臨床營養(yǎng)學(xué)腸外營養(yǎng)

定義ParenteralNutrition，PN又稱靜脈高營養(yǎng)，即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)。

1當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期五\1點2當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期五\1點十二指腸-橫結(jié)腸吻合口當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期五\1點4當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期五\1點腸外營養(yǎng)的選擇5當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期五\1點腸外營養(yǎng)的選擇一、病人的選擇二、PN輸入途徑的選擇三、PN輸注方法的選擇四、PN營養(yǎng)配方的選擇6當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期五\1點一、病人的選擇營養(yǎng)風(fēng)險的篩查：NRS2002胃腸道功能腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥7當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期五\1點PN適應(yīng)證消化系統(tǒng)疾病1高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、嚴(yán)重感染和敗血癥。23圍手術(shù)期8當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期五\1點PN適應(yīng)證胃腸道梗阻

重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。123胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除70%-80%②小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺③放射性腸炎④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天9當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期五\1點PN適應(yīng)證消化系統(tǒng)疾病1高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、嚴(yán)重感染和敗血癥。23圍手術(shù)期10當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期五\1點PN適應(yīng)證急性腎功能衰竭4妊娠期劇烈嘔吐神經(jīng)性厭食56嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：11當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期五\1點

PN禁忌證

..……………..............胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)。心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時間。123

4腦死亡、臨終或不可逆昏迷病人12當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期五\1點病人的選擇營養(yǎng)風(fēng)險的篩查：NRS2002胃腸道功能腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥和禁忌癥13當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期五\1點二、PN輸入途徑14當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期五\1點15當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期五\1點周圍靜脈導(dǎo)管的優(yōu)缺點優(yōu)點：感染率低操作簡便，普通病房即可操作操作并發(fā)癥較少缺點：較低的滲透壓

不能長時間留置當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期五\1點中心靜脈導(dǎo)管（CVC）的優(yōu)缺點優(yōu)點：高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注；長時間留置；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；缺點：操作復(fù)雜，需在手術(shù)室進(jìn)行

易感染，插管并發(fā)癥多當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期五\1點PICC當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期五\1點PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期五\1點PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)長期靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留置當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期五\1點三、PN輸注方法的選擇PN輸注方法：重力滴注和泵輸注輸注速度不易過快，8-12h輸完即可。全合一（AIO）輸液系統(tǒng)---三升袋21當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期五\1點當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期五\1點“全合一”的特性和優(yōu)勢更少的護(hù)理時間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費用減少病人的住院時間TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993糖脂利用率氮平衡代謝性并發(fā)癥↓污染↓，導(dǎo)管感染↓各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,1995當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期五\1點微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪PN營養(yǎng)配方糖四、PN營養(yǎng)配方

的選擇當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期五\1點TPN的組成-----碳水化合物

葡萄糖：□首選和主要能量來源〔14kJ或4kcal/g〕

□PN中供能超過50％（一般為50-60%）

□利用受胰島素調(diào)控；對于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素。一般用量為8一lOg糖加1個單位胰島素

□高濃度（25％，50％），葡萄糖滲透壓高，對靜脈壁刺激性大，不能經(jīng)周圍靜脈輸入□利用限度5mg/kg/min□過量可致肝脂肪沉積□CO2生成過多，影響呼吸25當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期五\1點TPN的組成-----脂肪乳⑴高能物質(zhì)，顆粒直徑<0.6μm，幾乎無滲透壓并發(fā)癥；20％～30％的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50％；脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d。⑵一般主張采用雙能源系統(tǒng)。⑶對肝功能不良病人，選用LCT/MCT乳劑（兩者重量1：1）；重度甘油三酯血癥（＞4-5mmol/L）,應(yīng)避免使用脂肪乳。⑷魚油（ω一3脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。26當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期五\1點TPN的組成-----氨基酸是腸外營養(yǎng)的唯一氮源TPN推薦氨基酸0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱氮比為100~150:1，此時氨基酸利用最佳谷氨酰胺27當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期五\1點TPN

