實用醫(yī)藥綜合知識與技能2

第二章藥品調(diào)劑

第一節(jié)處方調(diào)劑學(xué)習(xí)目標掌握處方結(jié)構(gòu)、審核內(nèi)容、靜脈用藥調(diào)配過程中藥物配伍變化。熟悉處方調(diào)劑操作規(guī)程、處方種類及常用處方縮寫、給藥劑量和濃度計算處方的概念、結(jié)構(gòu)和種類處方的概念處方是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師

(簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對,并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。處方是患者用藥、藥品調(diào)劑的重要書面文件，具有法律性、技術(shù)性、經(jīng)濟性。處方的結(jié)構(gòu)前記麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。正文后記處方種類處方顏色右上角標注字樣保存期限普通處方白色普通1年急診處方黃色急診1年兒科處方綠色兒科1年麻醉、精一藥品處方淡紅色麻、精一3年精二藥品處方白色精二2年處方種類處方審核處方審核定義審核依據(jù)審核流程審核內(nèi)容處方審核的定義處方審核是指藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員運用專業(yè)知識與實踐技能,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等,對醫(yī)師在診療活動中為患者開具的處方,進行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。審核的處方包括紙質(zhì)處方、電子處方和醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。藥師是處方審核工作的第一責(zé)任人。處方審核依據(jù)國家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件臨床診療規(guī)范、指南藥品說明書國家處方集處方審核流程藥師接收待審核處方,對處方進行合法性、規(guī)范性、適宜性審核。若經(jīng)審核判定為合理處方，藥師在紙質(zhì)處方上手寫簽名(或加蓋專用印章)、在電子處方上進行電子簽名,處方經(jīng)藥師簽名后進入收費和調(diào)配環(huán)節(jié)。若經(jīng)審核判定為不合理處方,由藥師負責(zé)聯(lián)系處方醫(yī)師,請其確認或重新開具處方，并再次進入處方審核流程。處方審核內(nèi)容處方合法性處方規(guī)范性處方適宜性處方合法性處方開具人必須取得醫(yī)師資格,并執(zhí)業(yè)注冊。處方開具時，處方醫(yī)師必須在執(zhí)業(yè)地點取得處方權(quán)。開具麻醉藥品、第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、抗菌藥物等藥品處方,必須由具有相應(yīng)處方權(quán)。處方醫(yī)師的簽名式樣與醫(yī)院藥學(xué)部門保留的樣式應(yīng)當(dāng)一致，防止代簽或漏簽。處方規(guī)范性處方前記、正文、后記是否填寫清楚、正確、完整。處方書寫是否符合處方規(guī)則:每張?zhí)幏絻H限于一名患者的用藥,每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品,中藥飲片單獨開具。處方字跡清楚,不得涂改;如需修改，須在修改處簽名并注明修改日期。藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用,特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。開具處方后的空白處劃一斜線，以示處方完畢。處方-般不得超過7日用量;急診處方一般不得超過3日用量。處方用量延長應(yīng)當(dāng)注明理由?？咕幬?抗結(jié)核藥除外)及特殊管理藥品不宜延長處方量。抗菌藥物、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、易制毒化學(xué)品等的使用應(yīng)當(dāng)嚴格執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定。....處方適宜性處方用藥與診斷是否相符；規(guī)定必須做皮試的藥品,是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；處方劑量、用法是否正確,單次處方總量是否符合規(guī)定；選用劑型與給藥途徑是否適宜；是否有重復(fù)給藥和相互作用情況，包括西藥、中成藥、中成藥與西藥、中成藥與中藥飲片之間是否存在重復(fù)給藥和有臨床意義的相互作用；是否存在配伍禁忌；是否有用藥禁忌：兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者用藥是否有禁忌使用的藥物，患者用藥是否有食物及藥物過敏史禁忌證、診斷禁忌證、疾病史禁忌證與性別禁忌證；溶媒的選擇、用法用量是否適宜，靜脈輸注的藥品給藥速度是否適宜；飲片的名稱、炮制品選用是否正確，煎法、用法、腳注等是否完整、準確；是否存在其他用藥不適宜情況。處方適宜性特殊管理藥品處方的審核審核麻醉藥品、毒性藥品、精神藥品、權(quán)限管制的抗菌藥物等的處方是否在該處方醫(yī)師權(quán)限內(nèi)。注意麻醉藥品、精神藥品是否使用專用處方開具,開具數(shù)量是否超出規(guī)定。麻醉、精一藥品處方量。麻醉、精一藥品處方量審核結(jié)果合理處方不合理處方不規(guī)范處方——處方開具不符合處方規(guī)則的，應(yīng)當(dāng)判定為不規(guī)范處方。用藥不適宜處方超常處方不適宜處方有下列情況之一的,應(yīng)當(dāng)判定為用藥不適宜處方:適應(yīng)證不適宜的;遴選的藥品不適宜的;藥品劑型或給藥途徑不適宜的;無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的;用法、用量不適宜的;聯(lián)合用藥不適宜的;重復(fù)給藥的;有配伍禁忌或者不良相互作用的;其它用藥不適宜情況的。超常處方有下列情況之一的,應(yīng)當(dāng)判定為超常處方:無適應(yīng)證用藥;無正當(dāng)理由開具高價藥的;無正當(dāng)理由超說明書用藥的;無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。處方調(diào)劑的具體操作審核調(diào)配核對發(fā)藥收方(包括電子傳遞處方)審核認真審核處方的合法性、規(guī)范性、適宜性。調(diào)配處方審核合格后,必須按照處方的記載正確調(diào)配藥品。調(diào)配人員進行處方調(diào)配時應(yīng)遵循以下內(nèi)容:仔細閱讀處方,嚴格按照“四查十對”要求進行調(diào)配:查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量;查配伍禁忌，對藥品性狀、用量用法;查用藥合理性，對臨床診斷。要特別注意LASA(LookAlikeSoundAlike，看似聽似)藥品的正確調(diào)配。麻醉藥品和第一類精神藥品處方調(diào)配后應(yīng)按年月日逐日編制序號并進行專冊登記。