原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指南解讀王宏智

概述質(zhì)量正常的骨骼發(fā)生骨量減少的疾病。WHO:骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病1

NIH:骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量2

骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于不同性別和任何年齡，但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。

WHO=世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization）NIH=國立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth）1.GenantHK,etal.InterimreportandrecommendationsoftheWorldHealthOrganizationTask-ForceforOsteoporosis.OsteoporosInt.1999;10(4):259-64.2.NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy. Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285(6):785-95.

當前第1頁\共有91頁\編于星期三\21點正常骨結(jié)構(gòu)骨質(zhì)疏松癥骨結(jié)構(gòu)當前第2頁\共有91頁\編于星期三\21點骨質(zhì)疏松分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松（占90%）停經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）老年性骨質(zhì)疏松癥（II型）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（占10%）特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥占10％占90％當前第3頁\共有91頁\編于星期三\21點原發(fā)性骨質(zhì)疏松分類I型：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥高轉(zhuǎn)換型。骨丟失主要為松質(zhì)骨,骨丟失速率加快,骨折部位多發(fā)生于椎體和橈骨遠端,甲狀旁腺功能降低,1-25(OH)2D3的代謝活性為繼發(fā)性降低,主要病因與絕經(jīng)有關(guān)。尿液鈣排出呈現(xiàn)增高。

II型：老年性骨質(zhì)疏松癥

低轉(zhuǎn)換型。發(fā)生于70歲以上的老年男性和女性,骨丟失為皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨,骨丟失率緩慢,骨折部位多發(fā)生于椎體和髖骨,甲狀旁腺功能亢進,1-25(OH)2D3的代謝活性為原發(fā)性降低。尿液中鈣量正常。

當前第4頁\共有91頁\編于星期三\21點骨質(zhì)疏松癥是

一個具有明確病理生理、社會心理和經(jīng)濟后果的健康問題當前第5頁\共有91頁\編于星期三\21點社會需要關(guān)注骨質(zhì)疏松！治療高血脂預防心肌梗塞

醫(yī)學界已將這三種疾病放在同樣重要位置。

骨質(zhì)疏松癥在世界常見病、多發(fā)病中已躍居第7位，患者人數(shù)超過2億人。防治骨質(zhì)疏松癥預防骨折治療高血壓預防中風當前第6頁\共有91頁\編于星期三\21點一項國際骨質(zhì)疏松基金會的報告顯示，50歲以上人群中可能會發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折1骨質(zhì)疏松性骨折（脆性骨折）

是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果1.女性：3人中有1人男性：5人中有1人當前第7頁\共有91頁\編于星期三\21點一項全球預測性研究顯示，預計到2050年發(fā)生髖部骨折的人群將顯著增加1男性發(fā)病率女性發(fā)病率1.當前第8頁\共有91頁\編于星期三\21點1500000*

0500100015002000骨質(zhì)疏松性骨折513000?

228000?184300§750000椎體250000

其他部位250000

前臂250000

髖骨心肌梗死腦卒中乳腺癌年發(fā)生率x1000

RiggsBL,MeltonLJ.Bone1995HeartandStrokeFacts,1996,AmericanHeartAssociationCancerFacts&Figures,1996,AmericanCancerSociety

*所有年齡的年發(fā)生數(shù)?29歲以上女性年發(fā)生數(shù)?30歲以上預計年發(fā)生數(shù)

§1996新發(fā)病例,所有年齡骨質(zhì)疏松性骨折非常常見當前第9頁\共有91頁\編于星期三\21點

骨質(zhì)疏松性骨折的特點骨折后臥床，骨丟失迅速，加重骨質(zhì)疏松骨折部位骨質(zhì)量差，多為粉碎性骨折，治療復位困難骨折愈合過程緩慢，恢復時間長其他部位發(fā)生再骨折的風險增加多見于老年人，常伴發(fā)其他器官及系統(tǒng)疾病，全身狀況差，治療時易發(fā)生并發(fā)癥致殘率、致死率較高《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》當前第10頁\共有91頁\編于星期三\21點先前骨折增加以后骨折的風險Klotzbuecheretal.JBoneMinerRes2000;15:721-727RiskofsubsequentfractureSiteofprior

fractureHipSpineForearm

MinorfractureHip2.3

2.5

1.4

1.9Spine2.3

4.4

1.4

1.8Forearm1.9

1.7

3.3

2.4MinorFracture2.0

1.9

1.8

1.9當前第11頁\共有91頁\編于星期三\21點全球髖骨骨折的發(fā)生狀況髖骨骨折總數(shù)

