兒科呼吸衰竭時高頻通氣的應用演示文稿

兒科呼吸衰竭時高頻通氣的應用演示文稿當前第1頁\共有70頁\編于星期五\17點優(yōu)選兒科呼吸衰竭時高頻通氣的應用當前第2頁\共有70頁\編于星期五\17點MEDLINE中檢索到的高頻通氣病例數當前第3頁\共有70頁\編于星期五\17點呼吸機相關性肺損傷容量性肺損傷(volutrauma)不張性肺損傷(atelectrauma)不張性損傷和容量性損傷的聯合作用所致的肺損傷

當前第4頁\共有70頁\編于星期五\17點呼吸機相關性肺損傷的病理生理剪切力作用致肺泡上皮損傷肺泡毛細血管滲漏表面活性物質的破壞和生物活性的下降炎癥介質的參與導致肺進一步損傷全身炎癥反應綜合征所致的遠端器官損傷

當前第5頁\共有70頁\編于星期五\17點常頻呼吸機誘導的肺損傷氣壓傷

氣體漏入胸膜腔氣體進入間質間隙（PIE）肺復張時支氣管、肺泡連接處撕裂導致肺泡萎陷當前第6頁\共有70頁\編于星期五\17點PIP45cmH2O時對肺的影響Control5min20min當前第7頁\共有70頁\編于星期五\17點常頻呼吸機誘導的肺損傷牽張性損傷毛細血管跨膜壓改變導致毛細血管內皮、上皮損傷增加了肺泡內蛋白性物質的漏出促使肺不張當前第8頁\共有70頁\編于星期五\17點常頻呼吸機應用后導致肺實變、過度充氣及透明膜形成高頻通氣時肺充氣一致無透明膜形成常頻呼吸機誘導的肺損傷當前第9頁\共有70頁\編于星期五\17點肺泡水腫透明膜形成常頻呼吸機誘導的肺損傷當前第10頁\共有70頁\編于星期五\17點常頻呼吸機誘導的肺損傷肺出血、肺水腫當前第11頁\共有70頁\編于星期五\17點常頻呼吸機誘導的肺損傷生物化學性損傷生物化學因子導致的肺損傷肺泡內纖維細胞增生肺不張促進了化學介質的釋放肺介質的釋放導致其他臟器的損害細胞的變化巨噬細胞上皮細胞、內皮細胞血小板中性粒細胞改變介質的改變細胞因子白三烯血小板活化因子血酸素腫瘤壞死因子補體蛋白IL1、8當前第12頁\共有70頁\編于星期五\17點正常及損傷后的肺泡改變當前第13頁\共有70頁\編于星期五\17點當前第14頁\共有70頁\編于星期五\17點HFOV與CMV的差異

CMV0～150次/分4～20ml/kg0～>50cmH2O

低

HFOV180～900次/分0.1～5ml/kg0.1～5cmH2O

正常通氣頻率潮氣量肺泡壓呼氣末肺容量當前第15頁\共有70頁\編于星期五\17點atelectasisoverdistentionCMVHFOV當前第16頁\共有70頁\編于星期五\17點CMV/HFOV壓力曲線InjuryInjury當前第17頁\共有70頁\編于星期五\17點高頻振蕩通氣（HFOV）Boynton,Carlo&Jobe:NewTherapies.1994當前第18頁\共有70頁\編于星期五\17點高頻振蕩通氣（HFOV）當前第19頁\共有70頁\編于星期五\17點HFOV氣體交換機制直接對流Taylor傳播擺動式充氣不對稱的流速心源性的氣體混合分子彌散當前第20頁\共有70頁\編于星期五\17點HFOV氣體交換機制當前第21頁\共有70頁\編于星期五\17點HFOV與CMV的氣道和肺泡內壓力比較示意圖HFO：高頻振蕩通氣；CMV：常規(guī)通氣；MAP：平均氣道壓當前第22頁\共有70頁\編于星期五\17點常頻通氣下肺泡壓力變化近端氣道5mm氣道2mm氣道MAPPIPPEEP20cmH2O不同氣道的壓力變化幅度當前第23頁\共有70頁\編于星期五\17點高頻通氣下肺泡壓力變化近端氣道5mm氣道2mm氣道MAPPIPPEEP3cmH2O不同氣道的壓力變化幅度當前第24頁\共有70頁\編于星期五\17點高頻通氣時的肺泡容量變化吸氣吸氣呼氣呼氣常頻通氣高頻通氣呼氣當前第25頁\共有70頁\編于星期五\17點當前第26頁\共有70頁\編于星期五\17點高頻通氣改善肺泡的穩(wěn)定性PIP34cmH2OPEEP9cmH2OHFOV