按順序調(diào)配好處方上的所有藥品后,調(diào)配人員應(yīng)在處方上簽名或加蓋專用簽章，以示處方調(diào)配完成，避免發(fā)生差錯。核對醫(yī)療機構(gòu)的藥劑人員調(diào)配處方,必須經(jīng)過核對,對處方所列藥品不得擅自更改或者代用。必須逐一核對藥品與處方的相符性,檢查規(guī)格、劑型、規(guī)格、數(shù)量等并簽字。發(fā)現(xiàn)調(diào)配錯誤,將藥品退回調(diào)配人員，及時更正。發(fā)藥與用藥交代患者身份識別:以患者姓名、就診卡或發(fā)票等至少2個信息識別患者,必要時詢問患者年齡、就診科室、臨床診斷等,以有效識別患者。用藥交代——按照醫(yī)囑或藥品說明書向患者交代每種藥品的用法用量、用藥注意事項、不良反應(yīng)、儲存條件等。必要時，粘貼個體化用藥方法標簽。特別注意的是，書寫應(yīng)清楚、規(guī)范,防止患者解讀錯誤,導(dǎo)致用藥錯誤,影響患者用藥安全。對處方中存在的LASA藥品要特別說明。較復(fù)雜的用藥交代，可請患者(家屬)至用藥咨詢處,了解、打印較為詳盡的用藥指導(dǎo)材料。確認患者(家屬)已清楚用藥交代內(nèi)容:可采用讓患者復(fù)述的辦法確認患者(家屬)已清楚藥師交代內(nèi)容。聯(lián)合用藥不適宜腸炎細菌感染性腹瀉——小檗堿(黃連素)+鹽酸地芬酯片+雙八面體蒙脫石散劑。黃連素片：痢疾和大腸埃希菌引起的輕度急性腹瀉蒙脫石散劑：激惹性腹瀉及化學(xué)刺激引起的腹瀉)地芬諾酯：僅用于急慢性功能性腹瀉,不宜用于感染性腹瀉用藥禁忌伴有青光眼和良性前列腺增生患者抗膽堿藥、抗過敏藥、抗抑郁藥——尿潴留伴有嚴重高血壓患者偽麻黃堿——高血壓危象急性肝損傷、急性胰腺炎、脂質(zhì)腎病、腦卒中、高血脂患者脂肪乳——脂質(zhì)紊亂重復(fù)用藥重復(fù)用藥的原因：1.一藥多名2.中成藥中含有化學(xué)藥成分中成藥中含有化學(xué)藥成分的藥例:降糖藥(常含格列本脲):消渴丸、消糖靈...降壓藥(常含氫氯噻嗪):降壓避風(fēng)片、脈君安片、珍菊降壓片...止咳平喘藥(常含麻黃堿、抗組胺藥):咳喘靈、咳必清、鼻炎片、鼻通...胃痛用藥(常含碳酸氫鈉、氫氧化鋁):復(fù)方田七胃痛片、神曲胃痛片、復(fù)方陳香味片...含對乙酰氨基酚的抗感冒藥撲感片、撲感靈、速感康、速感寧、強力感冒片、感冒安、感冒寧、感特靈、復(fù)方感冒靈、貫防感冒片、維C銀翹片、銀菊清熱片新復(fù)方大青葉片、復(fù)方小兒退熱栓必須做皮膚敏感試驗的藥物青霉素生物制品(酶、抗毒素、類毒素、血清、菌苗、疫苗)細胞色素C魚肝油酸鈉胸腺素藥物的相互作用藥物相互作用對藥效學(xué)的影響藥物相互作用對藥動學(xué)的影響藥物的理化配伍禁忌藥理配伍禁忌化學(xué)藥與中藥的聯(lián)合應(yīng)用甲苯丁脲+氫氯噻嗪類藥降糖作用被拮抗阿片類藥(嗎啡)+嗎啡拮抗劑(納洛酮、納屈酮)用于嗎啡中毒的解救肝素鈣+阿司匹林、非甾體抗炎藥、右旋糖苷、雙嘧達莫合用增加出血的危險氫溴酸山莨菪堿+哌替啶合用增加毒性甲氧氯普胺+吩噻嗪類抗精神病藥合用可加重錐體外系反應(yīng)氨基糖苷類抗生素+依他尼酸、呋塞米或萬古霉素合用增加耳毒性和腎毒性抗酸藥復(fù)方制劑(含有Ca2+、Mg2+、.Al3+、.Bi+)+四環(huán)素可形成難溶性的絡(luò)合物而影響吸收，影響療效阿托品、顛茄、溴丙胺太林+…前藥抑制胃腸蠕動，延緩胃排空，增加后藥的吸收甲氧氯普胺、多潘立酮+……前藥增加腸蠕動,減少后藥物吸收。青霉素與碳酸氫鈉、氫化可的松混合發(fā)生透明度不改變而效價降低的潛在性變化。