普胸手術(shù)患者圍術(shù)期麻醉管理

普胸手術(shù)患者圍術(shù)期麻醉管理2023/5/31第一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日123546術(shù)前評估術(shù)中管理（麻醉方法術(shù)中監(jiān)測）保護性通氣策略單肺通氣期間低氧血癥的處理液體管理術(shù)后管理——術(shù)后鎮(zhèn)痛內(nèi)容提綱2023/5/31第二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日氣管、隆突成型食管、賁門惡性腫瘤切除開胸手術(shù)胸腔鏡手術(shù)其他微創(chuàng)手術(shù)肺的手術(shù)（如肺大泡、肺減容術(shù)及肺移植手術(shù)）、縱膈腫瘤切除、胸腺瘤切除(重癥肌無力)、胸部交感鏈切除、食管良性疾病縱隔鏡手術(shù)氣管內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)（硬氣管鏡手術(shù)、EBUS-TBNA）常見的胸外科手術(shù)2023/5/31第三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日開胸圍術(shù)期

特有的并發(fā)癥呼吸衰竭肺炎肺不張發(fā)生率為15%-20%病死率3%-4%。其它手術(shù)以心血管并發(fā)癥為多見，是早期并發(fā)癥及死亡的主要原因，心臟并發(fā)癥主要為心律失常與缺血發(fā)生率為10%~15%（AnnThoracSurg1998；46：549）2023/5/31第四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日麻醉醫(yī)師在胸科手術(shù)中所擔負的職責了解病史：年齡，肥胖，吸煙史，內(nèi)科合并癥明確術(shù)式：肺袖式切除或肺段切除術(shù)后肺功能與功能性肺實質(zhì)保留量有關(guān)術(shù)前評估，估計手術(shù)危險性依據(jù)危險性制定圍術(shù)期策略改善高?；颊呓Y(jié)局2023/5/31第五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日評估的具體內(nèi)容是否是高危能否耐受手術(shù)是否能拔管是否有并發(fā)癥，長期存活？術(shù)前評估2023/5/31第六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日臨床常用于評估的檢查靜態(tài)肺功能用力肺活量（FVC）第一秒用力呼氣量（FEV1）一秒率（FEV1/FVC%）最大呼氣中期流速（MEEF）流速-容量環(huán)（FVL）分鐘最大通氣量（MVV）

2023/5/31第七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日最常用于評估的指標第一秒用力呼氣量FEV1、FEV1%預計值

—用性別、年齡、體重、身高來校正一秒率（FEV1/FVC%）

肺切除的部位、大小、功能術(shù)后FEV1%預測值(predictedpostopreativeFEV1,ppoFEV1%)ppoFEV1%=術(shù)前FEV1%×（1－切除的功能肺組織所占的百分數(shù)）SlingerPD,JohnstonMR.Preoperativeassessment:ananesthesiologist'sperspective[J].Thoracicsurgeryclinics,2005,15(1):11-25.肺段總的亞段=42舉例：右下肺葉切除術(shù)術(shù)后FEV1降低值=12/42(29%)圖示：每個肺葉的亞段數(shù)量被用來計算術(shù)后肺功能的預測值。例如術(shù)前FEV1（或DLco）為正常值70%的患者在右下肺葉切除術(shù)后的FEV1預測值為70%×（1－29/100）=50%2023/5/31第八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

ppoFEV1%與死亡率、肺并發(fā)癥的研究：ppoFEV1%>40%未見死亡病例，ppoFEV1%<40%發(fā)現(xiàn)50%死亡率；按ppoFEV1%進行危險程度分類低危ppoFEV1%>40%預計值中危ppoFEV1%=30%~40%預計值高危ppoFEV1%<30%預計值Hensley,FrederickA.,DonaldEugeneMartin,andGlennP.Gravlee,eds.Apracticalapproachtocardiacanesthesia.LippincottWilliams&Wilkins,2012.2023/5/31第九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日目前普遍接受的最低保證術(shù)后長期存活的內(nèi)外科標準為：FEV1%>50%預計值ppoFEV1%>40%預計值（>0.8L）PaCO2<50mmHg2023/5/31第十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日單一的FEV1、FEV1%和ppoFEV1%測試不能完全體現(xiàn)復雜的臨床狀態(tài)；按照這一標準來評估和篩選病人，可能使相當一部分手術(shù)指證強烈，尚具備手術(shù)條件的病人失去最佳治療機會；如何進行科學的進行術(shù)前評估？“三條腿”評估系統(tǒng)病人的生活質(zhì)量心肺危險指數(shù)（CPRI）2023/5/31第十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日聯(lián)合測試——“三條腿”評估系統(tǒng)呼吸動力學FEV1(ppo>40%)MVVRV/TLCFVC心肺儲備功能VO2max>15ml/kg/min呼吸鍛煉爬樓梯試驗>2段6min行走測試SpO2下降<4%肺實質(zhì)功能DLCO(ppo>40%)PaO2>60mmHgPaCO2<50mmHg“三條腿”評估系統(tǒng)2023/5/31第十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日一氧化碳彌散率DLCO：衡量氣體交換量的最有效指標與肺泡-毛細血管間的總有效面積相關(guān)無創(chuàng)，測試簡單，多數(shù)肺功能試驗室用Spirometry和Plethysmography可測出DLCO是有效的預計肺切除術(shù)后并發(fā)癥的指標，DLCO<預計值的20%術(shù)后存活率很低。FishmanA,MartinezF,NaunheimK,etal.Arandomizedtrialcomparinglung-volume-reductionsurgerywithmedicaltherapyforsevereemphysema[J].NEngljMed,2003,348(21):2059-2073.2023/5/31第十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日Miller標準——每分鐘最大通氣量（MVV）MVV>50%FEV1>2.0L全肺切除MVV>40%FEV1>1.0L肺葉切除MVV>40%FEV1>0.6L楔形切除，肺段切除VC<50%，MVV<50%，F(xiàn)EV1<1.0Lor<50%風險大MVV>70%無風險MVV69%~50%慎重MVV49%~30%避免手術(shù)MVV<30%禁忌手術(shù)2023/5/31第十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日最大氧耗量（VO2max）當患者運動達到極限時，其耗氧量VO2不再隨著功率的上升而發(fā)生改變，此時的VO2稱為VO2max。臨床上考慮到安全因素，只讓患者做亞極量運動，運動終止時的VO2稱VO2peak,VO2peak<VO2maxVO2max=身高（cm）－年齡（歲）×20

