新生兒ALI與ARDS的診斷與治療策略周曉光

新生兒ALI與ARDS的診斷與治療策略周曉光第一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六ALI是指機體遭受嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等打擊后，出現(xiàn)以彌漫性肺泡毛細血管膜損傷導(dǎo)致肺水腫和微肺不張為病理特征，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的綜合征。ALI/ARDS的定義第二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六1999年，我國修訂的ARDS診斷標準中，將ALI和ARDS定義為：ALI/ARDS是指由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素所導(dǎo)致的急性、進行性缺氧性呼吸衰竭。ALI/ARDS的定義第三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六1967年Ashbaugh等臨床醫(yī)生先認識ARDS（成人型呼吸窘迫綜合征）。1994年美歐ARDS專題研討會，提出ALI的概念，并明確肯定ALI與ARDS同屬一個病理過程，二者區(qū)別在于程度不同，ARDS是ALI最后、最嚴重階段。將成人型呼吸窘迫綜合征（AdultRDS)改名為急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRDS)。ALI與ARDS的關(guān)系第四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六ARDS是一臨床診斷名詞，其特點為：

急性進行性呼吸困難，頑固性低氧血癥，雙肺順應(yīng)性降低，胸片示雙肺彌漫性浸潤。ALI/ARDS的病理生理改變一致：

ALI與ARDS是一連續(xù)的病理過程，ARDS只是這一病理過程最嚴重結(jié)局，所有ARDS患者都有ALI，但并非所有ALI患者會發(fā)展至ARDS。ALI與ARDS的關(guān)系第五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六國外報道：小兒ARDS在PICU的患病率為0.7%－4.2%，病死率在40%－70%。新生兒ARDS死亡率與成人和兒童相似，約50%－60%。ALI/ARDS的發(fā)病率第六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六國內(nèi)報道：2004年對25所大中城市醫(yī)院PICU進行為期12m前瞻性ARDS臨床發(fā)病狀況調(diào)查，在6839例危重病例中，發(fā)現(xiàn)ARDS97例，病死61例，患病率1.42%，病死率為62.9%。無新生兒ALI/ARDS流行病學(xué)調(diào)查資料。ALI/ARDS的發(fā)病率第七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六1989年Faix等首次報道足月兒ARDS11例：回顧性調(diào)查1984－1987年需用呼吸機治療的足月兒；在296例足月兒中，診斷ARDS11例，患病率3.7%；有臨床特點、治療經(jīng)過、存活病例。對新生兒ALI/ARDS的認識過程第八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六診斷條件：有宮內(nèi)窘迫或出生窒息；胸片表現(xiàn)雙肺彌漫浸潤影，透亮度減低；需用呼吸機治療至少48小時；FiO2>0.5，至少12小時；除外其它病因。對新生兒ALI/ARDS的認識過程第九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六1990－1994年P(guān)fenninger,Carvalho,Gortner等分別報告了“足月新生兒成人RDS的臨床”，統(tǒng)計發(fā)生率：占需要機械通氣新生兒的1%－2%。1999年第7版“Avery’sDiseasesoftheNewborn”提出：足月兒窒息后繼發(fā)性RDS，足月兒剖宮產(chǎn)后RDS。對新生兒ALI/ARDS的認識過程第十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六2002年前國內(nèi)全部為死亡后病理分析報告1989年：上海兒童醫(yī)院黃中報道新生兒急性呼吸窘迫綜合征19例報告。2000年：無錫婦幼保健院報道足月新生兒肺透明膜病臨床病理分析。2000年：蘇州婦幼保健院報道選擇性剖宮產(chǎn)新生兒死于肺透明膜病。對新生兒ALI/ARDS的認識過程第十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六2002年后國內(nèi)報道較多：廣東省中山市博愛醫(yī)院深圳市寶安區(qū)婦幼保健院北京市兒童醫(yī)院南京市兒童醫(yī)院對新生兒ALI/ARDS的認識過程第十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六2007年意大利報道：回顧性調(diào)查NICU4年收治新生兒ARDS23例平均胎齡36.3W,體重2756g；平均16.5h入院；91.3%由剖宮產(chǎn)娩出,78.3%在宮縮發(fā)動前做剖宮產(chǎn)；ARDS占呼吸困難足月兒的6.8%；均用呼吸機治療,死亡1人,發(fā)生肺氣漏5人(21.7%)。結(jié)論:剖宮產(chǎn)是足月兒ARDS最主要誘因,預(yù)后良好。

