產(chǎn)后出血研究生講課終結(jié)

（優(yōu)選）產(chǎn)后出血研究生講課終結(jié)版當(dāng)前第1頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)10分鐘胎盤娩出完整，產(chǎn)道縱向裂傷3cm，出血較多，立即予以縫合，在縫合傷口過程中即在胎兒娩出后20分鐘時產(chǎn)婦煩躁不配合問題：診治思路？如何處理？當(dāng)前第2頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？可否早期診斷？哪些因素提示可早期診斷？當(dāng)前第3頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)產(chǎn)后出血PPH是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國家大約有28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說，每年有12.5萬名產(chǎn)婦因此而死亡據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組報道，產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡率為34.1/10萬，占我國目前孕產(chǎn)婦死亡的首位保障“母親安全”目前已經(jīng)成為全世界的共識。因而，如何防治產(chǎn)后出血，降低產(chǎn)后出血的死亡率，已是控制孕產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵所在。當(dāng)前第4頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)產(chǎn)后出血（PPH）定義發(fā)病率病因臨床表現(xiàn)和診斷預(yù)測預(yù)防處理當(dāng)前第5頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

一、定義（definition）PPH：胎兒娩出后2小時內(nèi)陰道出血≥400ml或胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道出血≥500ml晚期產(chǎn)后出血：娩后24小時到產(chǎn)后

6周內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血當(dāng)前第6頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

二、發(fā)生率(morbidity）全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組83~84年的研究結(jié)果，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為12.8%

（稱重法和容積法）國外報道不用任何干預(yù)措施產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為18%晚期產(chǎn)后出血的發(fā)生率：0.3%-0.7%，產(chǎn)后2周左右當(dāng)前第7頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)三、病因（etiology

）子宮收縮乏力：約占80%胎盤因素：占產(chǎn)后出血致死病例的

1/3~1/2，包括胎盤滯留、粘連、植入、殘留軟產(chǎn)道損傷：如宮頸3、9點(diǎn)處；陰道5、7點(diǎn)處常見凝血機(jī)制障礙：見于DIC、血液病等當(dāng)前第8頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)子宮收縮乏力病因全身性因素產(chǎn)婦精神過度緊張過多使用鎮(zhèn)靜劑麻醉劑產(chǎn)程過長或難產(chǎn)產(chǎn)婦體力衰竭合并急慢性全身性疾病局部因素子宮過度膨脹子宮肌纖維發(fā)育不良子宮肌水腫及滲血當(dāng)前第9頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

胎盤因素(1)胎盤剝離不全

(2)胎盤剝離后滯留

(3)胎盤嵌頓

(4)胎盤粘連

(5)胎盤植入

(6)胎盤和(或)胎膜殘留當(dāng)前第10頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)軟產(chǎn)道裂傷會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁當(dāng)前第11頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)凝血功能障礙妊娠合并凝血功能障礙性疾病妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功能，發(fā)生DIC當(dāng)前第12頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)四、臨床表現(xiàn)及診斷

(ClinicalmanifestationandDiagnosis)準(zhǔn)確評估產(chǎn)后出血診斷步驟臨床表現(xiàn)及診斷當(dāng)前第13頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)產(chǎn)后出血測量方法①容積法②稱重法③面積法④休克指數(shù)

SI=0.5～1＜20%（500～750ml）

SI=120～30%（1000～1500ml）

SI=1.530～50%（1500～2000ml）

SI=250～70%（2500～3500ml）⑤血色素：每下降1g約失血500ml⑥紅細(xì)胞：下降100萬血色素下降>3g（1500ml）⑦血球壓積：下降3%約失血500ml

當(dāng)前第14頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)失血性休克的分級分級

SI失血量(mL)

心率(次/分)

血壓

呼吸(次/分)

尿量(ml/h)

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)(代償性)

0.5-1<1000

10-15%

≤100

正常

14-20

>30

輕度焦慮Ⅱ(輕度)

11000-150015-25%

>100

下降>20-30

>20-30焦慮,易激Ⅲ(中度)

1-1.5>1500-200025-30%

>120

顯著下降>30-40

5-20

萎靡Ⅳ(重度)

1.5-2>2000

35-45%>140

極度下降

>40

無尿昏睡當(dāng)前第15頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

臨床表現(xiàn)及診斷子宮收縮乏力

癥狀：間歇性陰道流血

體征：面色蒼白、脈搏細(xì)弱、血壓下降，宮底高，輪廓不清

診斷：癥狀，體征，收集陰道出血當(dāng)前第16頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

胎盤因素：

癥狀：胎盤娩出前陰道多量流血，多伴有宮縮乏力。

診斷：檢查娩出的胎盤胎膜。臨床表現(xiàn)及診斷當(dāng)前第17頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

軟產(chǎn)道裂傷癥狀：胎兒娩出后血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝診斷：會陰裂傷：按程度分3度

I度：系指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多Ⅱ度：系指裂傷已達(dá)會陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂Ⅲ度：系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷(后者又稱會陰IV度撕裂）

臨床表現(xiàn)及診斷當(dāng)前第18頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)臨床表現(xiàn)及診斷凝血功能障礙

癥狀：在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位出血，最多見子宮大量出血或少量持續(xù)不斷出血。血不凝不易止血。

診斷：病史，實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前第19頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)五、預(yù)測（prognosticate）病史：多次流產(chǎn)、前置胎盤、血液病、妊高征等查體：子宮底過高、子宮張力過大輔助檢查：血小板少，血清一氧化氮（NO）、一氧化氮合酶（NOS）增高產(chǎn)程情況：產(chǎn)程延長、手術(shù)助產(chǎn)當(dāng)前第20頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