2023/5/31第十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日按VO2max進行危險程度分類（金標準）低危VO2max>20ml/kg/min中危VO2max=15~20ml/kg/min高危VO2max<15ml/kg/min最大氧耗量（VO2max）是預測肺切除術(shù)后結(jié)局的最有效指標。WeismanIM.Cardiopulmonaryexercisetestinginthepreoperativeassessmentforlungresectionsurgery[C]//Seminarsinthoracicandcardiovascularsurgery.WBSaunders,2001,13(2):116-125.2023/5/31第十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)院有條件VO2max<15ml/kg/minVO2max<10ml/kg/min,手術(shù)絕對禁忌；小樣本研究中患者死亡率100%.VO2max>10ml/kg/min的患者則進一步根據(jù)患者的肺通氣灌注(V/Q)掃描圖結(jié)果判定手術(shù)指證：僅病變肺存在通氣/血流比例失調(diào)，可考慮手術(shù)；(ppoFEV1,ppoDLCO,VO2max)術(shù)前FEV1%或DLco<80%的擬行全肺切除的患者均應考慮進行V/Q掃描檢查。病變肺通氣/血流比優(yōu)于殘余肺，則認為手術(shù)禁忌，可考慮其他療法。BolligerCT,WyserC,RoserH,etal.Lungscanningandexercisetestingforthepredictionofpostoperativeperformanceinlungresectioncandidatesatincreasedriskforcomplications[J].CHESTJournal,1995,108(2):341-348.2023/5/31第十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)院無條件生活質(zhì)量生活自理能力登樓試驗：（患者按自身步幅行進，但不能停歇）1段=20級階梯×6英寸/1階梯5段VO2max>20ml/kg/min2段VO2max=12ml/kg/min>3段術(shù)后發(fā)病率及死亡率顯著降低<2段手術(shù)風險非常大6分鐘步行試驗（6MWT）6MWT<2000英尺（610m）表示VO2max<15ml/kg/min如果同時SpO2下降>4%，發(fā)病率和死亡率增加。NinanM,SommersKE,LandreneauRJ,etal.Standardizedexerciseoximetrypredictspostpneumonectomyoutcome[J].TheAnnalsofthoracicsurgery,1997,64(2):328-333.2023/5/31第十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日有用嗎？雖樸素但有用；登樓超過3段，步行>1英里運動過程中SpO2下降<4%

VO2max>15ml/kg/min術(shù)前的運動能力是判斷老年患者開胸手術(shù)預后的最好的預測指標。2023/5/31第十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日心肺危險指數(shù)（CPRI）臨床表現(xiàn)CPRI肥胖BMI≥27kg/m218周內(nèi)有吸煙史15個月內(nèi)有頻發(fā)咳嗽1術(shù)前5個月內(nèi)有哮喘發(fā)作1FEV1<70%1PaCO2

>45mmHg1CPRI≥4時有73%的患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，而CPRI<4時僅有11%患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；CPRI≥4作為預測術(shù)后并發(fā)癥的敏感度達73%，特異性達89%。2023/5/31第二十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日鎮(zhèn)靜后有無潛在面罩通氣困難的危險是否需要氣管切開開放氣道是否需要清醒插管若選擇全麻下插管，在誘導期間是否需要保留自主呼吸。

氣道評估2023/5/31第二十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胸片上可見到能影響麻醉管理的重要征象胸部征象可能出現(xiàn)的麻醉問題氣管移位或壓迫插管或通氣困難肺實質(zhì)內(nèi)侵潤，胸膜滲出肺順應性差，通氣/血流不匹配增加，F(xiàn)RV降低心臟擴大麻醉藥抑制心功能，急性心功能障礙氣-液平面（膿腫）膿腫破裂，污染健康肺2023/5/31第二十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胸科手術(shù)的初次麻醉前評估1.所有患者：評估運動耐量、估計術(shù)后FEV1%預測值、討論術(shù)后鎮(zhèn)痛、戒煙2.術(shù)后FEV1%預測值<40%的患者：DLco、通氣/血流顯影，VO2max3.癌癥患者：考慮“4Ms”:腫塊效應、代謝異常、轉(zhuǎn)移、藥物治療4.慢性阻塞性肺疾病患者：動脈血氣分析、物理療法、支氣管擴張劑5.腎臟風險增加:測定肌酐與血尿素氮胸科手術(shù)的末次術(shù)前評估1.回顧初次評估以及檢查結(jié)果2.評估肺隔離的困難：閱讀胸片及CT掃描結(jié)果3.評估單肺通氣時低氧血癥的風險2023/5/31第二十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日伴隨病情——心肌缺血除了標準的病史、體檢以及心電圖檢查外，對于所有胸科手術(shù)患者術(shù)前常規(guī)進行心臟病篩查似乎并不劃算。非侵入性檢查適用于以下心臟病風險的患者高度風險（不穩(wěn)定型心肌缺血、近期有心肌梗死、嚴重瓣膜病變、明顯的心律失常）中度風險（穩(wěn)定型心絞痛、既往有心肌梗死、有慢性充血性心力衰竭或糖尿病史）嚴重冠狀動脈疾病的患者考慮：術(shù)前或術(shù)中進行最優(yōu)的藥物治療冠狀動脈支架植入術(shù)冠狀動脈搭橋擇期肺切除術(shù)在圍術(shù)期心肌缺血方面被認為是”中危手術(shù)”。2023/5/31第二十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日心肌梗死后4至6周且經(jīng)治療病情穩(wěn)定的患者可考慮接受手術(shù)；冠脈支架術(shù)后進行胸科手術(shù)的恰當時間建議應延遲至能暫停使用主要的抗血小板藥物（阿司匹林除外）時再進行。植入裸金屬支架者手術(shù)需延遲3個月；植入藥物支架者手術(shù)需延遲6個月以上；在沒有禁忌癥的情況下，可以預防性應用β-受體阻滯劑可降低圍術(shù)期心肌缺血風險。伴隨病情——心肌梗死Howard-AlpeGM,DeBonoJ,HudsmithL,etal.Coronaryarterystentsandnon-cardiacsurgery[J].Britishjournalofanaesthesia,2007,98(5):560-574.2023/5/31第二十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日伴隨病情——心律失常肺切除術(shù)后第一周心律失常的發(fā)生率為30%~50%，在所有心律失常中，60%~70%為房顫?？剐穆墒СＫ幬锏馗咝力?受體阻滯劑維拉帕米胺碘酮地爾硫卓——預防開胸手術(shù)后心律失常的最有效藥物。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可降低心律失常的發(fā)生率及嚴重程度?！赡芘c延長心肌不應期、降低心室舒張期壓力并改善心內(nèi)膜/心外膜血流比值有關(guān)。RitchieAJ,BoweP,GibbonsJRP.Prophylacticdigitalizationforthoracotomy:areassessment[J].TheAnnalsofthoracicsurgery,1990,50(1):86-88.2023/5/31第二十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日伴隨病情——高齡對于高齡患者，開胸手術(shù)應視為高危手術(shù)，尤其注意心臟并發(fā)癥及心肺功能評估；一項研究表明，80~92歲年齡組的患者手術(shù)死亡率是3%;與較年輕組患者相比，老年組患者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率（40%）增加了一倍，心律失常的發(fā)生率是年輕患者組的3倍。OsakiT,ShirakusaT,KodateM,etal.Surgicaltreatmentoflungcancerintheoctogenarian[J].TheAnnalsofthoracicsurgery,1994,57(1):188-192.2023/5/31第二十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日老年患者（>70歲）運動耐量良好，無冠心病、糖尿病、充血性心力衰竭病史血管重建手術(shù)的候選者肺切除術(shù)心肌灌注顯像、多巴酚丁胺-應激超聲心動圖或雙嘧達莫冠脈造影-鉈掃描運動耐量中等/低或有冠心病、糖尿病、充血性心力衰竭病史