青霉素與苯妥英鈉、苯巴比妥鈉、硫噴妥鈉、阿托品、氨力農(nóng)、普魯卡因胺、拉貝洛爾、縮宮素、酚妥拉明、罌粟堿、精氨酸、麥角新堿、魚精蛋白、促皮質(zhì)素、氫化可的松、甲潑尼龍琥珀酸鈉、苯海拉明、麻黃素、氨茶堿、維生素B1、維生素B6、維生素K1、維生素C、異丙嗪、阿糖胞苷、輔酶A、博來霉素等藥品配伍出現(xiàn)混濁、沉淀、變色和活性降低。阿昔洛韋+齊多夫定注射液引起神經(jīng)、腎毒性增加亞胺培南+更昔洛韋引起癲癇發(fā)作等。無適應(yīng)癥用藥流感——抗菌藥(病原體是流感病毒，而非細菌)咳嗽——阿奇霉素(無細菌感染指征)I類手術(shù)切口——第三代頭孢菌素(第三代頭孢菌素對金黃色葡萄球菌不敏感)腸球菌感染——克林霉素(對腸球菌無效)非淋球菌泌尿道感染——大觀霉素(大觀霉素僅用于淋球菌感染)無正當(dāng)理由超說明書用藥用副作用治?。禾孤逍隆祲喊⑼蟹ニ♀}——補鈣黃體酮——輸尿管結(jié)石小檗堿(黃連素)——降血糖二甲雙胍——非糖尿病患者的減肥易混淆的中文藥名對照表:阿司咪唑(抗過敏藥)與阿苯達唑(驅(qū)蟲藥)普魯卡因(局麻藥)與普魯卡因胺(抗心律失常)氟尿嘧啶(抗腫瘤藥)與氟胞嘧啶(抗真菌藥)右旋糖酐(擴容藥)與右旋糖酐鐵(補鐵藥物)蘆丁片(主要用于脆性增加的毛細血管出血癥)與曲克蘆丁片(用于閉塞性腦血管病、中心性視網(wǎng)膜炎、梗死前綜合征)氯吡格雷(預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成事件)與奧扎格雷(用于治療急性血栓性腦梗死)處方審核時，不能通過的情況有:A.超劑量使用,但有注明原因并有醫(yī)生簽名B.門診處方超7日劑量，但有注明原因并有醫(yī)生簽名C.一張?zhí)幏酵瑫r為2名患者開具用藥,但有醫(yī)生簽名D.藥品用法寫有“遵醫(yī)囑，自用”等字樣屬于超常處方的是A.早產(chǎn)兒未標明體重或日、月齡B.中藥飲片和西藥開在一張?zhí)幏缴螩.用法、用量寫"遵醫(yī)囑”、“自用”字樣D.無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物E.無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥同的藥物給藥劑量的計算濃度的計算抗生素及維生素計量單位的換算腸外營養(yǎng)的能量配比計算藥品規(guī)格與劑量單位換算重量單位有五級:千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(μg)和納克(ng)容量單位有三級:升(L)、毫升(ml)、微升(μl)由藥物的總量計算某一組分的量滴速的計算輸液時間(min)=要輸入的液體總量(ml)×滴系數(shù)/每分鐘的滴數(shù)(注:滴系數(shù)即每毫升溶液所需要的滴數(shù))百分濃度種類重量比重量百分濃度——%(g/g)重量比體積百分濃度——%(g/ml)體積比體積百分濃度——%(ml/ml)百分濃度換算%(g/ml)=%(g/g)×d(溶液密度)%(g/ml)=%(ml/ml)×d(溶質(zhì)密度)%(g/g)×d(溶液密度)=%(ml/ml)×d(溶質(zhì)密度)高濃度向低濃度稀釋C濃×V濃=C稀×V稀摩爾濃度的換算不用密度(d)進行換算摩爾濃度(mol/L)=%(g/ml)×10/摩爾質(zhì)量需用密度(d)進行換算摩爾濃度(mol/L)=%(g/g)×d×10/摩爾質(zhì)量等滲濃度的計算(1)冰點降低數(shù)據(jù)法任何溶液其冰點降低到-0.52℃，即與血漿等滲。將藥液調(diào)整為等滲需加入等滲調(diào)節(jié)劑的用量可用下式計算:W=(0.52-a)/b