產(chǎn)后出血的預(yù)測表當(dāng)前第21頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

六、預(yù)防（prevention）

產(chǎn)前預(yù)防：

做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早終止妊娠積極治療妊娠合并癥產(chǎn)時預(yù)防：

第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況第二產(chǎn)程正確掌握側(cè)切適應(yīng)癥及手術(shù)時機(jī)，避免軟產(chǎn)道裂傷正確處理第三產(chǎn)程，準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血量，應(yīng)用宮縮劑、按摩乳頭產(chǎn)后預(yù)防：檢查胎盤、胎膜、軟產(chǎn)道嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮和陰道流血情況，產(chǎn)后在產(chǎn)房至少觀察2小時當(dāng)前第22頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

處理

針對出血原因：1.子宮收縮乏力：

2.胎盤因素：

3.軟產(chǎn)道損傷：

4.凝血機(jī)制障礙：剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血：晚期產(chǎn)后出血：當(dāng)前第23頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)子宮收縮乏力性出血的處理加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法

手法按摩子宮應(yīng)用宮縮劑宮腔填塞紗布血管結(jié)扎術(shù)纖維蛋白封閉劑（纖維蛋白膠）介入栓塞子宮切除當(dāng)前第24頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)按摩子宮(Massage)當(dāng)前第25頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)宮縮劑通用名縮宮素卡貝縮宮素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、靜脈單次靜脈肌肉口服、直腸含服直腸陰道用量10U100μg250μg200-600μg1mg24h總量60U100μg2mg600μg3mg起效時間3-7分5-7分2分2-3分10分10分持續(xù)時間30-60分12小時2小時不詳，2小時？2-3小時應(yīng)用特點(diǎn)作用溫和受體飽和性一線預(yù)防用藥單次給藥預(yù)防用藥初步止血后預(yù)防后續(xù)再出血強(qiáng)而有力發(fā)生大出血時治療性用藥縮宮素缺乏時替代應(yīng)用預(yù)防性用藥需提前給藥作用較強(qiáng)，預(yù)防性用藥需提前用藥作用部位僅對子宮體有作用，對子宮下段差同縮宮素宮體和子宮下段軟化宮頸。增強(qiáng)宮體張力和宮內(nèi)壓宮體和子宮下段副作用個體敏感性差異較大，抗利尿作用可致水中毒同縮宮素惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、潮熱、高血壓等胃腸道反應(yīng)較重，發(fā)熱、寒戰(zhàn)舌下含服給藥胃腸道反應(yīng)較重，嘔吐腹瀉當(dāng)前第26頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)宮腔填紗7～8cm寬，5～7m長，4～6層大紗條由宮底由內(nèi)向外，紗條緊填于宮腔適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中當(dāng)前第27頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)宮腔填紗記錄宮底高度預(yù)防感染24小時取出紗布，取出前應(yīng)用宮縮劑休克患者不能宮腔填紗注意隱性出血當(dāng)前第28頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

（4）血管結(jié)扎術(shù)

子宮動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)子宮卵巢動脈吻合支結(jié)扎術(shù)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)當(dāng)前第29頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

當(dāng)前第30頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

子宮動脈上行支縫扎術(shù)

當(dāng)前第31頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)當(dāng)前第32頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)子宮B-Lynch縫合術(shù)當(dāng)前第33頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)選擇性血管造影栓塞術(shù)

選擇性血管造影栓塞術(shù)為介入治療的高新技術(shù)，代替了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)（髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)），可以避免開腹手術(shù)創(chuàng)傷保留再生育能力的喪失，保留了生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能，還能減少孕產(chǎn)婦由于輸血所造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時還具有微創(chuàng)、迅速、安全、高效和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)是近年來治療產(chǎn)后大出血的一種較為理想的新方法。當(dāng)前第34頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)經(jīng)皮子宮動脈造影當(dāng)前第35頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞當(dāng)前第36頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)經(jīng)皮雙子宮動脈動脈栓塞當(dāng)前第37頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)當(dāng)前第38頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

子宮切除

子宮次全切除子宮全切除子宮次切子宮全切當(dāng)前第39頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

胎盤因素

若胎盤已剝離未排出，應(yīng)導(dǎo)尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出。胎盤剝離不全或粘連應(yīng)人工徒手剝離胎盤胎盤胎膜殘留，清宮胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤胎盤植入，切除子宮當(dāng)前第40頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

軟產(chǎn)道損傷及時、準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷宮頸裂傷陰道裂傷會陰裂傷當(dāng)前第41頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

凝血機(jī)制障礙

妊娠早期：人工流產(chǎn)妊娠中、晚期：積極治療祛除病因分娩期：1.針對病因治療：成分輸血

2.補(bǔ)充凝血因子：輸新鮮血凝血酶原復(fù)合物纖維蛋白原

3.積極止血：宮縮劑介入子宮切除

當(dāng)前第42頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)補(bǔ)充血容量及糾正休克

保持靜脈通路補(bǔ)充新鮮血補(bǔ)充晶體：平衡液、低分子右旋糖酐根據(jù)中心靜脈壓進(jìn)行補(bǔ)液應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物：多巴胺糾正酸中毒當(dāng)前第43頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)補(bǔ)液原則

首選晶體液---可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血液及膠體液當(dāng)前第44頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

輸血—強(qiáng)調(diào)成分輸血

濃縮紅細(xì)胞:血紅蛋白降至70g／L時應(yīng)考慮輸血無活動性出血的病人每輸注2單位(400mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約1g／L，血細(xì)胞壓積升高約3-4％當(dāng)前第45頁\共有50頁\編于星期五\17點(diǎn)

輸血治療