臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料糖尿病臨床概論

臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料糖尿病臨床概論2015當(dāng)前第1頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)GlobalPrGojectionsfortheDiabetesEpidemic:2003–2025(millions)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%World2003=189million2025=324million增加72％81.8156.191%北美中美南美非洲歐洲亞州18.235.997%中東大洋洲當(dāng)前第2頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)

糖尿病已成為發(fā)達(dá)國家中,繼心血管病和腫瘤之后的第三大慢性非傳染性疾病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。當(dāng)前第4頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)什么是糖尿??？糖尿病(DM)是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝紊亂綜合征；由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時(shí)存在，引起糖、蛋白、脂肪等代謝異常；隨病程延長可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致心腦血管、眼、腎、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時(shí)可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。當(dāng)前第5頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)病因和發(fā)病機(jī)制遺傳環(huán)境因素胰島素分泌缺陷胰島素作用缺陷較復(fù)雜，尚未完全闡明當(dāng)前第6頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第7頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)

A細(xì)胞：

20%胰高血糖素B細(xì)胞：

70%胰島素D細(xì)胞：

10%生長抑素F細(xì)胞：很少胰多肽當(dāng)前第8頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)胰島素的作用

1.糖代謝

組織對葡萄糖的攝取和利用↑糖原合成↑,葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹尽?/p>

糖原分解↓,糖異生↓胰島素缺乏→血糖↑→糖尿2.脂肪代謝

脂肪合成和貯存↑,分解氧化↓→游離脂肪酸↓胰島素缺乏→脂肪分解增強(qiáng)血糖↓酮癥酸中毒血脂升高當(dāng)前第9頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)3.蛋白質(zhì)代謝

氨基酸攝取和蛋白質(zhì)合成↑,分解↓,促進(jìn)生長

全面促進(jìn)合成代謝的激素，基本作用是促進(jìn)糖、蛋白質(zhì)和脂肪的儲備。當(dāng)前第10頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)1.1型糖尿病(自身免疫性疾病)（Type1diabetesmellitus,T1DM）2.2型糖尿病（Type2diabetesmellitus,T2DM）3.妊娠糖尿?。℅estationaldiabetesmellitus，GDM）4.繼發(fā)性(其它類型)糖尿?。∣thertypesdiabetesmellitus）糖尿病分型當(dāng)前第11頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)T1DM病因和發(fā)病機(jī)制-6個階段1.遺傳學(xué)易感性:HLA系統(tǒng)多態(tài)性、主效基因。2.啟動自身免疫反應(yīng):在遺傳易感性基礎(chǔ)上，環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動免疫反應(yīng)。3.免疫學(xué)異常:出現(xiàn)自身抗體。當(dāng)前第12頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)T1DM病因和發(fā)病機(jī)制-6個階段4.進(jìn)行性胰島細(xì)胞功能喪失,仍能維持糖耐量正常。5.臨床糖尿病:殘存細(xì)胞<10-20%,胰島素分泌不足,需補(bǔ)充外源胰島素。6.病后數(shù)年,胰島細(xì)胞幾乎完全消失,臨床表現(xiàn)明顯,依賴外源胰島素維持生命。當(dāng)前第13頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)T2DM的發(fā)病機(jī)制-4個階段遺傳易感性及環(huán)境因素:多基因疾病，遺傳異質(zhì)性(非肥胖&肥胖型);危險(xiǎn)因素。2.胰島素抵抗和細(xì)胞的功能缺陷。3.糖耐量減低(IGT)和空腹血糖受損(IFG)。4.臨床糖尿病。當(dāng)前第14頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)臨床表現(xiàn)

糖代謝紊亂表現(xiàn)：

“三多一少”:多飲、多食、多尿、消瘦T1DM酮癥酸中毒傾向明顯T2DM無癥狀，體檢、出現(xiàn)并發(fā)癥或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)高血糖而確診當(dāng)前第15頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)并發(fā)癥急性并發(fā)癥