(TunisMed.2007,85:879)對新生兒ALI/ARDS的認識過程第十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六直接肺損傷：

肺炎：細菌、病毒。

誤吸：胃內(nèi)容物、毒性氣體、液體。間接肺損傷：敗血癥、休克、SIRS、創(chuàng)傷、外科手術(shù)后。新生兒：宮內(nèi)窘迫、窒息、吸入奶汁、吸入羊水、胎糞、敗血癥、休克；呼吸機所致肺損傷；高氧性肺損傷；肺炎。ALI/ARDS的病因第十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六PMN在肺內(nèi)積聚和活化釋放出大量活性氧和蛋白酶，是引起肺泡-毛細血管膜損傷的主要機制之一。肺損傷時，支氣管肺泡灌洗液內(nèi)中性粒細胞比例增加。細胞因子（炎性介質(zhì)）的損傷作用

動物實驗肺組織內(nèi)TNF-α、IL-1、IL-8，血小板活化因子（PAF），氧自由基和各種蛋白酶增加。ALI/ARDS的病理生理第十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六肺泡表面活性物質(zhì)（PS）繼發(fā)性缺乏Ⅱ型肺泡上皮細胞受損

電鏡：細胞腫脹，板層小體排空，出現(xiàn)空泡，局灶性肺泡膜破壞，基底膜裸露，Ⅱ型肺泡上皮細胞崩解，PS大量脫落。ALI/ARDS的病理生理第十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六肺泡表面活性物質(zhì)（PS）繼發(fā)性缺乏PS的異常改變

總量改變：↓組成改變：總磷脂↓，卵磷脂（L）↓，鞘磷脂（S）↑，L/S比值↓，SP↓；

代謝改變：磷脂酰肌醇↑，磷脂酰甘油↓；功能改變：PS功能異常，發(fā)生于量變之前。ALI/ARDS的病理生理第十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六肺血管內(nèi)皮細胞功能紊亂合成和分泌血管活性物質(zhì)增加和減少，可使血管平滑肌過度收縮或舒張?？刂颇痛倮w溶活性降低，易形成血栓，細胞間縫隙形成，通透性增高。形成三個不同階段：滲出性水腫和出血、組織增生和修復(fù)、纖維化。ALI/ARDS的病理生理第十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六出凝血機制障礙肺內(nèi)DIC形成，電鏡下可見血小板纖維蛋白栓子，纖維蛋白原降解產(chǎn)物，提示有肺內(nèi)微血栓。第8因子相關(guān)抗原（VWF）在毛細血管內(nèi)皮受損時大量釋放入血，促進凝血，并使血管通透性增加。ALI/ARDS的病理生理第十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六血小板、白細胞、紅細胞在肺毛細血管內(nèi)形成微小團塊；肺毛細血管內(nèi)皮腫脹變性；肺泡上皮細胞變性和壞死，顆粒細胞增生；肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)水腫和出血；肺泡萎縮、肺不張和肺透明膜形成；支氣管肺炎；肺間質(zhì)、肺泡管和呼吸性細支氣管纖維化。新生兒ALI/ARDS的病理特點第二十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六ALI出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難最主要的病理改變是肺水腫。ALI是否發(fā)生與肺血流無關(guān)，在肺水腫形成和發(fā)展過程中肺血流增加起重要作用。動物實驗證明，在ALI時，損傷區(qū)局部血流減少。原因：⑴缺氧引起肺血管收縮；⑵水腫“袖套樣壓迫作用”；⑶局部小血管栓塞。ALI/ARDS與肺水腫第二十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六兩種不同性質(zhì)的肺水腫：肺泡表面張力↑→肺泡萎陷→肺間質(zhì)靜水壓↓→血管內(nèi)外靜水壓差↑→滲出性肺水腫。左心衰竭→左房壓力↑→血管內(nèi)靜水壓↑→血管內(nèi)外靜水壓差↑→靜水壓力性肺水腫。ALI/ARDS與肺水腫第二十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六新生兒臨床絕大多數(shù)重癥休克患兒死于呼吸衰竭和肺出血，X線胸片可見雙肺彌散性浸潤影，病理切片除出血外，還可見部分肺泡壁上有透明膜形成。新生兒休克死于肺出血很多，但診斷休克肺、ALI/ARDS很少？ALI/ARDS與肺出血第二十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六動物實驗大鼠腹腔內(nèi)注入大腸桿菌內(nèi)毒素，制成肺損傷動物模型成年大鼠表現(xiàn)肺水腫新生大鼠表現(xiàn)肺出血結(jié)論:肺出血可能是ALI/ARDS在新生兒期的特殊表現(xiàn)。ALI/ARDS與肺出血第二十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六1994年美歐ARDS專題研討會提出ALI的診斷標準：