每日推薦量

能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)給水量1~1.5ml]電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）

鈉80~100mmol鉀60~150mmol氯80~100mmol

鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug

泛酸15mg菸酰胺40mg葉酸400ugC100mg微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30~60ug

鉬19ug錳0.2~0.3mg鉻10~20ug鐵1.2mg28當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期五\1點PN中的熱量分配

非蛋白熱卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）

蛋白質(zhì)（氨基酸）：15%（50-80g/d）

熱氮比：100-150kCal：1gN

糖脂比：7：3→5：5

當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期五\1點如何為病人計算營養(yǎng)處方第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的腫瘤患者為例）即：60kg*0.2g/kg.d=12g折合為8.5%樂凡命：12/3.5=3.4瓶第二步：根據(jù)熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國際公認(rèn)的150：1為準(zhǔn)）即：12g（氮量）*150=1800Kcal當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期五\1點氨基酸在營養(yǎng)支持中的應(yīng)用腸外營養(yǎng)中氨基酸的合理供給

沒有至輕度應(yīng)激(正常/基礎(chǔ)氮需要)中度應(yīng)激(中等氮增加需要)嚴(yán)重應(yīng)激(高度的氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白質(zhì)0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白質(zhì)0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白質(zhì)熱氮比150-190:1熱氮比150:1熱氮比120-150:1當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期五\1點如何為病人計算營養(yǎng)處方第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計算病人所需要的氨基酸的需要量。（以60公斤的男性腫瘤患者為例）即：60kg*0.2g/kg.d=12g折合為8.5%樂凡命：12/3.5=3.4瓶第二步：根據(jù)熱氮比，計算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以國際公認(rèn)的150：1為準(zhǔn)）即：12g（氮量）*150=1800Kcal當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期五\1點如何為病人計算營養(yǎng)處方第三步：根據(jù)病人的個體情況對熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫每升高1度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需增加10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期五\1點如何為病人計算營養(yǎng)處方

第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病為40：60即：脂肪熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal折合為20%脂肪乳：900/500=1.8瓶折合為30%脂肪乳：900/750=1.2瓶

葡萄糖熱卡為：1800Kcal*50%=900Kcal

折合為10%的GS：900/4/10%=2250ml

折合為50%的GS：900/4/50%=450ml(中心靜脈輸注）當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期五\1點如何為病人計算營養(yǎng)處方第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂維他/維他利匹特/安達(dá)美/格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂及胰島素。第七步：合適的水量和滲透壓。每1Kcal/(kg.d)給水量1~1.5ml當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期五\1點腸外營養(yǎng)支持的要點（根據(jù)指南而來）1.營養(yǎng)風(fēng)險評估3的患者給予腸外營養(yǎng)；2.“全合一”是腸外營養(yǎng)的推薦模式；不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注；3.采用雙能源方式供能；脂肪供熱以提供30－50％的熱量為宜；4.PICC是腸外營養(yǎng)推薦的輸注途徑；5.重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期五\1點腸外營養(yǎng)使用中常見的問題⒈無適應(yīng)癥用藥⒉電解質(zhì)的大量使用影響營養(yǎng)液的穩(wěn)定⒊處方不合理⒋配伍不當(dāng)，隨意添加藥物，影響營養(yǎng)液穩(wěn)定性⒌處方設(shè)計未考慮患者個體化差異⒍處方的設(shè)計未考慮輸注途徑⒎超劑量用藥當(dāng)前第37頁\共有42頁\編于星期五\1點PN的監(jiān)測全身情況電解質(zhì)肝腎功能血糖營養(yǎng)指標(biāo)血脂、血氣TPN38當(dāng)前第38頁\共有42頁\編于星期五\1點TPN的并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥當(dāng)前第39頁\共有42頁\編于星期五\1點腸外營養(yǎng)治療流程配送/領(lǐng)取審核生成并打印配置輸液卡及標(biāo)簽營養(yǎng)師和藥師審核周圍靜脈導(dǎo)管