1990=1.66百萬

2050=6.26百萬199020500200400600800北美歐洲拉丁美洲亞洲3250髖骨骨折預計數(shù)(x1000)到2050年,全世界6百萬髖骨骨折中，超過一半將發(fā)生在亞洲CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289當前第12頁\共有91頁\編于星期三\21點骨質(zhì)疏松性骨折：高致死和致殘率新加坡一項回顧性研究顯示：

280例60歲以上患者髖部骨折發(fā)生后1年內(nèi)WongMK,etal.AnnAcadMedSingapore,2002,31(1):3-7.當前第13頁\共有91頁\編于星期三\21點骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)濟社會危害1.髖部和腰椎骨折不僅使得病人身體狀況急劇惡化，也能引起心理癥狀，最明顯的是抑郁癥和自尊的喪失。2.沉重的社會經(jīng)濟負擔：1995年，美國僅4.32萬骨松性髖部骨折患者住院，就需要18萬人護理，花費170億美元。預計到2040年，相關(guān)骨折人數(shù)和費用將增加3倍以上。據(jù)中國衛(wèi)生部統(tǒng)計，2006年中國有近170萬骨松性骨折患者，如果全部進行住院治療將花費3000億人民幣的費用！

當前第14頁\共有91頁\編于星期三\21點但愿這不是我們要經(jīng)歷的?。。‘斍暗?5頁\共有91頁\編于星期三\21點危險因素人種老齡（女性65歲以上和男性70歲以上）絕經(jīng)后女性母系脆性骨折家族史低體重性激素低下體力活動缺乏飲食中鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝少）存在影響骨代謝的疾病和服用影響骨代謝藥物吸煙過度飲酒、飲用含咖啡因的飲料及碳酸飲料等臨床診療指南骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病分冊.人民衛(wèi)生出版社.2006年第1頁當前第16頁\共有91頁\編于星期三\21點常見的繼發(fā)性因素

1、常見病因因素：①炎性疾?。虎谝葝u素依賴性依賴型糖尿??；③嚴重肝臟疾病；④甲狀旁腺功能亢進；⑤性激素低下⑥腦卒中2、常見藥物因素：①抗癲癇藥物；②長期使用肝素；③糖皮質(zhì)激素及促腎上腺皮質(zhì)激素④免疫抑制劑⑤腸外營養(yǎng)當前第17頁\共有91頁\編于星期三\21點臨床表現(xiàn)疼痛身長縮短駝背骨折呼吸功能障礙

以腰背痛多見，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛。

脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2cm左右，老年人骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體縮短2mm左右，身長平均縮短3-6cm。胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形，可使肺活量和最大換氣量顯著減少

骨折可能發(fā)生于：咳嗽打噴嚏時、彎腰抱起小孩時、屈身撿拾東西時、回頭轉(zhuǎn)個身時。一般骨量丟失20%以上時即發(fā)生骨折。脊椎壓縮性骨折約有20%-50%的病人無明顯癥狀。當前第18頁\共有91頁\編于星期三\21點原發(fā)性骨質(zhì)疏松的好發(fā)部位

當前第19頁\共有91頁\編于星期三\21點椎體壓縮性骨折動態(tài)示意圖當前第20頁\共有91頁\編于星期三\21點三年前后骨折對比當前第21頁\共有91頁\編于星期三\21點骨質(zhì)疏松的脊柱變形當前第22頁\共有91頁\編于星期三\21點骨質(zhì)疏松導致脊柱變形示意圖當前第23頁\共有91頁\編于星期三\21點診斷要點

1、定義診斷發(fā)生脆性骨折（非暴力骨折者）

2、骨密度診斷

WHO推薦絕經(jīng)期后婦女脊椎、髖部、腕部骨量DXA測定標準：①正常T值≧-1.0；②低骨量（骨量減少）：-1.0﹥T值﹥-2.5；③骨質(zhì)疏松癥：T值≦-2.5；同時伴有≧一處骨折時為嚴重骨質(zhì)疏松當前第24頁\共有91頁\編于星期三\21點LUNARDPX-MDWholeBodyBoneDensitometryScanner