糖尿病酮癥酸中毒

高滲高血糖綜合征2.感染:化膿性感染、真菌性感染皮膚化膿性感染：癤、癰、敗血癥等真菌感染：足手癬、體癬、真菌性陰道炎肺結(jié)核、膽道感染泌尿系感染：腎盂腎炎、膀胱炎、腎乳頭壞死當(dāng)前第17頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)并發(fā)癥3.慢性并發(fā)癥

大血管病變微血管病變神經(jīng)病變糖尿病足DM相關(guān)其他病變當(dāng)前第18頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)DM慢性并發(fā)癥當(dāng)前第19頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)DM慢性并發(fā)癥-大血管病變動脈粥樣硬化(主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、肢體外周動脈)

心血管病變:冠心病,心肌梗塞腦血管病:中風(fēng)肢體動脈硬化:下肢疼痛、感覺異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽－導(dǎo)致截肢當(dāng)前第20頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)DM慢性并發(fā)癥-微血管病變微小動脈和微小靜脈之間、管腔直徑在100微m下的毛細(xì)血管以及微血管網(wǎng)的病變DM的特異性并發(fā)癥典型改變:微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚主要累及:視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)當(dāng)前第21頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)

蛋白尿 水腫 高血壓 腎功能損害當(dāng)前第22頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)微動脈瘤伴滲出物及靜脈擴(kuò)張正常糖尿病視網(wǎng)膜病當(dāng)前第23頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)眼底片狀出血正常當(dāng)前第24頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)新生血管形成正常當(dāng)前第25頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)視網(wǎng)膜剝離當(dāng)前第26頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)神經(jīng)病變病變部位包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)病變當(dāng)前第27頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)DM慢性并發(fā)癥-糖尿病足(DiabeticFoot)下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和(或)深層組織破壞。當(dāng)前第28頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)糖尿病與癰當(dāng)前第29頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)糖尿病合并嚴(yán)重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤當(dāng)前第30頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)尿毒癥失明下肢血管心、腦血管17倍25倍5-10倍3倍當(dāng)前第31頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)診斷1.血糖測定：

診斷DM的主要依據(jù)和判斷病情和控制情況的主要指標(biāo)反映瞬間血糖狀態(tài)診斷時(shí)須用靜脈血漿測定,正常為

療程中血糖監(jiān)測可用便攜式血糖儀測末梢血糖當(dāng)前第32頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

(WHODM專家委員會報(bào)告,1999年)(1)糖尿病癥狀+隨機(jī)血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)或(2)空腹血漿葡萄糖（FBG）水平≥7.0mmol/L(140mg/dl)或(3)OGTT試驗(yàn)中，2hPG糖水平≥11.1mmol/L注：需再測一次，予以證實(shí)，診斷才成立當(dāng)前第33頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)5.67.07.811.1FastingplasmaglucoseFPG2HPG2hplasmaglucoseDM正常impairedfastingglucoseIFGIGTImpairedglucosetolerance當(dāng)前第34頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)2.微量血糖儀測定：

測定微血管全血糖。微血管全血糖×1.102=靜脈血糖 對比測定結(jié)果時(shí)，靜脈血糖較微血管全血糖高10.2%±0.4%。當(dāng)前第35頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)3.糖化血紅蛋白(GHbA1)：

GHbA1為血紅蛋白與葡萄糖非酶化結(jié)合而成

其量與血糖濃度呈正相關(guān)

因紅細(xì)胞的平均壽命120天,GHbA1測定能反應(yīng)3個月內(nèi)血糖的平均水平

臨床常用HbA1c,正常參考值為3.8-6.4%，是判定血糖控制的金指標(biāo)。當(dāng)前第36頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)4.糖化血清蛋白測定:

糖化血清蛋白(GSP)是人血清蛋白(主要為白蛋白)與葡萄糖發(fā)生非酶化反應(yīng)而形成；

血清白蛋白半衰期為19天，故GSP反映測定前2-3周體內(nèi)血糖的平均水平；

DM患者近期病情監(jiān)測指標(biāo)；

DM患者明顯高于正常人。當(dāng)前第37頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)5.血漿胰島素和C-肽測定：

