多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑

多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑（2016年版）一、多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為多發(fā)性骨髓瘤（ICD-10：C90.0，M97320/3）。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南》（黃曉軍等，2015年修訂）、《血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)》（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）、《InternationalMyelomaWorkingGroupupdatedcriteriaforthediagnosisofmultiplemyeloma》（2014）。（一）化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：1.血細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)；肝腎功能、血鈣、β2-微球蛋白、免疫球蛋白及輕鏈定量、血清/尿蛋白電泳、血/尿免疫固定電泳；出凝血；感染相關(guān)標(biāo)志。2.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化）。3.流式免疫分型。4.細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析，F(xiàn)ISH(IgH重排、17p一(p53缺失)、13q14缺失、1q21擴(kuò)增；若FISH檢測(cè)IgH重排陽(yáng)性，則進(jìn)一步檢測(cè)t(4；14)、t(11；14)、t(14；16)、t(14；20)等。5.骨髓活檢、免疫組化。6.全身骨骼片或CT或PET-CT。必要時(shí)行腎活檢或髓外腫塊活檢。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.活動(dòng)性(有癥狀)多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)(需滿(mǎn)足第1條及第2條，加上第3條中任何1項(xiàng))。（1）骨髓單克隆漿細(xì)胞比例≥10％和／或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤；（2）血清和／或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白；（3）骨髓瘤引起的相關(guān)表現(xiàn)。①靶器官損害表現(xiàn)(CRAB)[c]校正血清鈣>2．75mmol／L[R]腎功能損害(肌酐清除率<40ml／min或肌酐>177umol／L)[A]貧血(血紅蛋白低于正常下限20g/L或<100g／L)[B]溶骨性破壞，通過(guò)影像學(xué)檢查(x線(xiàn)片、CT或PET—CT)顯示1處或多處溶骨性病變。②無(wú)靶器官損害表現(xiàn)，但出現(xiàn)以下1項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)異常(SLiM)[s]骨髓單克隆漿細(xì)胞比例>／60%；[Li]受累／非受累血清游離輕鏈比≥100；MM需要長(zhǎng)期的治療：從誘導(dǎo)、鞏固（包括移植）、到維持的一個(gè)完整的治療過(guò)程，即整體治療（totaltherapy，TT）策略。由于MM具有高度異質(zhì)性，隨著對(duì)疾病本質(zhì)認(rèn)識(shí)的深入，MM的治療也逐漸發(fā)展根據(jù)危險(xiǎn)度分層的個(gè)體化治療策略。目前的危險(xiǎn)度分層主要依據(jù)患者的生化、腎功能、細(xì)胞遺傳學(xué)和基因表達(dá)譜等。根據(jù)患者的上述特征，對(duì)選擇治療方案具有指導(dǎo)意義:1.現(xiàn)已證實(shí)包含硼替佐米的方案可能克服包括高β2微球蛋白、腎功能損害、13q-、t(4;14)等因素對(duì)預(yù)后的不良影響；而17p-或基因表達(dá)譜高危的患者，現(xiàn)今的治療（包括HDT/ASCT和新藥）均不能有效消除對(duì)預(yù)后的不良影響，需要探索更佳有效的藥物和治療方法。2.另一方面，根據(jù)患者的危險(xiǎn)度分層，選擇患者接受不同強(qiáng)度的誘導(dǎo)、鞏固和維持治療（如美國(guó)Mayo醫(yī)學(xué)中心根據(jù)mSMART危險(xiǎn)度分層指導(dǎo)的治療策略），使患者獲得治療療效和毒性平衡的最佳化，同時(shí)也優(yōu)化利用社會(huì)和醫(yī)療資源。誘導(dǎo)治療一般為4-5療程，可選方案：1.(V)DTPACE：每4到6周1療程，適合年輕高危體能狀態(tài)良好的患者。硼替佐米1.3mg/m2d1,4,8,11地塞米松30mg(體表面積≤1.8m2)/40mg(體表面積>1.8m2)d1-4沙利度胺50mg/晚開(kāi)始，無(wú)明顯不良反應(yīng)則一周后加量至100mg/晚，最大至200mg/晚順鉑10mg/m2，d1-4持續(xù)96小時(shí)靜點(diǎn)阿霉素9mg/m2或表阿霉素15mg/m2，d1-4持續(xù)靜點(diǎn)，或脂質(zhì)體阿霉素30-40mg/m2d1CTX400mg/m2，d1-4持續(xù)96小時(shí)靜點(diǎn)VP-1640mg/m2，d1-4持續(xù)96小時(shí)靜點(diǎn)2.PAd/BCd：每3-4周1療程硼替佐米（Bzb）1.3mg/㎡,第1、4、8、11天阿霉素9mg/m2或表阿霉素15mg/m2，d1-4持續(xù)靜點(diǎn)，或脂質(zhì)體阿霉素30-40mg/m2d1（復(fù)方環(huán)磷酰胺片300-500mg/m2，d1,8,15）地塞米松（DXM）20mg/d，第1、2、4、5、8、9、11、12天3.TA（C）d：每3-4周1療程沙利度胺（Thal）200mg/d，第1-28天阿霉素9mg/m2或表阿霉素15mg/m2，d1-4持續(xù)靜點(diǎn)，或脂質(zhì)體阿霉素30-40mg/m2d1（復(fù)方環(huán)磷酰胺片300-500mg/m2，d1,8,15）地塞米松（DXM）20mg/d，第1-4、8-11天4．