當前第25頁\共有91頁\編于星期三\21點Atypicalscanimage當前第26頁\共有91頁\編于星期三\21點T值的參考數(shù)據(jù)庫所有種族均使用白人女性（無種族校正的）正常值數(shù)據(jù)庫所有種族均使用的白人男性（無種族校正的）正常值數(shù)據(jù)庫NHANESIII數(shù)據(jù)庫應該用于髖部的T值如果腰椎、全髖、或股骨頸等于或小于-2.5,而且患者是50歲以上的婦女或男性，均可診斷為骨質(zhì)疏松癥。某些情況下，橈骨33%（1/3）處的骨密度可以用于診斷。注意：大轉(zhuǎn)子和Ward’s區(qū)不能用于診斷。當前第27頁\共有91頁\編于星期三\21點測量部位

所有的病人都應測量腰椎前后位及髖部的骨密度在以下情況時應進行前臂骨密度測量

*髖骨及/或脊椎的骨密度無法測量或分析時*甲狀旁腺亢進者*過于肥胖超過檢查床負荷的病人當前第28頁\共有91頁\編于星期三\21點腰椎感興趣區(qū)使用前后位測量腰椎L1—L4骨密度使用所有可評估的椎體，去除病變的椎體。如果無法使用四個椎體則使用三個椎體，如果無法使用三個椎體則使用兩個椎體。不能用單個椎體的BMD來診斷和分類，如果只有一個椎體，那么診斷必須根據(jù)其它部位的骨密度測量來獲得。如果存在以下情況，在分析時必須排除解剖異常的椎體：椎體顯著異常，超出系統(tǒng)的設置而無法分析評價的椎體有問題的椎體和鄰近椎體的BMDT值相差1.0以上時，需排除此異常椎體除外異常椎體后，可以利用余下椎體計算出T值。側(cè)位腰椎測量不能用于診斷，但有時可能可以用于監(jiān)測。當前第29頁\共有91頁\編于星期三\21點髖部感興趣區(qū)用股骨頸或全髖最低的部位診斷?？蓽y量任一側(cè)髖骨。還沒有足夠的證據(jù)表明是否雙側(cè)髖部的平均T值可以用于診斷。平均髖部骨密度可以用于監(jiān)測，但以全髖最好。當前第30頁\共有91頁\編于星期三\21點前臂感興趣區(qū)

選擇非利手的橈骨33%處（有時稱橈骨1/3處）用于診斷，不建議使用其它感興趣區(qū)。當前第31頁\共有91頁\編于星期三\21點骨折危險性評價

利用BMD進行骨質(zhì)疏松癥的診斷分類和骨折風險評價是絕然不同的。骨折風險評價，任何臨床驗證過的設備均可以用于評價，包括更多部位的測量，它有助于改善對骨折風險的評價。

當前第32頁\共有91頁\編于星期三\21點“骨量減少”的應用“骨量減少”是以前的術(shù)語，目前仍然保留，但是推薦使用“低骨量”或“低骨密度”低骨量或低骨密度的人不一定是骨折高風險人群。當前第33頁\共有91頁\編于星期三\21點絕經(jīng)后婦女和50歲以上男性的BMD報告原則使用T值使用WHO骨密度測量的分類標準當前第34頁\共有91頁\編于星期三\21點絕經(jīng)前婦女和50歲以下的男性BMD報告原則使用Z值，不能使用T值，尤其是兒童。Z值等于或小于-2.0，表示：“骨密度低于同齡人”；Z值大于-2.0，表示：“骨密度在同齡人范圍內(nèi)。”單獨依據(jù)BMD不能診斷50歲以下男性患骨質(zhì)疏松癥。WHO診斷標準可能適用于圍絕經(jīng)婦女。當前第35頁\共有91頁\編于星期三\21點骨密度的系列檢測骨密度的系列檢測可以用于決定是否患者應開始接受治療，因為顯著骨丟失是治療指征。骨密度的系列檢測可以用于監(jiān)測患者對治療藥物的反應。骨密度的系列檢測可以通過發(fā)現(xiàn)骨密度降低來發(fā)現(xiàn)對治療沒有反應的個體，并提出再評價藥物療效和進行骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的繼發(fā)原因的檢查。骨密度檢測的隨訪必須在預計骨密度變化超過最小有意義變化值（LSC）的時候進行。骨密度檢測的間隔應該根據(jù)每個患者的臨床情況來決定：通常是在治療開始或改變治療后一年復查。在已經(jīng)明確治療療效后，可以適當延長復查時間。在快速骨丟失的情況下，如接受糖皮質(zhì)激素治療時，應縮短骨密度檢測的隨訪時間。當前第36頁\共有91頁\編于星期三\21點精確度評價