經(jīng)胸廓超聲心動圖以排除肺動脈高壓（肺動脈高壓顯著增加全肺切除術(shù)的風險）冠脈造影個案特殊處理無心臟手術(shù)指證低風險風險增加老年患者胸科（非心臟）手術(shù)術(shù)前心臟評估的流程2023/5/31第二十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日伴隨病情——腎功能不全開胸手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)血清肌酐濃度顯著升高的患者組圍術(shù)期死亡率是19%；應用NSAIDs藥物要慎重；術(shù)中液體管理很重要。2023/5/31第二十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日增加開胸手術(shù)后腎臟損傷的危險因素主要因素腎臟損傷病史利尿治療全肺切除術(shù)后感染失血須輸血次要因素手術(shù)前高血壓化療缺血性心臟病術(shù)后少尿＜33ml/hrNSAIDS全肺切除病人死亡率高，由于腎衰或肺水腫而須強調(diào)液體處理的重要性2023/5/31第三十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日伴隨病情——COPD包括：肺氣腫，外周氣道疾病以及慢性支氣管炎；FEV1%<35%且60歲以上的患者預期壽命小于3年；（美國胸科學會）COPD的嚴重程度通常以FEV1%占預計值的百分數(shù)進行分級（美國胸科協(xié)會）：I期>50%，II期35%~50%，III期<35%。2023/5/31第三十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日COPD患者尤其痰多的患者術(shù)前實施物理治療可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥；咳嗽和深呼吸鍛煉腹式呼吸激勵性肺量計鍛煉PEEP持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）

<1個月效果不明顯，需持續(xù)數(shù)月，一般不適合惡性腫瘤切除患者；COPD物理治療——主要是鍛煉用力呼吸2023/5/31第三十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日COPD藥物治療所有COPD患者都應根據(jù)癥狀采用大劑量的支氣管擴張藥物進行治療；COPD患者發(fā)生哮喘時皮質(zhì)激素是否有效目前尚無定論；僅20-25%的COPD患者對激素治療有效；當擬交感類和抗膽堿類支氣管擴張藥物療效較差時，皮質(zhì)激素可能有效；

2023/5/31第三十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日COPD術(shù)前治療的代表藥物?2受體激動劑喘樂寧膽堿能受體拮抗劑愛喘樂磷酸二酯酶抑制劑氨茶堿白三烯拮抗劑安可來糖皮質(zhì)激素必可酮化痰劑沐舒坦2023/5/31第三十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日伴隨病情——支氣管痙攣

治療支氣管痙攣的常用藥物（1）B2腎上腺素藥（2）甲基黃嘌呤藥（氨茶堿）（3）激素（4）色甘酸鈉(穩(wěn)定細胞膜-抗過敏）2023/5/31第三十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日伴隨病情——吸煙

戒煙時間越長術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險越小。戒煙超過12小時——碳氧血紅蛋白水平下降——氧離曲線右移術(shù)前戒煙>4周的胸科手術(shù)患者肺部并發(fā)癥的發(fā)生率下降；戒煙8~12周——小氣道功能明顯改善——痰量減少VaporciyanAA,MerrimanKW,EceF,etal.Incidenceofmajorpulmonarymorbidityafterpneumonectomy:associationwithtimingofsmokingcessation[J].TheAnnalsofthoracicsurgery,2002,73(2):420-426.2023/5/31第三十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日不同類型肺癌的麻醉注意事項類型麻醉注意事項鱗狀細胞癌中央型病變（大部分），常有支氣管內(nèi)腫瘤腫塊效應：阻塞、空洞；高鈣血癥腺癌周圍型病變，通常肺外侵犯，多數(shù)為肺上溝癌生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素肥大性骨關(guān)節(jié)病變大細胞型肺癌大的、外周空洞性腫瘤，與腺癌類似小細胞型肺癌中央型病變（大部分），通常不適合手術(shù)副腫瘤綜合征Lambert-Eaton肌無力綜合征生長速度快，轉(zhuǎn)移早類癌近端型、支氣管內(nèi)支氣管梗阻伴遠端肺炎豐富的血管與吸煙無關(guān)5年生存率>90%類癌綜合征（罕見）原發(fā)性腫瘤伴隨癥狀——2023/5/31第三十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日4Ms:腫塊效應（masseffects），代謝異常(metabolicabnormalitics)，轉(zhuǎn)移(metastases)和藥物治療(medications)肺癌患者的麻醉注意事項（“4Ms”）腫塊效應：阻塞性肺炎、肺膿腫、上腔靜脈綜合征、氣管支氣管扭曲、Pancoast綜合癥、喉返神經(jīng)/膈神經(jīng)麻痹、胸壁或縱膈擴張代謝異常：Lambert-Eaton綜合征、高鈣血癥、低鈉血癥、庫欣綜合征轉(zhuǎn)移：特別是腦、骨骼、肝和腎上腺藥物療法：化療藥物、肺毒性（博來霉素、絲裂霉素C）、心臟毒性（多柔比星）、腎毒性（順鉑）2023/5/31第三十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日伴隨癥狀——術(shù)前用藥支氣管擴張藥、抗高血壓藥、β-受體阻滯劑不要隨意停用；胃食管反流的患者術(shù)前常規(guī)口服抗酸劑、H2-受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑；肺切除患者術(shù)前不常規(guī)應用鎮(zhèn)靜藥或者鎮(zhèn)痛藥；入手室術(shù)前預防性使用抗生素，考慮好過敏反應的處理。平診手術(shù)停服利血平一周，請心內(nèi)科會診換用其他降血壓藥物；合并糖尿病者術(shù)前用胰島素控制空腹血糖在6~10mmol/L范圍；2023/5/31第三十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日麻醉方法全身麻醉TIVA（TCI）吸入全身麻醉靜吸復合聯(lián)合麻醉全麻+硬膜外全麻+神經(jīng)阻滯（肋間，椎旁）硬膜外這些我們都知道2023/5/31第四十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日管理目標總體位置好雙腔管的選擇：>95%左側(cè)解決纖支鏡：術(shù)前，定位，變動體位隔離好通氣好氧合好纖支鏡在左進管的右側(cè)腔（氣管側(cè)）進行檢查時的視野（正確位置）左雙腔支氣管導管插管2023/5/31第四十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日氣管套囊注氣2~6ml后套囊壓<25cmH2O氣道峰壓達到30cmH2O時無漏氣現(xiàn)象支氣管套囊注氣1~3ml后套囊壓<20cmH2O氣道峰壓達到30cmH2O時兩肺隔離良好選擇適宜DLT的條件左側(cè)右側(cè)管端順利進入支氣管內(nèi)第四十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日DLT型號選擇X線胸片氣管內(nèi)徑測量值≥19mm41Fr/45Fr≥17mm39Fr≥15mm37Fr≥13mm35Fr≥11mm32Fr/30Fr9~10mm28Fr首次插管適合者90.3%回歸方程（成人）導管Fr=27+0.7×氣管內(nèi)徑測量值(mm)