BdT：每3-4周1療程硼替佐米1.3mg/m2d1,4,8,11地塞米松20mgd1,2d4,5d8,9d11,12沙利度胺200mg/晚，持續(xù)口服5.RCd/RDd:每4周1療程來(lái)那度胺25mg，d1-21脂質(zhì)體阿霉素30-40mg/m2d1（復(fù)方環(huán)磷酰胺片300-500mg/m2，d1,8,15）地塞米松（DXM）20mg/d，第1-4、8-11天6．MdT：適合于不適合移植的患者，每4周1療程馬法蘭6mg/m2d1-4地塞米松40mgd1,8,15,22沙利度胺200mg/晚，持續(xù)口服7．MPV：每4到6周1療程馬法蘭6mg/m2d1-4強(qiáng)的松60mg/m2d1-4硼替佐米1.3mg/m2d1,4,8,118.MPT：每4到6周1療程馬法蘭6mg/m2d1-4強(qiáng)的松60mg/m2d1-4沙力度胺200mg/晚，持續(xù)口服（二）鞏固治療:經(jīng)誘導(dǎo)治療后為發(fā)生疾病進(jìn)展的患者可以進(jìn)入鞏固治療。1.不適合自體造血干細(xì)胞移植的患者（年齡≥65歲，或者一般狀態(tài)差，伴有移植禁忌癥）：用原誘導(dǎo)方案鞏固4-5個(gè)療程。2.適合自體造血干細(xì)胞移植的患者（年齡≤65歲，且一般狀態(tài)良好，無(wú)移植禁忌癥）：以G-CSF或聯(lián)合大劑量環(huán)磷酰胺動(dòng)員自體周血干細(xì)胞后，行ASCT鞏固治療。采集的總有核細(xì)胞數(shù)：≥（3～5）×108/Kg；CD34+細(xì)胞數(shù)：≥2×106/Kg。預(yù)處理方案：靜脈Mel200mg/㎡，-2天±Vel：1.3mg/㎡，-6、-3、+1天，如果不能購(gòu)買(mǎi)到馬法蘭可參考國(guó)內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的移植中心制定的預(yù)處理方案。（三）維持治療：經(jīng)鞏固治療后為發(fā)生疾病進(jìn)展的患者可以進(jìn)入維持治療。維持治療的最佳持續(xù)時(shí)間目前尚無(wú)定論，可以維持治療2年或維持治療直至疾病進(jìn)展?？蛇x方案：1．T（d）：每28天1療程。沙利度胺（Thal）200mg/d，第1-28天地塞米松（DXM）20mg第1、8、15天2．R（d）：每28天1療程。來(lái)那度胺（Len）25mg/d，第1-21天地塞米松（DXM）20mg第1、8、15天3．有周?chē)窠?jīng)病變的患者可考慮，干擾素治療（四）、支持治療以及并發(fā)癥防治：1．骨病的治療：1.1二磷酸鹽（帕米磷酸二鈉及唑來(lái)膦酸）：適合所有有癥狀（包括骨質(zhì)疏松）的病人；在臨床試驗(yàn)中可考慮給冒煙型骨髓瘤或Ⅰ期骨髓瘤應(yīng)用二磷酸鹽。這些病人應(yīng)每年進(jìn)行相應(yīng)的骨檢查；應(yīng)用二磷酸鹽時(shí)需監(jiān)測(cè)測(cè)腎功能；用藥期間注意監(jiān)測(cè)下頜骨壞死。1.2放療：低劑量放療（10-30Gy）可作為控制疼痛、預(yù)防病理性骨折或者脊髓壓迫的姑息性治療手段；應(yīng)將放療范圍限制在受累野，以減少對(duì)干細(xì)胞采集或后續(xù)治療的影響。1.3對(duì)于可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的長(zhǎng)骨骨折或脊髓壓迫或脊柱不穩(wěn)定，應(yīng)請(qǐng)矯形科/骨科會(huì)診；1.4對(duì)于有癥狀的脊椎壓縮性骨折應(yīng)考慮椎體成形術(shù)或后凸成形術(shù)。2．高鈣血癥：水化/呋塞米利尿；二磷酸鹽；皮質(zhì)激素和/或降鈣素。3．高粘質(zhì)血癥：有癥狀的高粘質(zhì)血癥應(yīng)考慮血漿置換。4．貧血：輸紅細(xì)胞、EPO。5．感染：當(dāng)反復(fù)出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重感染科考慮靜脈輸注人丙種球蛋白；如果應(yīng)用大劑量地塞米松（≥320mg/療程）治療時(shí)應(yīng)進(jìn)行皰疹及真菌的預(yù)防性治療；如果應(yīng)用硼替佐米治療應(yīng)進(jìn)行帶狀皰疹的預(yù)防。6．腎功能不全：持續(xù)水化避免腎功能衰竭；避免應(yīng)用NSAIDs；避免靜脈造影；血漿置換；并不是移植的禁忌癥；長(zhǎng)期應(yīng)用二磷酸鹽需監(jiān)測(cè)腎功能。7．高粘/血栓形成：接受以沙利度胺及來(lái)那度胺為基礎(chǔ)聯(lián)合地塞米松治療的應(yīng)預(yù)防性抗凝。既往無(wú)血栓病史，推薦：阿司匹林75mg/d口服；既往有血栓病史，推薦：低分子量肝素（目標(biāo)INR=2～3）至少4個(gè)月后，可以改用阿司匹林75mg/d口服。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天內(nèi)。（五）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（六）變異及原因分析。