1.急性起病，表現(xiàn)呼吸困難和青紫；

2.PaO2/FiO2≤40kPa(300mmHg)；

3.胸片示雙肺彌漫性浸潤；

4.肺動脈楔壓（Paw）≤2.4Kpa(18mmHg)

或無左房壓升高的臨床依據(jù)。ALI/ARDS診斷標準第二十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六1994年美歐ARDS專題研討會提出ALI的診斷標準：

1.PaO2/FiO2≤26.7Kpa(200mmHg)；

2.其它同ALI。ALI/ARDS診斷標準第二十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六1987年我國兒科危重癥學(xué)術(shù)研討會制訂ARDS診斷標準：1.具有引起ARDS的原發(fā)病，排除心源性缺氧性呼吸困難；2.吸入40%的氧氣，缺氧狀態(tài)不能改善；ALI/ARDS診斷標準第二十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六1987年我國兒科危重癥學(xué)術(shù)研討會制訂ARDS診斷標準：3.X線胸片早期肺部改變不明顯，或肺紋理增厚，或見網(wǎng)狀陰影，中、晚期肺部可見程度不等的彌漫浸潤性陰影；4.吸入60%以上的氧氣時，PaO2<60mmHg，PaCO2

早期降低，晚期升高。

ALI/ARDS診斷標準第二十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六1989年Faix等提出的足月兒ARDS診斷條件：均為足月嬰，胎齡＞37周；有宮內(nèi)窘迫或初生窒息史；生后不久即有呼吸困難和青紫；胸片表現(xiàn)雙肺彌漫浸潤影，透亮度減低；需呼吸機治療至少48h，F(xiàn)iO2＞0.5至少12h；除外其他病因（敗血癥，肺炎，肺出血，先心病，胎糞吸入，糖尿病和Rh陰性母親嬰兒）。ALI/ARDS診斷標準第二十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六Demirakca等制訂的診斷標準：急性起?。籔aO2/FiO2

比值<300mmHg（ALI）或<200mmHg（ARDS）；X線胸片顯示雙肺彌漫浸潤性陰影伴肺水腫改變；ALI/ARDS診斷標準第三十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六Demirakca等制訂的診斷標準：超聲心動圖檢查無左房高壓表現(xiàn)；胎齡>34周，有敗血癥或MAS等明確病史，并除外原發(fā)性PS缺乏者。ALI/ARDS診斷標準第三十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六我國學(xué)者提出診斷新生兒ARDS參考意見：必須與早產(chǎn)兒肺透明膜病鑒別：新生兒ARDS應(yīng)是足月兒，如為早產(chǎn)兒應(yīng)在生后72h以后發(fā)病，并有明確病因；有嚴重原發(fā)病：如感染、休克、缺氧、吸入等，在原發(fā)病開始或惡化后數(shù)小時至1～2d內(nèi)出現(xiàn)癥狀；ALI/ARDS診斷標準第三十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六我國學(xué)者提出診斷新生兒ARDS參考意見：原發(fā)病若為宮內(nèi)窘迫和/或窒息，在復(fù)蘇后不久即出現(xiàn)呼吸困難和青紫，且逐漸加重，需除外缺氧缺血性心肌損害引起的心功能不良所導(dǎo)致的靜水壓力性肺水腫；ALI/ARDS診斷標準第三十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六我國學(xué)者提出診斷新生兒ARDS參考意見：ARDS疑似患兒均應(yīng)檢測動脈血氣，并計算PaO2/FiO2

