多胸腔積液患者的護(hù)理

主要內(nèi)容病例介紹概念及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施及依據(jù)健康教育當(dāng)前第1頁\共有30頁\編于星期五\18點病例介紹3、體格檢查:T：36.4℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。神志清，精神可，步入病房，自主體位，查體合作。胸廓對稱無畸形，右側(cè)肺呼吸音減弱，聞及少量濕啰音。腹軟，無壓痛及反跳痛,雙下肢無水腫1、患者，李珍，女，63歲，因“咳嗽咳痰半年，胸悶伴喘一月余”入院。2、既往史：患者半年前出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，量多，不伴胸悶氣促，近一月出現(xiàn)胸悶、氣促，夜間不能平臥，外院CT示心包積液，右側(cè)肋骨破裂，兩側(cè)肋骨骨皮質(zhì)中斷伴骨痂形成具體不詳，為求進(jìn)一步治療入住我科。4、診斷：多漿膜腔積液性質(zhì)待查。當(dāng)前第2頁\共有30頁\編于星期五\18點輔助檢查OneTwo當(dāng)前第3頁\共有30頁\編于星期五\18點相關(guān)治療當(dāng)前第4頁\共有30頁\編于星期五\18點概念多漿膜腔積液是一種常見的臨床現(xiàn)象，患者在病程中，同時或相繼出現(xiàn)胸腔積液、腹水、心包積液。最常見病因為：惡性腫瘤(31.3%)其次為結(jié)締組織疾病、結(jié)核、肝硬化、心功能不全等。

胸膜腔示意圖當(dāng)前第5頁\共有30頁\編于星期五\18點積液量參考值胸膜液：<30ml；腹膜液：<100ml；心包膜液：20-50ml。臨床意義在正常情況下，漿膜腔內(nèi)有少量液體起潤滑作用。若有多量液體貯留，形成積液，即為病理變化。這些積液因部位不同而分別稱為胸膜積液(胸水)、腹膜積液(腹水)、心包積液等。臨床上分為漏出液和滲出液兩類，漏出液為非炎癥所致，滲出液為炎癥、腫瘤所致多漿膜腔積液當(dāng)前第6頁\共有30頁\編于星期五\18點臨床表現(xiàn)癥狀的輕重：取決于積液的性質(zhì)、量和原發(fā)疾病

呼吸困難程度與積液量成正比胸痛單側(cè)銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射伴隨癥狀：發(fā)熱、干咳－－結(jié)核性胸膜炎消瘦－－胸部惡性腫瘤心功能不全－－充血性心衰表現(xiàn)

★當(dāng)前第7頁\共有30頁\編于星期五\18點

漏出液與滲出液的鑒別當(dāng)前第8頁\共有30頁\編于星期五\18點護(hù)理診斷1氣體交換受損：與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與胸腔積液引起的高熱，消耗狀態(tài)有關(guān)。

3舒適度改變與胸腔閉式引流術(shù)有關(guān)4焦慮與疾病時間長、病情反復(fù)有關(guān)當(dāng)前第9頁\共有30頁\編于星期五\18點

胸痛：1、協(xié)助病人取患側(cè)臥位2、必要時用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動幅度減輕疼痛。改善呼吸功能：1、保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。2保持患者安靜，避免劇烈吵鬧，以減少氧的消耗。3體位：半臥位，利于呼吸，平臥時墊高肩頸部。經(jīng)常變換體位以減輕肺瘀血，防止肺不張。4）給氧：根據(jù)缺氧程度選擇不同的給氧方式。5、飲食：宜給易消化、富有營養(yǎng)的食物；耐心喂食、防止嗆咳；少量多餐，避免過飽影響呼吸。6、按醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素，以消除肺部炎癥。當(dāng)前第10頁\共有30頁\編于星期五\18點1).降溫：

