩蓋出血導(dǎo)致的休克癥狀直至重度休克不能代償才出現(xiàn)生命體征的變化當(dāng)前第3頁\共有58頁\編于星期五\17點重視產(chǎn)后出血的識別1.高危因素的識別2.出血量的準(zhǔn)確估計3.加強第四產(chǎn)程的觀察和處理當(dāng)前第4頁\共有58頁\編于星期五\17點常見高危因素1.子宮收縮乏力全身因素：精神緊張、恐懼、體虛、慢性疾病產(chǎn)科因素：產(chǎn)程長、產(chǎn)前出血、感染、妊高子宮因素：過度牽張、多產(chǎn)及手術(shù)、病變藥物因素：鎮(zhèn)靜、麻醉或?qū)m縮抑制劑2.胎盤因素：宮腔操作、感染3.軟產(chǎn)道損傷：手術(shù)助產(chǎn)、巨大兒、急產(chǎn)、感染4.凝血功能障礙：病史（注意繼發(fā)于出血后）當(dāng)前第5頁\共有58頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血量評估1.稱重法：

失血ml=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)

當(dāng)前第6頁\共有58頁\編于星期五\17點2.面積法:雙層單:16cmx17cm/10ml單層單:17cmx18cm/10ml四層紗布墊:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml事先測算！！當(dāng)前第7頁\共有58頁\編于星期五\17點3.

血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估計>1000ml

下降10g約失血400ml-500ml

當(dāng)前第8頁\共有58頁\編于星期五\17點4.休克指數(shù):脈搏/收縮壓（mmHg)

SI=0.5無休克

SI=0.5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

輕度失血失血量20%<1000ml

中度失血失血量20-40%1000-2000ml

重度失血失血量40%>2000ml當(dāng)前第9頁\共有58頁\編于星期五\17點

5.中心靜脈壓（CVP）的監(jiān)測

CVP的正常值為6～12cmH2O；

CVP<6cmH2O，血容量嚴(yán)重不足，快速大量補液！

CVP>15cmH2O水潴留防止過多補液加重心肺負(fù)擔(dān)。當(dāng)前第10頁\共有58頁\編于星期五\17點目測法與客觀測定比較目測法比客觀測定少48%±

正常人群出血量小于20%（800ml）可處于休克實驗證實：

產(chǎn)婦出血可以在1000ml左右代償適當(dāng)補充晶體液體即可！

當(dāng)前第11頁\共有58頁\編于星期五\17點加強第四產(chǎn)程的觀察記錄1生命體征的觀察：血壓、脈搏-------休克指數(shù)！2膀胱和尿量的觀察：尿潴留？容量不足？3子宮高度監(jiān)測：宮腔積血？4陰道出血：

2-1-1（200-100-100ml)當(dāng)前第12頁\共有58頁\編于星期五\17點如果產(chǎn)后出血超過2:1:1

即接產(chǎn)時≥200ml，產(chǎn)后2小時內(nèi)≥100ml，產(chǎn)后2小時--24小時>100ml

積極尋找出血原因！當(dāng)前第13頁\共有58頁\編于星期五\17點產(chǎn)后2小時的觀察記錄表時間產(chǎn)后時間血壓脈搏宮底陰道出血量排尿情況15分30分1小時2小時14當(dāng)前第14頁\共有58頁\編于星期五\17點休克的早期識別（除脈率外）

1.正常脈壓差在30-40mmHg當(dāng)出血量>800ml脈壓差20mmHg

或收縮壓80mmHg

或既往血壓高時，收縮壓降低20-30mmHg當(dāng)前第15頁\共有58頁\編于星期五\17點2伴隨的其它癥狀和體癥：①蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）；②皮膚濕冷；③呼吸急促（≥30次/分）；④焦慮、意識模糊或昏迷；⑤尿量少：<25ml/hs

出血>30%（1500ml)

當(dāng)前第16頁\共有58頁\編于星期五\17點產(chǎn)后出血致休克的程度代償輕度中度重度失血量ml%

500－100010－15%1000－150015－25%1500－200025－35%2000－300035－45%收縮壓變化無輕度下降80-100mmHg明顯下降70-80mmHg極度下降50-70mmHg臨床表現(xiàn)心悸、頭暈、心率加速乏力、出冷汗、心率加速無力、少尿暈厥、無尿、呼吸困難17當(dāng)前第17頁\共有58頁\編于星期五\17點1.抗休克2.迅速尋找出血原因，對因處理正確處理產(chǎn)后出血當(dāng)前第18頁\共有58頁\編于星期五\17點孕產(chǎn)婦出血的應(yīng)急措施