比值，如<200mmHg，可考慮診斷為ARDS；X線胸片是診斷新生兒ARDS的重要依據(jù)。ALI/ARDS診斷標準第三十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六理想的新生兒ARDS診斷標準應(yīng)考慮：具有明顯的肺部炎性損傷過程、彌漫性肺泡損傷、肺泡微血管滲透性增加的病理生理改變；結(jié)合臨床上表現(xiàn)嚴重的呼吸窘迫，胸部X線片顯示與肺水腫相符合的兩肺彌漫浸潤影和低氧血癥；所有的診斷指標應(yīng)考慮新生兒的解剖生理和病理特點。

ALI/ARDS診斷標準第三十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六制訂新生兒ARDS診斷標準應(yīng)把握的幾個方向：努力尋找能特異性反映肺損傷及其嚴重程度的生物標記物(Marker)，作為早期診斷和判斷預(yù)后的指標。尋找能區(qū)別滲出性肺水腫與靜水壓性肺水腫的更可靠指標；尋找可靠的能代表肺泡-毛細血管損傷或肺泡滲透性的無創(chuàng)測定指標。ALI/ARDS診斷標準第三十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六制訂新生兒ARDS診斷標準應(yīng)把握的幾個方向：補充和完善放射影像學(xué)標準，提高鑒別ARDS與非ARDS、靜水壓性與高滲透性肺水腫的能力；有條件時可進行肺部CT檢查，有助于ALI/ARDS的早期診斷和指導(dǎo)臨床治療。ALI/ARDS診斷標準第三十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六病情進展快低氧血癥嚴重早期很少合并多器官功能損害病程中常發(fā)生肺出血及時治療預(yù)后較成人好新生兒ALI/ARDS臨床特點第三十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六應(yīng)是足月兒，如為早產(chǎn)兒應(yīng)在生后72h后發(fā)病，并有明確病因。有嚴重原發(fā)病，如感染、休克、窒息、吸入等，數(shù)小時至1－2天內(nèi)出現(xiàn)進行性呼吸困難和青紫。檢測動脈血氣，計算PaO2/FiO2比值，應(yīng)＜200mmHg。胸片改變符合ARDS診斷。除外心功能不良和肺部其他疾病。新生兒ARDS的臨床診斷第三十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六炎癥標志物：血液或氣管吸出液炎性介質(zhì)/細胞因子，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8、IL-10、ICAM-1等炎癥介質(zhì)增高；氣管吸出液中性粒細胞百分比增高。新生兒ARDS的實驗室檢查第四十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六肺組織損傷標志物－－Clara細胞蛋白（CC16）：由終末細支氣管非纖毛上皮細胞-clara細胞產(chǎn)生；Clara細胞急性受損，數(shù)量減少，引起B(yǎng)ALF中CC16蛋白水平下降，血漿CC16升高。血漿CC16能作為肺泡膜完整性早期改變的敏感指標。新生兒ARDS的實驗室檢查第四十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六肺組織損傷標志物－－人類肺泡I型細胞56ku蛋白（HTI56）：特異性存在于人類肺泡上皮I型細胞頂端膜，它是一種整合膜蛋白，僅在肺組織中表達。

I型肺泡上皮細胞遭受損傷后，HTI56釋放至肺泡中，肺泡灌洗液、血漿HTI56濃度升高。

新生兒ARDS的實驗室檢查第四十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六肺組織損傷標志物－－水通道蛋白5（AQP5）：AQP5分布于Ⅰ型細胞上，其基因或蛋白的表達降低是AEC-I損傷的特異性標志。肺損傷后AQP5表達下調(diào)與肺泡上皮液體轉(zhuǎn)運功能降低有關(guān)，可能是導(dǎo)致肺泡水腫形成的重要因素之一。