第四十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日術(shù)中監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測：HR、BP、ECG、SpO2、尿量和氣道阻力。氧合SpO2PaO2二氧化碳監(jiān)測PETCO2(肺灌注及心排出量，氣管導管是否通暢無阻)PaCO22023/5/31第四十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日術(shù)中監(jiān)測體位神經(jīng)血管并發(fā)癥側(cè)臥位時臂叢損傷的易患因素下側(cè)手臂（擠壓性損傷）手臂直接在胸部下面向鎖骨后間隙壓迫鎖骨頸肋胸部襯墊向腋窩移位上側(cè)手臂（牽拉性損傷）頸椎側(cè)屈手臂過度外展（>90%）在手臂固定支撐后改為半俯臥位或半仰臥位2023/5/31第四十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日體溫手術(shù)暴露面積大，熱量的蒸發(fā)和輻射可使體溫明顯降低；尤其老年或嬰幼兒患者，低體溫時人體的多數(shù)生理功能如HPV均受抑制；提高手術(shù)室環(huán)境溫度，流體加溫、空氣加溫器。術(shù)中監(jiān)測2023/5/31第四十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日直接動脈穿刺測壓：可準確而快速地反映血壓變化，同時還為采集血氣標本等提供了方便中心靜脈穿刺置管:部分患兒，如合并有先天性心臟病，全身情況差體液失衡嚴重，術(shù)中估計出血量較大和外周靜脈通道不能很好建立或過細不能滿足需要時。肺動脈導管纖支鏡檢查持續(xù)肺量測定（旁流式肺量計）經(jīng)食管超聲心動圖術(shù)中監(jiān)測2023/5/31第四十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日肺切除的手術(shù)方法比較切除方式優(yōu)點缺點后外側(cè)開胸術(shù)整個手術(shù)側(cè)的胸腔暴露良好手術(shù)后疼痛+呼吸功能障礙（短期或長期）外側(cè)肌肉非損傷性（保留）開胸術(shù)減少手術(shù)后疼痛增加傷口血腫的發(fā)生前外側(cè)開胸術(shù)特別是對于創(chuàng)傷患者，是剖腹手術(shù)、復蘇以及對側(cè)開胸術(shù)的較好入路后胸入路受限經(jīng)腋下開胸術(shù)減少疼痛，易于進行第一肋切除、交感神經(jīng)切除以及肺尖部小皰或肺大皰的處理暴露受限胸骨開胸術(shù)減少疼痛、可及雙側(cè)左下葉及后胸暴露差經(jīng)胸骨雙側(cè)開胸術(shù)（蛤殼狀切口）雙側(cè)肺移植暴露良好手術(shù)后疼痛及胸壁功能障礙電視輔助胸腔鏡手術(shù)減少手術(shù)后疼痛及呼吸功能障礙對中央型肺癌及胸壁粘連者操作困難2023/5/31第四十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日食管切除術(shù)與食管胃切除術(shù)的手術(shù)方式手術(shù)方式切口麻醉管理剖腹術(shù)+右側(cè)開胸“l(fā)vorlewis”兩切口：上腹正中切口，然后右側(cè)開胸（第5至第6肋間隙）必要時單肺通氣，術(shù)中仰臥位改左側(cè)臥位經(jīng)膈的“Orringer”(食管下1/3，一些臨床中偶爾用于中1/3)兩切口：上腹正中切口，然后左側(cè)頸部切口鈍性胸內(nèi)分離時由于心臟受壓，血流動力學不穩(wěn)定，在鈍性分離時氣管支氣管樹有隱匿性穿孔的可能性（保留氣管導管，以防需直接插管到支氣管），左頸部不行深靜脈置管左胸腹聯(lián)合切口（僅食管下段病變）一切口：左側(cè)開胸延至左上腹需要單側(cè)通氣頸、胸、腹三切口（上中段病變）三切口：右側(cè)開胸，然后剖腹，最后左頸部切口必要時單肺通氣，術(shù)中側(cè)臥位改仰臥位，左頸部不行深靜脈置管胸腔鏡手術(shù)+剖腹術(shù)或腹腔鏡手術(shù)一或兩切口+腔鏡入口，胸腔鏡檢查以避免胸內(nèi)鈍性剝離，最后頸部切口必要時單肺通氣，手術(shù)時間可能延長2023/5/31第四十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日傳統(tǒng)單肺通氣時機械通氣的設置VT：8～10ml/kgRR：12～15次/minFiO2：100%調(diào)整呼吸頻率，使PaCO2