1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.病情進(jìn)展或合并嚴(yán)重并發(fā)癥需要進(jìn)行其他診斷和治療者退出路徑。二、初治MM臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為MM（ICD10：M97320/3）、有治療指征的行誘導(dǎo)化療患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日21天內(nèi)時(shí)間住院第1-2天化療前（住院第3-5天）主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查，完成病歷書(shū)寫(xiě)患者家屬簽署輸血同意書(shū)、骨穿同意書(shū)開(kāi)化驗(yàn)檢查單并完成入院化驗(yàn)檢查，包括骨髓圖片分類(lèi)、活檢等上級(jí)醫(yī)師查房，提出初步診斷意見(jiàn)，分析評(píng)估病情，補(bǔ)充必要化驗(yàn)檢查根據(jù)情況給予必要的對(duì)癥支持處理，如抗感染、輸血、堿化利尿、并發(fā)癥防治等住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)□及時(shí)追問(wèn)、分析回報(bào)的化驗(yàn)檢查結(jié)果，并觀察患者病情□根據(jù)情況給予必要的預(yù)治療或并發(fā)癥的防治□補(bǔ)充必要的化驗(yàn)檢查□申請(qǐng)必要的相關(guān)科室會(huì)診□綜合判斷，明確診斷及分期、預(yù)后□主任查房、制定觀察或治療策略□向患者及家屬談話(huà)，介紹病情及治療策略□必要時(shí)簽署靜脈插管同意書(shū)，行深靜脈（PICC）插管□患者家屬簽署化療知情同意書(shū)□住院醫(yī)師完成病程記錄重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□血液病二級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食：◎普食◎糖尿病飲食◎其它□患者既往基礎(chǔ)用藥□抗生素（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查骨髓穿刺骨髓形態(tài)學(xué)、流式、病理、FISH等檢測(cè)胸片、心電圖、腹部B超、超聲心動(dòng)（必要時(shí)）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□抗生素（必要時(shí)）其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：補(bǔ)充必要的化驗(yàn)檢查輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□宣教（血液病知識(shí)）□宣教（血液病知識(shí)）□輔助完成各種檢查病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1、2、□無(wú)□有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間化療過(guò)程中（一般住院第6-18天）化療結(jié)束(住院第19-20天）主要診療工作□再次查看患者是否適合馬上化療□住院醫(yī)師完成病程記錄按照方案化療止吐及重要臟器保護(hù)每日查看患者，注意飲食、二便及并發(fā)癥情況注意復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)等檢查必要時(shí)調(diào)整治療方案必要時(shí)抗生素、G-CSF等治療上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估并發(fā)癥情況住院醫(yī)師完成病程記錄注意觀察體溫、血壓、體重等成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）必要時(shí)復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)等檢查必要時(shí)G-CSF等治療重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：補(bǔ)液治療（水化、堿化）止吐、保肝、保胃、預(yù)防病毒感染等醫(yī)囑其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：化療醫(yī)囑：PAD，TAD，(V)DPACE，DECP等輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）復(fù)查血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)□血培養(yǎng)（高熱時(shí)）□靜脈插管維護(hù)、換藥□其它醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：繼續(xù)補(bǔ)液治療（必要時(shí)）繼續(xù)保肝、保胃、預(yù)防病毒感染等（必要時(shí)）抗生素（根據(jù)體溫及癥狀、體征及影像學(xué)調(diào)整）其它醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）復(fù)查血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)□靜脈插管維護(hù)、換藥□G-CSF5μg?Kg-1?d-1（必要時(shí)）□其它醫(yī)囑主要護(hù)理工作□隨時(shí)觀察患者病情變化□心