任何骨密度檢測中心（DXA）必須有自己的精確度誤差，并計算LSC。不能使用廠家提供精確度誤差如果精確度掃描中心有多位技術(shù)員，應建立該中心包含所有技術(shù)員的平均精確度誤差及LSC，每一個技術(shù)員精確度誤差應在這個可接受范圍內(nèi)。每個技術(shù)員都要選取具有臨床群體特點的個人進行人體檢測的精確度評估。每個技術(shù)員應該在學會基本掃描技術(shù)后，和掃描100個患者后，進行一次完整的精確度評價。新的機器安裝后應重新作精確度評估。技術(shù)員水平改變后應重新作精確度評估。當前第37頁\共有91頁\編于星期三\21點精確度評估應成為規(guī)范化臨床工作的必須精確度評估的方法

—測量15個病人3次或30個病人2次，每次測量都應重新擺位。

—計算這組人群的標準差的平方根（RMS-SD）。

—計算在95%置信區(qū)間的LSC。每個技術(shù)員的最低可接受精確度為：

—腰椎：1.9%(LSC=5.3%)—全髖：1.8%(LSC=5.0%)—股骨頸：2.5%(LSC=6.9%)—如果技術(shù)員的精確度不能滿足上述最低標準，應該接受再培訓。當前第38頁\共有91頁\編于星期三\21點初次DXA檢測報告必須包括的信息個人資料（姓名、病歷號、生日、性別）申請醫(yī)師姓名測量指征使用設備的生產(chǎn)廠商及設備型號技術(shù)質(zhì)量及檢測要求，注明為何某特定的部位或感興趣區(qū)無效或沒有包括。每個部位的骨密度以g/cm表示。掃描部位，感興趣區(qū)（ROI），如可能，注明左/右側(cè)。T值及/或Z值絕經(jīng)后的婦女和50歲以上男性可應用（WHO）的診斷分類。危險因素包括非創(chuàng)傷性骨折史的信息。骨折風險的描述。使用任何相對骨折風險時，必須設定參照人群（例如：青年人群或年齡匹配人群）。ISCD傾向使用絕對骨折風險預測骨折風險。對造成低骨密度的繼發(fā)原因一般性醫(yī)學評價。下一次骨密度檢測的必要性評價及復查時間建議。當前第39頁\共有91頁\編于星期三\21點DXA骨密度隨訪檢測報告與初次檢測結(jié)果和感興趣區(qū)進行比較。注明LSC數(shù)值，與測量結(jié)果進行比較。報告重要的變化，此次及以前測量的骨密度變化以g/cm2或百分比表示。測量外的一些信息。其中包括：廠家、測量模式、比較的效果。骨密度復查的必要性評價及復查時間的建議。當前第40頁\共有91頁\編于星期三\21點DXA骨密度檢測報告不應包括的內(nèi)容不可在不知道先前骨密度的情況時，判斷“有骨丟失”的評價。不可診斷“輕”“中”“重”度骨量減少或骨質(zhì)疏松癥。不可根據(jù)不同的感興趣區(qū)做出的分別的診斷，例如（髖骨骨量減少，腰椎為骨質(zhì)疏松癥）不可對不到80歲的患者，報告他有八十歲的骨量不能用非公認測量部位的測量結(jié)果測量臨床患者。當根據(jù)精確度誤差和LSC判斷無顯著性的骨密度變化時，不能判斷變化存在。當前第41頁\共有91頁\編于星期三\21點骨質(zhì)疏松其他評估（篩選）方法定量超聲測定法（QUS）：具有價廉、便攜、方便、無創(chuàng)傷和無放射性的優(yōu)點。X線照片法：骨量丟失至少達到30%～50%時X線才能看到脫鈣觀象。定量CT(QCT)：普通全身ＣＴ機+相關(guān)軟件。骨微結(jié)構(gòu)定量：定量ＣＴ（QCT）、定量磁共振(ＱＭＲ)。骨形態(tài)計量學方法：通過骨穿刺取得骨組織,作病理切片,在圖像分析儀上分析。當前第42頁\共有91頁\編于星期三\21點對非中央DXA設備檢測的一般性建議：QCT,pQCT,QUS,pDXA不同設備測量的骨密度不可直接比較。在前瞻性研究和證實該設備與臨床常用設備檢測等效時，不同設備應該獨立地進行骨折危險性評價DXA以外的設備對股骨頸、全髖、腰椎或橈骨前三分之一（33%）測量時，不能使用WHO診斷分類中應用的T值，因為它們產(chǎn)生的T值與DXA的T值的定義不同。這些設備在用于臨床前，必須對操作者和報告分析人員進行設備相關(guān)性授課和培訓。應該有常規(guī)設備質(zhì)量控制程序。當前第43頁\共有91頁\編于星期三\21點非中央DXA設備的基線檢測（QCT，pQCT,QUS,pDXA）報告：必須報告的內(nèi)容檢測日期患者個人信息（姓名、生日或年齡、性別）提交檢測單醫(yī)生姓名報告接受人姓名檢測適應癥設備生產(chǎn)廠家、型號和軟件版本測量數(shù)值參考數(shù)據(jù)庫骨骼部位/ROI