=40mmHg保護性通氣策略2023/5/31第五十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日單肺通氣遇到的主要問題非通氣側(cè)肺的“萎陷傷（不張傷）”通氣側(cè)肺如果使用大潮氣量：氣壓傷和容量傷

→

ALI小潮氣量：肺不張或微小肺不張高濃度氧：ALI和術(shù)后肺不張的發(fā)生率增加低濃度氧：術(shù)中低氧血癥呼吸頻率：過快易致呼氣時間不足而誘發(fā)氣體陷閉和內(nèi)源性呼氣末正壓單肺通氣的問題：低氧血癥和肺損傷2023/5/31第五十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日麻醉中保護性通氣策略每年全球約有2.5億患者接受全麻來源于重癥監(jiān)護通氣策略區(qū)別于ICU的保護性通氣策略2023/5/31第五十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日麻醉中保護性通氣策略[1]SzegediLL,BardoczkyGI,EngelmanEE,etal.Airwaypressurechangesduringone-lungventilation[J].Anesthesia&Analgesia,1997,84(5):1034-1037.OLV通氣參數(shù)的建議參數(shù)建議指南/附加說明潮氣量5~6ml/kg維持：氣道峰壓值<35cmH2O，氣道平臺壓<25cmH2OPEEP5cmH2OCOPD患者：不另加PEEP呼吸頻率12次/分保持正常PaCO2,OLV期間Pa-ETCO2將增加1~3mmHg模式容量或壓力控制具有肺損傷風險的患者（如肺大皰、全肺切除術(shù)、肺移植術(shù)后）進行壓力控制通氣2023/5/31第五十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日小潮氣量（5~6ml/kg）PEEP（5cmH2O）注意：氣道峰壓超過40cmH2O可能會導致單肺通氣期間通氣側(cè)肺過度充氣損傷。2023/5/31第五十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日應用現(xiàn)狀聯(lián)合使用肺復張發(fā)和低VT通氣策略可使接受全身麻醉的患者受益；單獨使用低VT通氣策略反而導致患者出現(xiàn)進行性肺不張，從而降低肺順應性影響肺氧合作用；ARDS危重患者保護性通氣策略已寫入相關(guān)指南，正常肺功能患者還存在爭議。2023/5/31第五十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日從麻醉誘導到OLV管理麻醉誘導前預先吸入純氧，盡可能的高流量，單肺通氣前建議純氧通氣氣管插管后實施肺復張策略，30cmH2O持續(xù)10秒使用標準體重潮氣量6-8mL/kgPEEP3~10cmH2O2023/5/31第五十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日單肺通氣管理OLV潮氣量

4-6mL/kgofIBWPEEP3~10OLV開始吸入0.5~0.8氧，調(diào)整吸入氧濃度維持SpO292-96%肺復張手法的應用peakpressure<30cmH2OPlateaupressure<20cmH2O)2023/5/31第五十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日單肺通氣管理呼吸頻率

12-16次/分PaCO2

維持在40-60mmHg正常的吸呼比I:E1:2限制性肺部疾病1:1-2:1阻塞性肺部疾病1:4-1:6七氟烷或靜脈維持麻醉2023/5/31第五十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日從單肺通氣到拔管實施單側(cè)膨肺應用最小的膨肺壓力非肺葉切除30cmH2O，肺葉切除20cmH2O慢慢給予膨肺壓力，30~60秒使肺膨脹盡量使用最小的吸入氧濃度2023/5/31第五十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日如何讓肺萎陷更好？雙肺通氣時吸入100%氧雙腔氣管導管正確對位保持氣道通暢開始單肺通氣的同時胸腔開放兩項措施加速肺萎陷單肺后實施人工氣胸加速肺不張（首選）需要氣腹機吸引器吸引2023/5/31第六十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日吸入氣體和肺萎陷速度的關(guān)系圖示：雙肺通氣、OLV前即刻給予混合氣體對OLV過程中非通氣側(cè)肺萎陷速度的影響。O2=FiO21.0;N2O/O2=笑氣/氧氣60/40;Air/O2=空氣/氧氣FiO20.4.OLV期間所有患者通氣時FiO2為1.0?；旌蠚怏w中氮氣溶解度低，使非通氣側(cè)的肺萎陷延遲。KoR,McRaeK,DarlingG,etal.Theuseofairintheinspiredgasmixtureduringtwo-lungventilationdelayslungcollapseduringone-lungventilation[J].Anesthesia&Analgesia,2009,108(4):1092-1096.2023/5/31第六十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日全身麻醉后的肺不張發(fā)病率幾乎高達全身麻醉病人的90%與麻醉方式（吸入或靜脈）無關(guān)不張的肺組織最多可達20%原因氣道關(guān)閉后肺泡內(nèi)氣體被吸收肺組織受壓迫肺泡表面活性物質(zhì)丟失或功能喪失GunnarssonL,etal.Influenceofageonatelectasisformationandgasexchangeimpairmentduringgeneralanaesthesia.BritishJournalofAnaesthesia1991;66:423-432.2023/5/31第六十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日哪些因素促進肺不張的發(fā)生率增加吸入氣體麻醉前給氧去氮（純氧或FiO2>60%）術(shù)中持續(xù)吸入高濃度氧術(shù)中長時間吸入高濃度（>60%）N2O干燥、溫度較低的麻醉氣體呼吸模式持續(xù)并且毫無變化的IPPV術(shù)中、術(shù)后的呼吸管理方式2023/5/31第六十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日麻醉期間使用不同濃度氧與肺不張2023/5/31第六十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日建議：術(shù)中減少肺不張的措施常規(guī)給氧去氮（FiO280~100%），增加插管安全性插管后施行“肺復張手法”：類似咽鼓管充氣檢查法，保持雙肺呼氣末壓力在20cmH2O持續(xù)15~20秒[106]降低吸入氧濃度至30~40%（空－氧混合）避免長時間使用N2O（笑氣）術(shù)中間斷給予“深呼吸”謹慎使用PEEP采用“肺復張手法”后避免吸入高濃度（>80%）氧術(shù)畢拔管前給予“肺復張手法”處理盡可能減少拔管前給予純氧和氣道內(nèi)吸引2023/5/31第六十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日全麻患者應用PEEP全麻時適宜的PEEP能減少并逆轉(zhuǎn)通氣側(cè)肺不張，但并不能改善氣體交換但對肥胖患者PEEP可改善氣體交換全身麻醉中常規(guī)應用存在爭議單肺通氣期間常規(guī)應用2023/5/31第六十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日PEEP對正?；颊哂绊憣τ谡；颊?，麻醉狀態(tài)下雙肺通氣期間加用PEEP無明顯影響2023/5/31第六十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日輕度阻塞性氣道疾病患者PEEP的影響對于合并輕度阻塞性氣道疾病的吸煙患者全麻下加用PEEP可明顯改善肺不張，但對通氣血流比無改善2023/5/31第六十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日吸入室溫醫(yī)用氣體對患者的影響氣道干燥，痰液粘稠影響病人氣道黏膜的纖毛功能術(shù)后肺不張或微小肺不張發(fā)生率術(shù)中體溫降低術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）的發(fā)生率2023/5/31第六十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日干燥的氣體使纖毛上皮脫落正常吸入干燥氣體10h2023/5/31第七十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日如何解決？濕熱交換器（HME）呼吸機安裝加溫模塊2023/5/31第七十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日效果如何？HME的效果吸入氣體的溫度達