新生兒ARDS的實驗室檢查第四十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六肺組織損傷標志物－－肺表面活性物質(zhì)蛋白（SP）：正常情況下有少量SP-A可通過肺泡上皮緊密連接結(jié)構(gòu)的微孔進入血液；發(fā)生肺損傷時，肺泡中SP-A可通過受損的肺泡-毛細血管膜進入血液，因此，血漿SP-A水平增高及BALF中SP-A水平降低提示有肺損傷。新生兒ARDS的實驗室檢查第四十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六肺組織損傷標志物－－血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)：肺泡、支氣管上皮細胞、支氣管腺細胞和激活的巨噬細胞等都能合成VEGF，其中最主要的是II型肺泡上皮細胞。正常人呼吸道上皮黏液中VEGF含量是血清的500倍，正常情況下不直接釋放入血。當肺泡氣-血屏障的完整性遭到破壞時，呼吸上皮側(cè)的高濃度VEGF可向血液釋放。

新生兒ARDS的實驗室檢查第四十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六肺毛細血管通透性改變的指標－－肺水腫液和血漿蛋白濃度比值

：氣管導(dǎo)管楔入右下段或亞段支氣管內(nèi)吸引肺水腫液，同時采血標本，分別測定兩者濃度的比值；靜水壓性肺水腫時，由于微血管屏障功能完整，水腫液蛋白/血漿蛋白比值通常<0.6；新生兒ARDS的實驗室檢查第四十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六肺毛細血管通透性改變的指標－－肺水腫液和血漿蛋白濃度比值

：高通透性肺水腫時，由于微血管屏障功能受損不能有效地限制血漿蛋白流到血管外，所以水腫液蛋白/血漿蛋白比值通常>0.7；新生兒ARDS的實驗室檢查第四十七頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六肺毛細血管通透性改變的指標－－肺水腫液和血漿蛋白濃度比值

：水腫液蛋白/血漿蛋白比值在0.6－0.7之間時，通常提示高通透性與靜水壓性肺水腫并存。

水腫液蛋白/血漿蛋白比值為成人標準，新生兒水腫液蛋白/血漿蛋白比值在何種水平可幫助鑒別高通透性肺水腫和靜水壓性肺水腫尚需進一步探討。新生兒ARDS的實驗室檢查第四十八頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六肺氧合指標－－動脈血PaO2/FiO2：計算簡便，能較好地反映機體缺氧條件下的缺氧狀況，且與肺內(nèi)血液分流量良好相關(guān)；動脈血PaO2/FiO2受給氧方式、濃度的影響，且ARDS常合并多器官功能障礙，僅反映肺血管和肺泡損傷，與肺外器官衰竭的發(fā)生并無相關(guān)性，故可作為診斷指標。新生兒ARDS的實驗室檢查第四十九頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六根據(jù)病情輕重可有以下四種改變：a.雙肺紋理增多、增粗、模糊，可見彌漫小片狀浸潤影伴代償性肺氣腫，為最早期表現(xiàn)；b.雙肺野大片狀、不對稱，邊緣模糊浸潤影，以肺門部最為濃密；新生兒ARDS的X線表現(xiàn)第五十頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六根據(jù)病情輕重可有以下四種改變：c.雙肺透亮度普遍降低，呈磨玻璃樣，伴支氣管充氣征；d.雙肺野普遍密度增高，心影不清，呈白肺，為最重表現(xiàn)。如能動態(tài)觀察X線胸片，24h內(nèi)可見胸片改變由輕到重，對診斷更有價值。新生兒ARDS的X線表現(xiàn)第五十一頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第五十二頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第五十三頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第五十四頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六第五十五頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六早期看不到細顆粒網(wǎng)狀影，表現(xiàn)為肺紋理增粗、模糊和小斑片狀浸潤影。出現(xiàn)肺透亮度普遍降低同時，某些部位可見代償性肺氣腫。支氣管充氣征較HMD所見粗大。病變極期可呈“白肺”，但肺容積不減少，肋間不變窄，右膈肌在第8、9后肋水平。新生兒ARDS與HMD胸片的區(qū)別第五十六頁，共六十四頁，編輯于2023年，星期六心臟疾病引起靜水壓力性肺水腫持續(xù)肺高壓（PPHN）所致嚴重青紫濕