檢測質(zhì)量檢測的局限性，包括關(guān)于WHO診斷分類T值不適用于QCT，pQCT,QUS,pDXA（除外橈骨前三分之一33%處）的T值的聲明。臨床危險因素骨折危險性評價對存在低骨量的患者的檢查繼發(fā)原因的建議對影像學隨訪的建議當前第44頁\共有91頁\編于星期三\21點怎樣早期發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥約有30%-50%的患者無明顯骨痛、肌痛或腰背痛等癥狀，生化指標變化又多不顯著，因此，骨密度檢測就成為研究診斷的重要客觀依據(jù)。對有骨質(zhì)疏松危險因素的人群應及時作骨密度檢查。即便正常，也應注意預防骨質(zhì)疏松。當前第45頁\共有91頁\編于星期三\21點骨質(zhì)疏松癥大概的年齡預測分度臨床表現(xiàn)年齡（歲）BMD峰值量丟失百分率(%)相應標準差男女正常骨量期無癥狀64±849±7＜12＞1低骨量有/無癥狀（輕）74±859±713－241－2.5骨質(zhì)疏松疼痛、駝背，骨折風險高84±869±725－362.5－3.5嚴重骨質(zhì)疏松疼痛駝背，一處以上骨折94±879±7＞37＜3.5本表適用于腰椎（L2－L4）、股骨頸、大轉(zhuǎn)子和前遠端當前第46頁\共有91頁\編于星期三\21點骨密度測量指征65歲以上的婦女。65歲以下具有骨折危險因素的絕經(jīng)后的婦女。在圍絕經(jīng)期時有臨床骨折危險因素的婦女；如：低體重、有骨折史、或服用高骨質(zhì)疏松風險的藥物。70歲以上男性。70歲以下的有骨折風險的男性。脆性骨折的成人?；寂c導致低骨量或骨丟失相關(guān)疾病的成人。服用導致低骨量或骨丟失的藥物的成人。任何需要進行抗骨質(zhì)疏松癥藥物治療的人。任何接受抗骨質(zhì)疏松癥治療的人，需要監(jiān)測治療效果。任何尚未接受治療，但有證據(jù)顯示骨丟失可能需要治療的人。ISCD，2007年10月,ISCD官方立場當前第47頁\共有91頁\編于星期三\21點實驗室檢查了解一般情況的檢查排除繼發(fā)性疾病的檢查骨轉(zhuǎn)換生化標志物的測定當前第48頁\共有91頁\編于星期三\21點原發(fā)和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的骨標志物PTH維生素D骨標志物tP1NP?-CrossLaps骨鈣素原發(fā)性骨質(zhì)疏松這三種標志物可直接反應骨代謝的狀態(tài)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松這兩種標志物有助于評估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的病因當前第49頁\共有91頁\編于星期三\21點totalP1NP（總骨1型前膠原氨基端延長肽）－骨合成標志物

90%的骨基質(zhì)是由I型膠原質(zhì)組成的，I型原骨膠原有N-（氨基）和C-（羧基）延長端，在前膠原轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維期間，它們被特異的蛋白酶去除，繼而形成骨基質(zhì)。每合成一個膠原分子，就會有一個分子的PINP產(chǎn)生，因而PINP成了I型膠原質(zhì)沉積的特異性標志物，也因此可定義為一個具有真正意義的骨形成標志物。在I型纖維原細胞構(gòu)造期間，PINP被釋放入細胞內(nèi)部，最終進入血液。當前第50頁\共有91頁\編于星期三\21點?-CrossLaps：骨吸收標志物膠原交聯(lián)的C端肽1型膠原的降解產(chǎn)物膠原降解時釋放入血是骨重建過程中I型膠原被降解后釋放入血的片斷從腎臟排出。C-末端N-末端當前第51頁\共有91頁\編于星期三\21點骨鈣素：骨轉(zhuǎn)化標志物