可采用物理降溫或藥物降溫的方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種方法。化學(xué)降溫主要指應(yīng)用退熱藥，通過體溫調(diào)節(jié)中樞，減少產(chǎn)熱，加速散熱，而達(dá)到降溫的目的。行降溫措施30分鐘后應(yīng)測量體溫并記錄。2).休息：休息可減少能量的消耗，有利于機體的康復(fù)。高熱者絕對臥床休息，低熱者酌情減少活動，適當(dāng)休息。同時提供病人合適的環(huán)境，如室溫適宜、環(huán)境安靜、空氣流通等。發(fā)熱的護(hù)理：當(dāng)前第11頁\共有30頁\編于星期五\18點1）指導(dǎo)并幫助病人在進(jìn)餐之前獲得休息的機會，以便有充分的精力進(jìn)餐。2）就餐時限制液體的入量，以免胃部過度擴(kuò)張；同樣在飯前和飯后1小時避免攝取液體。

3）鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品。

4）避免飲咖啡（會降低食欲）和碳酸鹽飲料（導(dǎo)致飽脹感）。

5）限制過量活動，活動量以能增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，以增加食欲為宜，建議患者少食營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理:當(dāng)前第12頁\共有30頁\編于星期五\18點健康教育1）.促使治療方案的有效執(zhí)行：向病人及家屬解釋本病的特點及目前的病情2）.休息與活動：指導(dǎo)患者合理安排休息與活動，逐漸增加活動量，避免過度勞累。3）.加強營養(yǎng)：向病人及家屬講解加強營養(yǎng)為胸腔積液治療的重要組成部分，需合理調(diào)配飲食，進(jìn)高能量，高蛋白，富含維生素的食物，增強機體抵抗力。當(dāng)前第13頁\共有30頁\編于星期五\18點胸腔閉式引流臨床改良進(jìn)展當(dāng)前第14頁\共有30頁\編于星期五\18點胸腔引流裝置——引流瓶1玻璃瓶臨床工作以往常選用玻璃的廣口瓶作為胸腔閉式引流的水封瓶。其存在體積偏大、更換時傾倒引流液及沖洗引流瓶不易操作、患者活動不便、易破損等缺點1.氣體交換受損：與大量胸液壓迫使肺不能充分?jǐn)U張，氣體交換面積減少有關(guān)。

措施：1）給氧，尊醫(yī)囑給予2L/min流量持續(xù)吸氧，增加氧氣吸入以彌補氣體交換面積的不足，改善病人的缺氧狀態(tài)。

2）減少耗氧，囑病人臥床休息，減少氧耗。胸水消失后還需繼續(xù)休養(yǎng)2-3個月，避免疲勞。

3）促進(jìn)呼吸功能，①協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行胸腔抽液，抽液完成后囑病人靜臥，24h后才能洗澡。鼓勵病人深呼吸，促進(jìn)肺膨脹。②體位，囑患者取半臥位或右側(cè)臥位，減少胸水對健側(cè)肺的壓迫。③保持呼吸道通暢：鼓勵病人積極排痰，多喝水，保持呼吸道通暢。④督促病人進(jìn)行緩慢的腹式呼吸，經(jīng)常進(jìn)行呼吸鍛煉可減少胸膜粘連的發(fā)生，提高通氣量。⑤康復(fù)鍛煉：待體溫恢復(fù)正常，胸液抽吸或吸收后，鼓勵病人逐漸下床活動，增加肺活量。