——一旦發(fā)現(xiàn)氣道及給氧至少兩條可靠的靜脈通道（去除肝素帽）快速補液（平衡液、宮縮劑）保留導(dǎo)尿觀察尿量實驗室檢查：血常規(guī)、凝血圖、腎功、電解質(zhì)、動脈血氣、血型及配血呼叫搶救小組當(dāng)前第19頁\共有58頁\編于星期五\17點1抗休克

積極補充血容量當(dāng)前第20頁\共有58頁\編于星期五\17點補充血容量原則上應(yīng)該用全血---補充血容量，至少補充總失血量的1/2-2/3盡量維持收縮壓在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小時以上當(dāng)前第21頁\共有58頁\編于星期五\17點補充血容量時需要注意的問題快速補充血容量！積極補充血液成分?。?！，保證組織細(xì)胞的正常功能在產(chǎn)后出血患者注意補充凝血因子，以防DIC的發(fā)生當(dāng)前第22頁\共有58頁\編于星期五\17點補充血容量種類晶體溶液膠體溶液血液生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品,賀斯等當(dāng)前第23頁\共有58頁\編于星期五\17點1000ml液體輸入在體內(nèi)的分布情況（ml）

細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間血管內(nèi)5%葡萄糖60025585鹽水、平衡液

-100875225血漿500500血001000當(dāng)前第24頁\共有58頁\編于星期五\17點補充血容量輸液速度晶體溶液

最初15-20min

輸入1000ml，第一小時至少2L。半小時后評價:

休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注；

休克癥狀無改善，輸血。膠體溶液輸晶體溶液1-2L膠體溶液0.5-1L。血液原則上Hb50-70g/L、HCT<24%時輸血。

HCT達(dá)到30%時效果較好。當(dāng)前第25頁\共有58頁\編于星期五\17點失血量晶體膠體血液<20%可用晶體20~40%311>41%311.5>3000ml補充80%的血

補充血容量的溶液比例當(dāng)前第26頁\共有58頁\編于星期五\17點全血500ml提升血液指標(biāo)值HCT3-4%RBC250ml血漿250ml纖維蛋白原150mg血小板50ml當(dāng)前第27頁\共有58頁\編于星期五\17點輸血注意事項3u庫血+1u新鮮血；4-5u庫血+1u新鮮冰凍血漿，800ml血+10%葡萄酸鈣10ml+地塞米松10mg。無新鮮血時：庫血+凝血酶原復(fù)合物400-800u

（400u/瓶）+纖維蛋白原3-6giv。濃縮紅細(xì)胞＋血漿＝全血當(dāng)前第28頁\共有58頁\編于星期五\17點

2積極尋找出血原因針對病因有效止血！當(dāng)前第29頁\共有58頁\編于星期五\17點

胎兒娩出后出血胎盤因素？立即取出胎盤，查胎盤

宮縮乏力產(chǎn)道損傷

凝血功能1病史2體征3宮縮劑應(yīng)用

認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸穹窿及陰道1病史2凝血狀況始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克

—羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？30當(dāng)前第30頁\共有58頁\編于星期五\17點宮縮乏力出血—加強宮縮按摩當(dāng)前第31頁\共有58頁\編于星期五\17點宮縮乏力出血—加強宮縮2藥物止血:

（1）縮宮素:≯60U

過量催產(chǎn)素受體飽和抗利尿作用促宮縮作用沒有相應(yīng)增加催產(chǎn)素10Uim（3-5’起效），經(jīng)腹子宮底注！持續(xù)30-60分鐘催產(chǎn)素20u-40u+平衡液500-1000mliv40-60滴/min，立即起效，

15-60’漸加強；滴完后20’，漸減效。半衰期1-6分鐘。

當(dāng)前第32頁\共有58頁\編于星期五\17點宮縮乏力出血—加強宮縮2藥物止血:

（2)麥角新堿：作用于宮頸與宮體

0.2mg/次2-5小時重復(fù)

iv慢推或im

最多≯2次

10秒起作用，維持4小時妊高病、心肺并發(fā)癥、過敏者禁用！當(dāng)前第33頁\共有58頁\編于星期五\17點當(dāng)前第34頁\共有58頁\編于星期五\17點宮縮乏力出血—加強宮縮2藥物止血:（3）前列腺素制劑：

卡孕栓(PGF2α)0.5-1mg肛門用藥

米索前列醇(PGE1)200-600μg

口服、陰道、肛門用藥副反應(yīng)短暫發(fā)抖和發(fā)熱米索含服與麥角新堿肌注作用基本相同

欣母沛（PGF2α

）卡前列素氨丁三醇

250μgIm

15～90分鐘重復(fù)注射，總量≯2mg(8支）主要禁忌癥是哮喘!