骨鈣素是一種分子量約為5800D的骨特異性蛋白，是骨骼中除膠原蛋白外最常見的蛋白（3%），其作用是將鈣結(jié)合到骨上。血液中可出現(xiàn)完整的骨鈣素（氨基酸1-49）與N-MID片段（氨基酸1-43）。但是完整的骨鈣素不穩(wěn)定，原因在于蛋白酶可在第43和44個氨基酸中間切斷，切斷后生成更為穩(wěn)定的N-MID片段。當前第52頁\共有91頁\編于星期三\21點甲狀旁腺素由甲狀旁腺合成并分泌入血流中。完整的PTH由一條肽鏈組成，含84個氨基酸，分子量為9.5KD。體內(nèi)PTH的功能:

刺激破骨細胞的活性和促進骨的再吸收將鈣從骨轉(zhuǎn)移到血液中減少維生素D受體的數(shù)量，降低細胞對維生素D的敏感性在腎臟內(nèi)調(diào)節(jié)25（OH）維生素D代謝為1,25-（OH）維生素DPTH甲狀旁腺激素當前第53頁\共有91頁\編于星期三\21點維生素D的功能與合成功能維持體內(nèi)鈣的平衡（血液中鈣和磷的濃度）增加小腸對鈣的吸收骨的礦化作用免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用抑制細胞分裂促進細胞分化膽固醇7-脫氫膽固醇=維生素D前體膽骨化醇（維生素D3）

25-羥膽骨化醇=骨化二醇

25-OH-維生素D31,25-二羥膽鈣化醇=骨化三醇

1,25-(OH)2-維生素D3腎(1-α羥化酶)肝（25-羥化酶）皮膚紫外光用羅氏Elecsys

維生素D3(25-OH)測定1000:1合成當前第54頁\共有91頁\編于星期三\21點骨標志物檢測的臨床應用骨質(zhì)疏松癥的輔助診斷骨質(zhì)疏松癥的治療監(jiān)測骨折風險的風險評估當前第55頁\共有91頁\編于星期三\21點骨質(zhì)疏松診斷X-ray,BMD,生物學檢測原發(fā)性骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松PTHVit-D3骨合成P1NP骨吸收Β-CrossN-MID當前第56頁\共有91頁\編于星期三\21點骨標志物vsBMD骨標志物反映全身性的骨代謝變化IOF推薦使用骨標志物作為監(jiān)測和隨訪的指標在3～6個月即能反映療效和患者的治療依從性聯(lián)合BMD檢測，作為重要的診斷工具BMD是目前WHO，IOF推薦的診斷標準真實反映當前骨狀態(tài)，但變化周期長（1～2年）精密度相對較低，不同方法測定結(jié)果不同少量放射性當前第57頁\共有91頁\編于星期三\21點骨標志物vsBMD

骨標志物在治療開始后3個月就可以提供治療成功的信息

用BMD評估治療的效果需要在大約在治療開始后兩年

當前第58頁\共有91頁\編于星期三\21點輔助診斷：維生素D的檢測指征與測量值懷疑維生素D缺乏日光照射不足因脂肪吸收障礙，腸道吸收維生素D減少維生素D代謝增強（巴比妥類、抗驚厥藥物）維生素D喪失增多（腎病綜合征、腹膜透析）低鈣血癥、低磷血癥、堿性磷酸酶增多骨的礦物質(zhì)含量減少懷疑維生素D過量維生素D的臨界值：特別缺乏： <5μg/L <12.5nmol/L中度缺乏： 5–10μg/L 12.5-25nmol/L輕度缺乏： 10–20μg/L 25–50nmol/L維生素D足量： 20–70μg/L 50至175nmol/L維生素D中毒： >200μg/L >500nmol/L當前第59頁\共有91頁\編于星期三\21點風險評估—骨折風險高還是低？

?-CrossLaps是鑒定骨折風險有用的輔助指標。65~80歲女性臀部骨折的10年期風險率明顯增加當前第60頁\共有91頁\編于星期三\21點治療方案及原則預防比治療更為現(xiàn)實和重要三級預防當前第61頁\共有91頁\編于星期三\21點骨質(zhì)疏松基礎預防措施當前第62頁\共有91頁\編于星期三\21點WHO：鈣是預防骨質(zhì)疏松的基本措施，不能單獨作為骨質(zhì)疏松治療藥物。僅作為基本的輔助藥物（2003年骨質(zhì)疏松藍皮書WHOTechnicalreportSeries921,2003）NIH：鈣是提高骨峰值和防治骨質(zhì)疏松的重要營養(yǎng)素（NIHconsensusConferenceMarch27-29，2000JAMA2001,285(6):785-795）FDA：作為食品補充，不作為藥物管理推薦與骨松治療藥物同用