胰島素和C-肽以等分子數(shù)從胰島β細(xì)胞合成和釋放;

胰島素釋放試驗(yàn)和C-肽釋放試驗(yàn)；

反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能;用于評價(jià)胰島B細(xì)胞功能和指導(dǎo)治療;

正常人空腹胰島素基礎(chǔ)值為5-25mU/L，C-肽為；

C-肽不受胰島素抗體和外源胰島素影響，故更能準(zhǔn)確反映胰島B細(xì)胞功能。當(dāng)前第38頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT2DM胰島素分泌量時(shí)間當(dāng)前第39頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)6.其他實(shí)驗(yàn)室檢查:

血脂:TG為主、TC次之；

腎功能:早期微蛋白尿、持續(xù)蛋白尿、GFR;

酮癥酸中毒:血酮及尿酮，電解質(zhì)、PH、及二氧化碳結(jié)合力等改變。當(dāng)前第40頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)

在作出DM診斷時(shí),要考慮是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，并做出分型,有無并發(fā)癥,伴發(fā)病的診斷。當(dāng)前第41頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)治療原則：早期、長期、綜合、個體化。目標(biāo)：近期使血糖達(dá)到或接近正常水平,糾正代謝紊亂,消除糖尿病癥狀;遠(yuǎn)期防止或延緩并發(fā)癥;保證DM兒童正常生長發(fā)育,DM成人有正常的工作和勞動能力，提高生活質(zhì)量，降低病死率。方案：“五駕馬車”:

DM教育、飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動、降糖藥物治療、病情監(jiān)測當(dāng)前第42頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)糖尿病教育認(rèn)識DM是終生疾病了解DM基本知識和治療控制要求良好生活方式配合飲食、運(yùn)動和藥物治療學(xué)會測定尿糖、血糖學(xué)會胰島素注射方法當(dāng)前第44頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)藥物治療口服降糖藥物:

分為五類磺酰脲類(SU)雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮（TZD）非磺酰脲類胰島素促泌劑當(dāng)前第45頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)口服降糖藥物的作用機(jī)理模擬圖高血糖磺脲類藥物和格列奈類刺激胰島素分泌α-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收雙胍抑制糖異生及糖原分解雙胍類促進(jìn)外周組織無氧糖酵解TZD增加外周組織對胰島素的敏感性當(dāng)前第46頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)

第一代甲苯磺丁脲(D860)第二代格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞易寧）格列喹酮（糖適平）

第三代格列美脲(亞莫利)1.磺酰脲類當(dāng)前第47頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)

苯乙雙胍(降糖靈)、二甲雙胍

(格華止、美迪康)2.雙胍類3.-糖苷酶抑制劑

阿卡波糖(拜糖平)、伏格列波糖(倍欣)4.噻唑烷二酮

吡格列酮(艾丁)、羅格列酮

(文迪雅)5.非磺酰脲類胰島素促泌劑瑞格列奈(諾和龍)當(dāng)前第48頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)口服降糖藥副作用主要副反應(yīng)為過敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)及肝腎功能損傷；磺脲類可致低血糖和白細(xì)胞減少；預(yù)防意識、及時(shí)處理，必要時(shí)改為胰島素治療。當(dāng)前第49頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)口服降糖藥應(yīng)用原則1.任何一類口服降糖藥均可與另一類聯(lián)合應(yīng)用2.同類口服降糖藥不宜合用3.任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用4.嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥當(dāng)前第50頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)胰島素治療適應(yīng)癥制劑類型和作用時(shí)間胰島素的副作用當(dāng)前第51頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物胰島素加拿大多倫多大學(xué)胰島素發(fā)現(xiàn)組：Banting&Best當(dāng)前第52頁\共有59頁\編于星期五\1點(diǎn)T1DMDM合并各種急、慢性并發(fā)癥手術(shù)、妊娠和分娩新發(fā)病且與T1DM難鑒別的消瘦DM新診斷T2DM明顯高血糖或療程中體重下降T2DM經(jīng)飲食、運(yùn)動及口服降藥治療血