28～30℃RH100%，AH28mgH2O/L回路管道中積水明顯減少，但不能完全消失吸入氣體經(jīng)過濾后顆粒物質(zhì)和細菌減少加溫模塊的效果吸入氣體溫暖濕潤回路管道中積水現(xiàn)象消失無過濾效果2023/5/31第七十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日單肺通氣期間低氧血癥的處理單肺通氣時低氧血癥的可能原因①導管位置不正確，一旦發(fā)生低氧，首先須檢查導管位置；

②通氣不足，分泌物血液堵塞導管。肺通氣量、潮氣量（VT）大于14ml/kg可使肺泡平均壓升高，繼之肺血管受壓使肺血流返至萎陷肺；VT小于8ml/kg可使氣道閉合和肺內(nèi)分流增加，潮氣量不足可影響氧合胸科手術(shù)單肺通氣期間低氧血癥最低限目前公認為：SpO2≥90%,PaO2>60mmHg;但對于合并心腦血管疾病或者貧血或心肺儲備低的患者，這個標準應更高。2023/5/31第七十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日③單肺通氣對通氣功能的影響：術(shù)側(cè)肺無通氣，肺內(nèi)分流增加，從而使PaO2下降，通氣側(cè)肺的V／Q比值異常導致PaO2下降側(cè)臥位時，受重力影響，下肺血流多于上肺，故有利改善低氧血癥但是剖胸后下肺不僅受縱隔和心臟重力壓迫，且橫隔抬高，下肺順應性低于上肺，閉合氣量明顯增加，功能殘氣量減少，V/Q比值下降，如通氣稍有不足，易發(fā)生肺不張，從而導致PaO2下降；2023/5/31第七十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

④缺氧性肺血管收縮（HPV）受到抑制：無通氣側(cè)肺的HPV有利于減少分流，但受許多因素影響，例如血管擴張藥（硝酸甘袖、硝普鈉等）及吸入麻醉藥（氟烷、安氟醚、異氟醚及七氟醚等）均直接抑制HPV，通氣側(cè)肺吸入100％氧可促進非通氣側(cè)肺HPV；

⑤選用不合適的麻醉方法：如N2O麻醉時，吸入氧濃度較難提高，易致低氧血癥。含氟類吸入麻醉藥可通過抑制HPV及影響心排血量而影響PaO2。2023/5/31第七十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日