（OsteoporosisInt.1998,8:Suppl.431）當前第63頁\共有91頁\編于星期三\21點

SheaB.EndocrRev2002;23(4):552-9（n=92）（n=45）（n=99）（n=122）（n=177）（n=41）（n=576）0.010.1110RR:相對危險RR,95%CI薈萃分析結(jié)果鈣劑＋VD治療能否降低椎體骨折的危險性？有利于安慰劑有利于鈣劑ChevallyRecker(w/fractures)Recker(w/fractures)ReidRiggsHansson總體預計值當前第64頁\共有91頁\編于星期三\21點1.鈣劑防治的有效性主要在缺鈣缺VD的老年人2.鈣的持久有益作用主要在低鈣攝入人群鈣劑防治的事宜人群2003年骨質(zhì)疏松藍皮書WHOTechnicalreportSeries921,2003當前第65頁\共有91頁\編于星期三\21點骨量年齡骨峰值30-3510峰值骨形成速度最重要時期12-16歲鈣的有益作用在補鈣的最初一年最顯著ChevalleyTetal:OsteoporosisInt.2004，15suppl：S517當前第66頁\共有91頁\編于星期三\21點WHO骨質(zhì)疏松藍皮書

20031.不能單獨作為骨質(zhì)疏松治療藥物2.只能作為基本輔助藥物WHOTechnicalReportSeries921當前第67頁\共有91頁\編于星期三\21點鈣攝入有閾效應適宜攝入量鈣攝入量鈣體內(nèi)存留量到達一個閾值后，即使再增加鈣攝入，在體內(nèi)的保存也不再增多，即達到“平臺”當前第68頁\共有91頁\編于星期三\21點

對BMD可能有益

預防脊椎骨折證據(jù)不充分

用做補充治療

用于配合其它治療結(jié)論：補鈣與骨質(zhì)疏松當前第69頁\共有91頁\編于星期三\21點Ca++骨量骨量骨量假如您只服用鈣或維生素D再多的鈣也會流失?。?！當前第70頁\共有91頁\編于星期三\21點防治骨質(zhì)疏松藥物

抑制骨吸收 促進骨形成 其它藥物的藥物 的藥物

雙膦酸鹽 氟制劑 鈣、維生素DSERMS PTH 維生素K

鍶鹽雌激素 中藥等

降鈣素當前第71頁\共有91頁\編于星期三\21點抗骨質(zhì)疏松藥物治療的適應證骨質(zhì)疏松并有骨折骨量減少并有骨折骨質(zhì)疏松者當前第72頁\共有91頁\編于星期三\21點治療原則當骨密度高于骨折閾值時,可選擇抗骨吸收類藥物,以防止骨量的進一步丟失。當骨密度低于骨折閾值時,選擇促骨形成類藥物,以提高骨量,降低骨折的發(fā)生率?？构俏疹愃幬镉校捍萍に?、孕激素、降鈣素、雙磷酸鹽、異丙氧黃酮和維D及其衍生物。促骨形成類藥物有：氟制劑、雄性激素及蛋白同化激素、甲狀旁腺激素等。骨量丟失30%作為骨折發(fā)生的閾值水平當前第73頁\共有91頁\編于星期三\21點雙膦酸鹽是全球21個國家骨質(zhì)疏松癥治療指南一致推薦的一線用藥當前第74頁\共有91頁\編于星期三\21點FIT研究中，福善美?可降低骨質(zhì)疏松婦女所有關(guān)鍵部位的骨折危險*骨折危險降低(%)其他癥狀性骨折腕部骨折53%27%45%30%臨床非椎體骨折髖部骨折臨床椎體骨折30%影像學多發(fā)性椎體骨折87%36%骨質(zhì)疏松性非椎體骨折**影像學椎體性骨折48%

*與安慰劑相比p<0.05**鎖骨、肱骨、骨盆、髖部、股骨或腕部骨折1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.摘自BlackDM等福善美組與安慰組相比的相對危險度(基線時已有椎體骨折或股骨頸T<=-2.5)FIT=骨折干預試驗（FractureInterventionTrial）當前第75頁\共有91頁\編于星期三\21點云克锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽注射液當前第76頁\共有91頁\編于星期三\21點1。藥物可以抑制破骨細胞活性，進而抑制異常骨吸收。