振幅16cmH2OMAP20cmH2OCMV當前第27頁\共有70頁\編于星期五\17點當前第28頁\共有70頁\編于星期五\17點不同種類的高頻呼吸機Testedventilators:SLE2000HFO,SensorMedics3100ADragerBabylog2000,Stephanieversion2.01andInfantStar當前第29頁\共有70頁\編于星期五\17點SLE5000當前第30頁\共有70頁\編于星期五\17點當前第31頁\共有70頁\編于星期五\17點當前第32頁\共有70頁\編于星期五\17點當前第33頁\共有70頁\編于星期五\17點高頻通氣的優(yōu)點:

合適的肺通氣容量策略時于吸氣過程中募集更多的肺泡、增加肺容量有利方面： -促使氣體分布均勻

-減少區(qū)域性肺不張

-增加了氣體交換區(qū)域、通氣灌注比例更合適

-減少肺內分流

-減少用氧時間當前第34頁\共有70頁\編于星期五\17點高頻通氣的兩種明顯不同的臨床應用目的

(twodistinctlydifferentclinicalgoalsofHFV)LimitingPrssureExposure常用于治療氣漏，如間質肺氣腫，支氣管胸膜漏等,將MAP比常頻呼吸低10%-20%OptimizingLungVolume用于募集肺泡（如RDS），MAP比常頻高2-5cmH2O當前第35頁\共有70頁\編于星期五\17點合適肺容量策略時高頻通氣優(yōu)越性:有利方面: -增強氣體交換

-吸氣、呼氣過程中容量波動少 -減少區(qū)域性的過度膨脹及牽張性損傷 -減少氣壓傷當前第36頁\共有70頁\編于星期五\17點HFOV應用及適應癥應用作用減輕潛在容量/氣壓傷危險降低吸入氧濃度對存在的肺部損傷愈合(如氣漏)適應癥肺氣漏重癥均勻性肺部疾病(RDS,ARDS)

重癥非均勻性肺部疾病(MAS)

肺發(fā)育不良(膈疝)等當前第37頁\共有70頁\編于星期五\17點高頻通氣指征CMV在下列條件下氧合仍不理想并有可能導致呼吸機相關性的肺損傷:平均氣道壓力（Paw）>15吸氣壓力(PIP)>30FiO2>0.6呼氣末正壓(PEEP)>10氧合指數(OI)>15OI=Paw×FiO2PaO2當前第38頁\共有70頁\編于星期五\17點高頻通氣需要達到的目標:

在可允許的高碳酸血癥情況下減少肺損傷降低氧要求維持SPO2>85%維持PaO2>55mmHg在維持pH>7.25情況下,允許較高的PaCO2（監(jiān)測乳酸、四肢灌注、及心功能情況）當血氣好轉病情穩(wěn)定FIO2<0.6可考慮降MAP當前第39頁\共有70頁\編于星期五\17點HFOV基本設置平均氣道壓MAP（CPAPorPEEP）△P（振幅）頻率（Hz）1Hz=60次呼吸/分鐘

FiO2

高容量策略：較CMV壓力高2-5cmH2O

低容量策略：較CMV壓力低2-3cmH2O當前第40頁\共有70頁\編于星期五\17點壓力時間振幅(△P)呼吸頻率(呼吸周期)平均氣道壓當前第41頁\共有70頁\編于星期五\17點初調HFVHFOV：MAP：比常頻呼吸機高2～5cmH2O(用于RDS或ARDS的治療）振幅(P)：初置于30-35cmH2O(根據胸廓運動和PaCO2值加以調整)吸氣時間：多數先置于33%FIO2:根據氧合狀態(tài)決定頻率:根據不同年齡設置當前第42頁\共有70頁\編于星期五\17點氧合的設置2個主要決定因素:FiO2平均氣道壓力(Paw)以調節(jié)平均氣道壓力解決肺不張和過度充氣狀態(tài)必須應用平均氣道壓力復張肺泡萎陷區(qū)肺不張及充氣過度均可導致肺血管阻力增加當前第43頁\共有70頁\編于星期五\17點肺開放策略容量壓力肺過度充氣區(qū)安全區(qū)域肺不張區(qū)域盡量避免兩個損傷區(qū)應置于安全窗區(qū)域內Froese,CCM,1997當前第44頁\共有70頁\編于星期五\17點改善通氣排除CO2可采用增加振幅減少通氣頻率增加吸氣時間或抽出氣管插管外氣囊(cuff)中的氣體當前第45頁\共有70頁\編于星期五\17點振幅(△P)振幅增大=潮氣量增大臨床上見胸廓的震蕩運動(“wiggle”)當前第46頁\共有70頁\編于星期五\17點