(2)氯化鈉等滲當(dāng)量法氯化鈉等滲當(dāng)量系指與1g藥物成等滲的氯化鈉質(zhì)量，用E表示，可用下式計算:X=0.9%V-EW抗生素及維生素計量單位的換算抗生素效價與質(zhì)量的換算抗生素理論效價——抗生素純品的質(zhì)量與效價單位的折算比率，多以其有效部分的1μg作為1IU(國際單位)。如鏈霉素、紅霉素等以純游離堿1μg作為1IU;少數(shù)抗生素則以其某一特定1μg的鹽或一定重量作為1IU，青霉素G鈉鹽以0.6μg為1IU;青霉素G鉀鹽以0.6329μg為1IU;硫酸依替米星以1μg為1IU。抗生素原料含量的標示——抗生素原料在實際生產(chǎn)中混有極少的但質(zhì)量標準許可的雜質(zhì)。如乳糖酸紅霉素的理論效價是1mg為672IU，《中華人民共和國藥典》規(guī)定1mg效價不得少于610IU，即產(chǎn)品的效價在610-672IU之間，需在調(diào)配中進行換算。維生素類藥常用單位與質(zhì)量的換算維生素A:常以視黃醇當(dāng)量(RE)表示《中國藥典臨床用藥須知》規(guī)定，食物中的維生素A含量用視黃醇當(dāng)量(RE)表示，1U維生素A=0.3μg維生素A=0.3RE。維生素D:每40000U=1mg,即每400U=10μg。維生素E:以生育酚當(dāng)量來表示《中國藥典臨床用藥須知》規(guī)定，維生素E1U相當(dāng)于:1mgdl-α生育酚酰醋酸，相當(dāng)于0.7mgdl-α生育酚，相當(dāng)于0.8mgdl-α生育酚酰醋酸。腸外營養(yǎng)的能量配比計算腸外營養(yǎng)物質(zhì)的組成:主要為糖、脂肪、氨基酸、電解質(zhì)、維生素和微量元素。1g葡萄糖、脂肪、氮分別提供4kcal、9kcal、4kcal熱量。一般成人熱量需求為24~32kcal/kg·d糖、脂肪、氨基酸能量配比計算:熱氮比：一般為150kcal:1gN；當(dāng)創(chuàng)傷應(yīng)激嚴重時，應(yīng)增加氮的供給，甚至可調(diào)整為100kcal:1gN,以滿足代謝支持的需要。糖脂比：一般非蛋白能量(NPC)由葡萄糖(約占70%)和脂肪乳劑(約占30%)提供；當(dāng)創(chuàng)傷等應(yīng)激時，血糖濃度增高，機體對糖利用下降，而脂肪廓清加快，可適當(dāng)增加脂肪的供給而相對減少葡萄糖的用量，兩者可各提供50%的能量。靜脈用藥集中調(diào)配定義：醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑→經(jīng)藥師進行適宜性審核→由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求→在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進行加藥混合調(diào)配→使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程《靜脈用藥物集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》——對靜脈用藥集中調(diào)配過程的要求1.審核處方或用藥醫(yī)囑2.貼簽擺藥與核對3.靜脈用藥混合調(diào)配（無菌操作）4.成品輸液的核對、包裝與發(fā)放危害藥品配制和使用過程中應(yīng)注意的問題危害藥品:是指能產(chǎn)生職業(yè)暴露危險或者危害的藥品，即具有遺傳毒性、致癌性、致畸性，或?qū)ι袚p害作用以及在低劑量下可產(chǎn)生嚴重的器官或其他方面毒性的藥品，包括腫瘤化療藥品和細胞毒藥品。配制和使用過程中應(yīng)注意的問題:腸外營養(yǎng)液配制過程中應(yīng)注意的問題腸外營養(yǎng)液的配制要特別注意各組分的混合順序①將微量元素和電解質(zhì)加入到氨基酸溶液中。②將磷酸鹽制劑加入葡萄糖液內(nèi)。③將上述兩液轉(zhuǎn)入3L靜脈營養(yǎng)輸液袋中，如需要，可將另外數(shù)量的