治療機理綜述2。藥物可以促進成骨細胞分裂增殖，進而促進新骨形成。3。藥物可以通過抑制異常免疫應答，治療免疫性疾病等原因形成的繼發(fā)性骨科疾病。由于云克對骨生成區(qū)或帶有炎癥的骨關(guān)節(jié)具有良好靶向性，當云克被骨關(guān)節(jié)吸收后，能夠進入骨基質(zhì)羥基磷灰石晶體中，直接發(fā)揮治療效用。當前第77頁\共有91頁\編于星期三\21點由于云克對骨生成區(qū)或帶有炎癥的骨關(guān)節(jié)具有良好靶向性，當云克被骨關(guān)節(jié)吸收后，憑借與骨內(nèi)羥基磷灰石較強的親和力，藥物進入骨基質(zhì)羥基磷灰石晶體中。當破骨細胞溶解晶體，藥物被釋放進而抑制破骨細胞活性，并通過成骨細胞間接起抑制骨吸收作用。

1、抑制骨吸收方面

——云克具有抗骨吸收和抑制破骨細胞的作用當前第78頁\共有91頁\編于星期三\21點表4單位面積骨片吸收陷窩數(shù)（ˉ±SD）X樣本數(shù)

10－6mol/l

云克636.51±8**Control8

58.28±17與對照組比較：*P<0.05**P<0.01表明：云克對破骨細胞活性有較強的抑制作用——上海醫(yī)科大學骨代謝研究室王洪復等當前第79頁\共有91頁\編于星期三\21點云克能刺激成骨細胞分化、增殖及基質(zhì)形成，促進成骨細胞增殖進而促進新骨形成(見表5)。

2、促進骨形成方面

——云克具有促進成骨細胞增殖的作用治療機理?促進骨形成當前第80頁\共有91頁\編于星期三\21點云克對成骨細胞增殖的影響實驗結(jié)果——MTT法測定的云克在不同時間點堿性磷酸酶的活性變化(用吸收度OD值表示)(490nm)()10-410-510-610-810-7與空白組相比：*P<0.05**P<0.01***p<0.001培養(yǎng)時間(天)云克濃度(mol/L)Dex-bFGF(mol/L)空白組(未加藥物組)10.203±0.019***0.190±0.015***0.186±0.012***0.181±0.011***0.263±0.017***0.163±0.02930.309±0.012***0.290±0.034***0.278±0.063***0.277±0.015***0.372±0.101**0.259±0.00850.555±0.040***0.539±0.046***0.552±0.013***0.538±0.016***0.682±0.018***0.469±0.062結(jié)果顯示云克對成骨細胞有明顯促進增殖作用，并呈濃度和時間依賴關(guān)系?！A西醫(yī)科大學骨質(zhì)疏松研究中心陳槐卿等當前第81頁\共有91頁\編于星期三\21點（1）“云克”與普通二膦酸鹽類藥物不同，除具有二膦酸鹽能抑制破骨細胞活性，抑制骨吸收的作用之外，還能夠增加成骨細胞活性，促進新骨形成。（2）云克能夠抑制異常免疫應答，治療類風濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病，進而從病因治療由此產(chǎn)生的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。這是以上各種治療骨質(zhì)疏松藥物和各種鈣劑所不能相比的，并且毒副作用少而輕微，因此在治療各種原因引起的骨質(zhì)疏松方面，具有獨特的優(yōu)勢。

云克治療骨質(zhì)疏松的優(yōu)勢當前第82頁\共有91頁\編于星期三\21點急性毒性試驗以及長期毒性試驗研究結(jié)果均表明云克使用安全性高，其中長毒試驗的無毒性組注射劑量組相當于人日用量30倍，表明該藥毒性很小。其他毒性試驗研究全身用藥過敏性、溶血性和刺激性試驗、致突變試驗、生殖毒性試驗研究，結(jié)果表明：云克均無毒性反應。1.有關(guān)毒理研究總結(jié)2.十萬人次治療安全性總結(jié)

間歇用藥無嚴重不良反應。間歇用藥患者血液學和肝腎功能未見明顯異常改變。間歇用藥無一例消化道潰瘍及炎癥反應。安全性當前第83頁\共有91頁\編于星期三\21點云克注射液對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨吸收、骨生成的影響——張萌萌等.99Tc-MDP對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨吸收、骨生成的影響.中國實驗診斷學,2002.9.(4):255-256

文章摘要

[目的]觀察锝[99Tc]亞甲基二膦酸鹽治療102例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者骨代謝指標變化。

[方法]監(jiān)測絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者治療前后ＢＧＰ(骨鈣素)、IL-1(白細胞介素1)、IL-6(白細胞介素6)、IGF-I(類胰島素樣生長因子Ｉ)、IGF-II(類胰