高頻通氣時呼吸率與CO2的排除HFOV時頻率與CO2的排出已不存在線性關系頻率越高振蕩容量越低其結果:過快的頻率反而使CO2排泄減少當前第47頁\共有70頁\編于星期五\17點時間較低頻率時產生較大的容量可增加CO2的排除頻率()Hertz=4Hertz=8當前第48頁\共有70頁\編于星期五\17點頻率的設置應用合適的共振頻率不同年齡肺共振頻率有差異當前第49頁\共有70頁\編于星期五\17點圖：呼吸系統(tǒng)的共振頻率與HFV的頻率選擇0300450-600600-1200當前第50頁\共有70頁\編于星期五\17點開始的頻率設置開始頻率的設置每次頻率的調節(jié)范圍?to1Hz病人分類Ｈz早產兒10to12足月兒8to10兒童6to8成人5to6當前第51頁\共有70頁\編于星期五\17點HFV初始設置與調節(jié)參考高頻通氣開始時先將FiO2設于1.0Paw(MAP)比常規(guī)呼吸機>3cmH2O每次增加Paw(MAP)2cmH2O直至達到滿意的氧合當SPO2穩(wěn)定后可逐漸降低FiO2

HFV后半小時必須攝X光胸片將肺的擴張度維持于第9后肋SPO2應維持于>85%當前第52頁\共有70頁\編于星期五\17點調吸氣時間開始設置(iT)于33%(在應用其他可調節(jié)的手段后,如果CO2不能很好排除，必要時可考慮增加iT最大可至50%,允許遞送較大的潮氣量）當前第53頁\共有70頁\編于星期五\17點調振幅(△P)開始時調于30上下,每次增加5,直到看到明顯的胸廓震蕩上機后30～60分鐘必須監(jiān)測PCO2,但可采用允許性高PCO2策略當前第54頁\共有70頁\編于星期五\17點CMV與HFOV聯合應用問題HFOV時一般不需要設置IMV當前第55頁\共有70頁\編于星期五\17點IMV時對HFOV的影響IMV=504次HFOV間IMV1次IMV=2516次HFOV間IMV1次當前第56頁\共有70頁\編于星期五\17點當前第57頁\共有70頁\編于星期五\17點HFOV時出現某些問題時的思考低PaO2

肺未復張?(提高MAP重復攝片)

肺過度擴張?(下調MAP)

氣漏?

氣道阻塞?

氣管插管漏氣?當前第58頁\共有70頁\編于星期五\17點高PCO2時考慮氣管插管漏氣?

并發(fā)氣胸?

胸廓震蕩度過小?(增加振幅胸部X光檢查)

如無上述問題考慮下調頻率

HFOV時出現某些問題時的思考當前第59頁\共有70頁\編于星期五\17點持續(xù)酸中毒/低血壓容量不足?心肌收縮力下降肺過度擴張?(重復胸部X片下調MAP)HFOV時出現某些問題時的思考當前第60頁\共有70頁\編于星期五\17點撤機下降FiO2至0.6后降MAP當X線顯示肺過度充氣時先降MAP每次降1～2cmH2O(維持胸廓于8.5～9個肋)至8cmH2O氣漏時應先降MAP再降FiO2當FiO2≤0.3,MAP8cmH2O,可直接撤機或轉成常頻后撤機當前第61頁\共有70頁\編于星期五\17點平均氣道壓力可影響肺的灌注有時需要增加容量或應用正性肌力藥物以增加前負荷改善心功能如果不能順利降低FiO2

必要時需考慮肺復張手法增加平均氣道壓力或其他的治療方法如NO吸入等ECMOHFV時注意點(1)當前第62頁\共有70頁\編于星期五\17點HFV注意點(2)必須經常觀察胸廓運動（如病人體位更改后震蕩幅度改變）如果胸廓運動度減弱還需要考慮以下問題:氣管插管脫位氣管插管阻塞肺順應性降低氣胸(常見為單側性)當前第63頁\共有70頁\編于星期五\17點注意點(3)

HFV時氣道吸引用閉合式吸引或脫開吸引?吸引時間間隔?優(yōu)點:減少黏液分泌物,改善通氣與胸廓運動缺點:肺容量丟失當前第64頁\共有70頁\編于星期五\17點肺復張HFOV下列情況下要進行肺復張:吸引后意外的脫管不能降低FiO2時如果需要反復增加平均氣道壓力時當前第65頁\共有7