當(dāng)前第35頁\共有58頁\編于星期五\17點宮縮乏力出血—加強宮縮2藥物止血（4）其他藥物：配合宮縮劑鈣劑：宮口開全后

5%葡萄糖100ｍl+10%葡萄糖酸鈣10ｍl25分鐘內(nèi)滴完！

止血三聯(lián)靜注維生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注

增強凝血反應(yīng)血塊堅固3乳頭刺激刺激內(nèi)源性催產(chǎn)素的釋放當(dāng)前第36頁\共有58頁\編于星期五\17點胎盤因素病因胎盤粘連胎盤滯留胎盤殘留胎盤嵌頓胎盤胎膜殘留胎盤植入處理手取胎盤宮縮劑乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宮手術(shù)切子宮或保守當(dāng)前第37頁\共有58頁\編于星期五\17點人工剝離胎盤38當(dāng)前第38頁\共有58頁\編于星期五\17點胎盤因素手取胎盤之前臍靜脈推注催產(chǎn)素10u+生理鹽水10-20mlivMTX保守治療（針對胎盤植入）：

MTX20mg+生理鹽水100mlivggtQDx5日

當(dāng)前第39頁\共有58頁\編于星期五\17點

產(chǎn)道損傷1.宮腔探查2.宮頸檢查3.陰道穹隆檢查4.會陰血腫

警惕會陰

III度裂傷當(dāng)前第40頁\共有58頁\編于星期五\17點凝血功能監(jiān)測

休克伴有

血小板計數(shù)<100×109g/L

纖維蛋白原<1.5g/L

凝血酶原時間較正常延長3s以上（>15s）

及血漿魚精蛋白副凝試驗陽性即可診斷為彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

當(dāng)前第41頁\共有58頁\編于星期五\17點凝血功能障礙1補充凝血因子

血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物，冰凍干血漿2止血藥物：靜注維生素K130mg

止血芳酸300mg

止血敏3g

氨甲環(huán)酸（血速凝、妥塞敏）1giv慢注增強凝血反應(yīng)血塊堅固三聯(lián)當(dāng)前第42頁\共有58頁\編于星期五\17點凝血功能障礙3.針對產(chǎn)科并發(fā)癥治療胎盤早剝盡快終止妊娠；產(chǎn)后出血繼發(fā)凝血障礙

—補血、補充凝血因子羊水栓塞：產(chǎn)后遲緩性出血休克與出血量不符合抗過敏、解除肺動脈高壓、抗休克、止血當(dāng)前第43頁\共有58頁\編于星期五\17點手術(shù)止血治療

Abdrabbo等提出

五步盆腔血管止血法逐步選用子宮出血停止。（1）單側(cè)子宮動脈（上行支）結(jié)扎；（2）雙側(cè)子宮動脈（上行支）結(jié)扎；（3）子宮動脈下行支結(jié)扎；（4）單側(cè)卵巢動脈結(jié)扎；（5）雙側(cè)卵巢動脈結(jié)扎。當(dāng)前第44頁\共有58頁\編于星期五\17點結(jié)扎卵巢動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮卵巢動脈吻合支結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎子宮動脈上行支12345

動脈結(jié)扎術(shù)結(jié)扎子宮動脈下行支當(dāng)前第45頁\共有58頁\編于星期五\17點子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮下段橫切口下1－3cm下推膀胱子宮返折腹膜，大圓針可吸收線前后距子宮側(cè)緣2－3cm

穿過子宮肌層，后前穿過子宮側(cè)緣動靜脈外側(cè)闊韌帶無血管區(qū)出針打結(jié)

1-3cm2-3cm46當(dāng)前第46頁\共有58頁\編于星期五\17點宮頸陰道動脈子宮動脈輸尿管子宮下段子宮體當(dāng)前第47頁\共有58頁\編于星期五\17點血管結(jié)扎止血48當(dāng)前第48頁\共有58頁\編于星期五\17點宮腔填塞

紗條的制作脫脂紗布

2米長、5-6cm寬、4層厚的紗條，一般宮腔填塞2-4根。用時，在手術(shù)臺上每根紗條之間用粗絲線縫合連接。當(dāng)前第49頁\共有58頁\編于星期五\17點宮腔填塞當(dāng)前第50頁\共有58頁\編于星期五\17點術(shù)后的處理用廣譜抗生素預(yù)防感