⑥血流動力學異常:血壓,血容量,麻醉深度,右室功能,是否異常?心排量的減少,開胸后的生理改變，手術(shù)操作及使用麻醉藥等均可致心排血量的減少；

⑦非肺部手術(shù)（如食道或胸主動脈瘤等）低氧血癥發(fā)生率高于肺部手術(shù)；右肺血液多于左肺約10％，故右肺手術(shù)低氧氣血癥多于左肺。2023/5/31第七十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日單肺通氣低氧血癥的對策1．再次檢查導管位置及有無堵塞、扭曲。在更改體位后雙腔管移位，更改體位后應重新檢查雙腔支氣管插管的位置是否正確。外科醫(yī)師在臺上可直接幫助調(diào)整位置。監(jiān)測氣道壓峰壓、潮氣量和呼出二氧化碳波形，可發(fā)現(xiàn)氣道阻塞或因DLT位置不適宜低潮氣量造成的氣體交換不足。氣道在40cmH2O以下是可以被接受的。2023/5/31第七十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日2．嘗試改換通氣模式PCV在氣道內(nèi)峰壓(PCV可降低4%-35%)平臺壓肺內(nèi)分流三方面低于VCV3．只要有可能就應盡可能維持雙肺通氣。4．血流動力學異常的糾正2023/5/31第七十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日5.當需要單肺通氣時，吸入氧濃度提高到1.0可以增加安全性以保護機體抵抗缺氧。潮氣量應保持在10-12mg/kg，維持通氣頻率保持PaCO2在35±3mmHg。在功能殘氣量降低的肺:低潮氣量可引起肺膨脹不全而增加肺內(nèi)分流程度。高潮氣量可將血流壓迫移向非通氣肺可增加肺內(nèi)分流。2023/5/31第七十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日6．在非通氣側(cè)肺用CPAP（5-10cmH2O）聯(lián)合通氣側(cè)肺用PEEP。最有效的提升PaO2的方法，非通氣側(cè)肺用10cmH2O的持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP10)，它包括了在正壓下持續(xù)氧氣吹入以保持安靜的肺并可防止肺泡的完全萎陷。CPAP的有效性并不是在于其繼發(fā)性正壓效應，可能是由于其造成的血流分布，增加了通氣側(cè)的擴張肺泡的血流灌注，使氣體交換得到了改善。在正壓通氣下過度充氣到非通氣側(cè)肺并不能改善PaO2。PEEP的有效性可能是繼發(fā)于不張肺泡的開放。2023/5/31第八十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日7．在單肺通氣期間低氧血癥經(jīng)上述處理的方法有時不能奏效，此時應在外科的協(xié)作下對非通氣側(cè)肺進行間斷通氣。如果為全肺切除術(shù)病人，可結(jié)扎肺動脈以限制到無通氣肺的血流。8．當穩(wěn)定的病人出現(xiàn)異常情況時，應行雙肺通氣直至問題解決。9.當采用靜脈麻醉或者吸入麻醉藥濃度≤1MAC時，單肺通氣期間很少發(fā)生低氧血癥。2023/5/31第八十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日處理策略具體方法檢查監(jiān)測指標提高吸氧濃度至100%呼氣末二氧化碳分壓波形呼氣潮氣量或分鐘通氣量檢查麻醉機及其回路呼吸回路是否密封雙腔管連接口導管是否脫漏或漏氣檢查肺膨脹情況聽診非手術(shù)側(cè)肺呼吸音及吸痰檢查導管位置纖維支氣管鏡檢查導管位置評價心輸出量保持或恢復循環(huán)血容量考慮使用強心藥物考慮經(jīng)食管超聲波檢查考慮肺分流的情況對手術(shù)側(cè)肺吹入氧氣對非手術(shù)側(cè)肺使用PEEP對非手術(shù)側(cè)肺使用CPAP間歇雙肺通氣肺動脈結(jié)扎術(shù)第八十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日OLV期間氧飽和下降的治療方法氧飽和度嚴重或突然下降：重新雙肺通氣（如果可能）氧飽和度逐漸下降：1.確保FiO2為1.0.2.應用纖維支氣管鏡檢查DLT或堵塞器的位置。3.確保最適心排出量，降低揮發(fā)性麻醉劑（<1MAC）。4.對通氣側(cè)肺應用補償手法（這可能出現(xiàn)短暫的更嚴重的低氧血癥。）5.對通氣側(cè)肺應用PEEP（5cmH2O）通氣（除非患者伴有肺氣腫）6.對非通氣側(cè)肺應用CPAP（1~2cmH2O）通氣（CPAP之前即刻應用補償手法）。7.對非通氣側(cè)肺行間斷性再膨脹。8.對非通氣側(cè)肺行部分通氣技術(shù)。氧氣吹入法，高頻通氣，肺葉萎縮（應用支氣管堵塞器）9.對非通氣側(cè)肺的血流進行機械限制。2023/5/31第八十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日其他常見問題的識別和處理手術(shù)側(cè)肺仍有通氣夾錯Y型氣管道管端導管的位置變淺，支氣管端仍在主氣管內(nèi)導管的位置扭曲，進入另一側(cè)支氣管內(nèi)借助于纖維支氣管鏡檢查導管位置假如導管連接及正確但非通氣側(cè)肺仍有通氣，此時應考慮支氣管套囊充盈不足或破裂。2023/5/31第八十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日常見問題的識別和處理非通氣側(cè)肺沒有通氣也沒有萎陷這種情況有患者方面的原因，也有導管方面的原因，不論是哪種原因，非通氣側(cè)肺氣道肯定存在不同程度閉塞患者因素伴有哮喘或肺氣腫的患者，其肺萎陷需要5～15min。支氣管內(nèi)有阻塞性病變阻礙了肺快速萎陷，因此只有當肺泡內(nèi)氣體吸收后該肺才可萎陷。若肺發(fā)生炎癥或感染，肺組織與胸壁粘連，導致肺部分萎陷或完全不能萎陷。2023/5/31第八十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日常見問題的識別和處理導管因素如果導管插入過淺，支氣管套囊橫跨于隆突上而阻塞了非通氣側(cè)肺支氣管導管開口，結(jié)果影響肺萎陷；假如到位導管的支氣管套囊過度充氣，也可阻塞非通氣側(cè)肺支氣管導管開口。借用纖維支氣管鏡在直視下確定套囊位置和充盈程度。

2023/5/31第八十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日常見問題的識別和處理ETCO2低而血氣分析示高碳酸血癥a.當通氣側(cè)肺通氣良好，非通氣側(cè)肺完全萎陷時，出現(xiàn)這種情況可能是由于呼氣潮氣量不足或氣道高阻力引起；b.ETCO2顯著降低可能是因為呼氣時間過短，CO2不能完全排出，解決方法:延長呼氣時間和降低呼吸頻率，這樣難免會降低分鐘通氣量。2023/5/31第八十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日常見問題的識別和處理c.由于通氣側(cè)肺順應性低，故為了保證分鐘通氣量而增大潮氣量，會導致已經(jīng)升高的氣道阻力進一步上升。d.可能是支氣管套囊漏氣造成ETCO2降低，因此通過氣囊充氣或調(diào)整導管位置可排除這方面原因。e.ETCO2顯著降低有時要考慮儀器因素及其他影響因素，不一定真正反映肺泡CO2濃度。f.PaCO2中度升高并不可怕。嚴重通氣困難患者時，可以允許中度高碳酸血癥存在。2023/5/31第八十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日支氣管痙攣及氣道阻力增加單肺期間支氣管痙攣是引起胸內(nèi)壓增加的重要因素。原因：①麻醉過淺或肌松不足產(chǎn)生呼吸機不同步。此時氣道內(nèi)壓增加影響肺通氣與回心血量致低血壓，應加深麻醉。②慢性炎癥或過敏性因素，及時應用解除支氣管痙攣藥物，必要時應用激素如地塞米松。常見問題的識別和處理2023/5/31第八十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日常見問題的識別和處理自體PEEP:

機械呼吸時（盡管未用呼氣末正壓）而呼氣末由于氣體陷閉在肺泡內(nèi)產(chǎn)生正壓及胸內(nèi)正壓稱為自體PEEP或內(nèi)源性呼氣末正壓。特點:呼氣時間不足，呼氣末結(jié)束之前，下一次吸氣已開始，致呼吸道內(nèi)為正壓。常見于呼衰病人，控制呼吸和麻醉期間正常自體PEEP應為0或<2cmH2O。麻醉過淺或肌松不足產(chǎn)生呼吸機不同步亦可產(chǎn)生自體PEEP。2023/5/31第九十頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日常見問題的識別和處理呼吸道內(nèi)吸引時注意點:如麻醉偏淺,應適當加深麻醉每次吸引的時間一般在成人不宜超過10秒吸引間歇期內(nèi)吸氧，避免發(fā)生急性缺氧吸引負壓不應超過25cmH2O吸引管外徑不超過氣管導管內(nèi)徑的1/2吸引操作應基本符合無菌要求吸引要及時2023/5/31第九十一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日蘇醒期管理關(guān)胸前逐漸加壓至30cmH2O膨肺，使不張的肺再次充氣，且能找出明顯的漏氣。密切觀察是否發(fā)生復張性肺水腫，肺血管滲透性增加是復張性肺水腫的主要原因萎陷肺的復張速度和持續(xù)時間對復張性肺水腫的發(fā)生同樣重要復張時有巨大胸內(nèi)負壓、肺毛細血管壓和肺血管流量增加。2023/5/31第九十二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日蘇醒期管理復張性肺水腫：原因:慢性或亞急性氣胸、胸腔積液快速引流和胸內(nèi)巨大包塊切除后，被壓縮的肺突然擴張，由于長期的肺不張和慢性炎癥反應，大量炎性介質(zhì)聚集，可能還有再灌注損傷的參與，受壓部位毛細血管通透性增加，大量液體滲漏至組織間隙導致肺水腫。被壓迫肺在擴張時產(chǎn)生負壓吸引血管內(nèi)液體到組織間隙也可能為復張性肺水腫產(chǎn)生的機制之一。預防復張性肺水腫的主要措施是減慢糾正升高的胸內(nèi)壓以降低肺復張的速度。術(shù)中主要以膠體液輸入為主，且嚴格控制量出為入；以及緩慢、逐漸地使肺復張。一旦發(fā)生復張性肺水腫，其治療措施主要包括機械通氣、PEEP、限制液體輸入、應用利尿劑等。

2023/5/31第九十三頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日術(shù)后拔管期關(guān)注點1、氣管內(nèi)導管的拔除條件：自主呼吸完全恢復潮氣量符合生理要求肌松藥作用完全消失神志基本清醒循環(huán)穩(wěn)定2023/5/31第九十四頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日術(shù)后拔管期關(guān)注點注意事項：①拔管前繼續(xù)機械通氣或扶助呼吸，直至拔管。②拔管前盡量吸凈呼吸道內(nèi)分泌物及血液，加壓通氣以配合術(shù)者建立術(shù)側(cè)胸膜腔正常負壓。③支氣管內(nèi)插管或雙腔管插管病人拔管前應把支氣管導管退到氣管內(nèi)，或在雙腔導管病人中改插單腔氣管內(nèi)導管。④估計病重不能及時拔管或需較長時間輔助呼吸的患者，可在術(shù)后改口腔插管為鼻腔插管和在誘導時直接鼻插管。2023/5/31第九十五頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日術(shù)后拔管期關(guān)注點2、體位:

病人清醒后如仍需側(cè)臥位，一般手術(shù)側(cè)在上，以利于術(shù)側(cè)余肺膨脹，向下可加劇缺氧但全肺切除的病人，手術(shù)側(cè)應向下。3、術(shù)后鎮(zhèn)痛以改善呼吸和全身其他狀況。麻醉性鎮(zhèn)痛藥硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛PCA2023/5/31第九十六頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日術(shù)后拔管期關(guān)注點4、常規(guī)給氧,避免病人SpO2下降:全麻藥的殘留影響胸痛插管的刺激呼吸道分泌物增加手術(shù)操作所致的肺充血等2023/5/31第九十七頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胸科手術(shù)術(shù)后麻醉管理術(shù)后FEV1預測值（ppoFEV1%）<30%逐步脫機：考慮拔管：>20%，并且胸段硬膜外鎮(zhèn)痛>40%手術(shù)室拔管：若患者處于AWaC(清醒、溫暖和舒適)狀態(tài)30%~40%考慮拔管：運動耐量、DLco、通氣-血流顯影、相關(guān)疾病綜合評估圖示以術(shù)前評估與術(shù)中切除的功能性肺組織為指導的麻醉管理[1]SlingerPD,JohnstonMR.Preoperativeassessment:ananesthesiologist'sperspective[J].Thoracicsurgeryclinics,2005,15(1):11-25.2023/5/31第九十八頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日液體管理靜脈給予過多液體可造成肺內(nèi)分流增加，導致下肺肺水腫在單肺通氣期間，需要精確的容量管理在肺切除術(shù)麻醉過程中，靜脈補液僅以維持和補充液體丟失為主在腹部或其他類型手術(shù)存在的“第三間隙”丟失，在開胸手術(shù)時理論上沒有丟失，也沒有良好證據(jù)證明有丟失；普遍接受的；；理念是“不要將下肺淹沒”！2023/5/31第九十九頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日肺切除的容量管理1.圍術(shù)期首個24h液體保持正平衡，不要超過20ml/kg。2對于普通成年患者，圍術(shù)期首個24h晶體液不要超過3L。3.肺切除術(shù)中不需因第三間隙丟失而補充液體。4.尿量>0.5ml/kg/h時不需要補液。5.如果術(shù)后需要增加組織灌注，更可取的是應用有創(chuàng)監(jiān)測以及強心藥物，而不是給予過多液體。2023/5/31第一百頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日術(shù)后管理預防早期嚴重并發(fā)癥呼吸衰竭心臟疝肩痛——開胸術(shù)后同側(cè)肩痛，考慮膈肌受到刺激后有膈神經(jīng)傳入而引起的牽涉痛；——胸段硬膜外鎮(zhèn)痛無法緩解，需要聯(lián)用非甾體抗炎藥物；——短暫的，術(shù)后第二天可以緩解；——膈神經(jīng)浸潤和肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯可能有效。2023/5/31第一百零一頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日開胸后神經(jīng)痛和慢性切口疼痛

——可通過預防性神經(jīng)阻滯和手術(shù)損傷的神經(jīng)末梢及背角細胞脫敏等方法來預防。圖示：三種不同鎮(zhèn)痛方法對開胸術(shù)后2個月、6個月時患者訴切口疼痛的百分比的影響的比較。Pre-TEA表示患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后通過胸段硬膜外注入局麻藥和阿片類鎮(zhèn)痛；Post-TEA表示只在術(shù)后通過胸段硬膜外注入局麻藥和阿片類鎮(zhèn)痛；IV-PCA表示術(shù)后使用靜脈患者自控阿片類藥物鎮(zhèn)痛。術(shù)前使用TEA組，其短期和長期疼痛者比例低于IV-PCA組。[1]SentürkM,?zcanPE,TaluGK,etal.Theeffectsofthreedifferentanalgesiatechniquesonlong-termpostthoracotomypain[J].Anesthesia&Analgesia,2002,94(1):11-15.2023/5/31第一百零二頁，共一百一十頁，編輯于2023年，星期日胸科手術(shù)患者發(fā)病與死亡的主要原因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥——發(fā)生率15%~20%肺不張肺炎呼吸衰竭心臟并發(fā)癥——發(fā)生率10%~15%心律不齊心肌缺血術(shù)后