4）病情觀察：注意觀察胸痛及呼吸困難的程度、體溫的變化，監(jiān)測血氧飽和度或動脈血氣分析的改變，胸腔穿刺抽液后，還應(yīng)密切觀察其呼吸.脈搏.血壓的變化，注意穿刺處有無滲血或體液滲出。。當(dāng)前第15頁\共有30頁\編于星期五\18點胸腔引流裝置——引流瓶2一次性滅菌塑料胸腔引流瓶目前臨床上多使用此類引流瓶。該裝置由瓶體（包括積液瓶、水封瓶和調(diào)壓瓶）、水封管、連接管等組成，積液瓶盛納引流液，水封瓶內(nèi)加入生理鹽水使其與胸腔形成密閉空間，水封管上有一個阻流閥；調(diào)壓瓶用于連接負(fù)壓吸引器，水封瓶與調(diào)壓瓶之間一個通氣孔相連。此類胸腔引流瓶的優(yōu)點有：①胸腔引流瓶有三個亞腔組成，一個腔液體引流滿時，自動流入到與之相通的另一個腔，與單腔水封瓶相比，觀察引流液的量和性狀都比較方便且準(zhǔn)確，但要注意，不要使積液量過滿，否則可能出現(xiàn)虹吸反流；而且降低了每日更換瓶內(nèi)生理鹽水時引發(fā)感染的幾率，節(jié)省了住院費用。②臨床上對于一些咳嗽無力、肺不張的患者進(jìn)行負(fù)壓吸引，有利于病情早日恢復(fù)。當(dāng)前第16頁\共有30頁\編于星期五\18點胸腔引流裝置——引流瓶3鹽水瓶用于胸腔閉式引流李鳳君[1]使用外用鹽水瓶制作了便攜式引流瓶，取得了較好的效果，方法如下：倒出外用無菌鹽水剩至約200mL，貼膠布于液面平齊，止血鉗夾閉引流管，將玻璃管放入無菌鹽水中深度為2～3cm，用膠布將玻璃管固定于瓶口，無菌紗布封于瓶口，用膠布固定，取下血管鉗。此引流瓶適用于引流液較少的患者。當(dāng)前第17頁\共有30頁\編于星期五\18點胸腔引流裝置——引流管1橡膠管傳統(tǒng)使用直徑0.8～1.0cm，長約60cm的魚口狀橡膠管作為引流管。放置時經(jīng)肋間切開法的操作比較復(fù)雜，時間長，組織損傷大，并發(fā)癥多。橡膠管引流優(yōu)點是引流較通暢，但由于切口大，患者疼痛明顯，出血較多，術(shù)后發(fā)生皮下氣腫和切口感染的可能性大，惡性胸腔積液患者易發(fā)生胸壁種植性轉(zhuǎn)移。

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與胸腔積液引起的高熱，消耗狀態(tài)有關(guān)。措施：1）指導(dǎo)并幫助病人在進(jìn)餐之前獲得休息的機會，以便有充分的精力進(jìn)餐。2）就餐時限制液體的入量，以兔胃部過度擴(kuò)張；同樣在飯前和飯后1小時避免攝取液體。3）鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制做的食品。4）避免飲咖啡（會降低食欲）和碳酸鹽飲料（導(dǎo)致飽脹感）。5）限制過量活動，活動量以能增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，以增加食欲為宜，建議患者少食多餐。4.疼痛：胸痛，與胸膜摩擦或胸腔穿刺術(shù)有關(guān)。措施：緩解胸痛，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，必要時用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動幅度，減輕疼痛。5.心理護(hù)理：在與患者建立良好的信賴關(guān)系的基礎(chǔ)上，給予患者誠摯的安慰和鼓勵，向患者講解藥物的作用不良反應(yīng)，以及抽液的一系列注意事項，機理和優(yōu)點，消除顧慮，堅定信心，使其愉悅的接受配合治療，耐心的解釋病人突出的各種問題，消除不安情緒，以取得最佳的配合，并做好家屬工作，共同配合給予心理支持。當(dāng)前第18頁\共有30頁\編于星期五\18點胸腔引流裝置——引流管2硅膠引流管相對于傳統(tǒng)胸腔閉式引流，現(xiàn)有改良的趨向是引流管變細(xì)，材質(zhì)較軟，直徑為0.6～0.8cm，長約60cm，以減輕胸壁因放置引流管而導(dǎo)致的疼痛。硅膠管與橡膠管相比頭端較硬，管壁更軟，容易插入，對患者的刺激??；管道透明，方便護(hù)理人員觀察管內(nèi)情況。陳靈[1]總結(jié)了66例使用一次性硅膠導(dǎo)管置入胸膜腔，外接負(fù)壓引流袋持續(xù)引流胸腔積液的經(jīng)驗，表示胸腔內(nèi)置管閉式引流操作安全，避免多次穿刺，且引流徹底當(dāng)前第19頁\共有30頁\編于星期五\18點引流管放置位置一般胸腔排氣在鎖骨中線第2肋間置管。陶永忠[2]將腋下置管用于胸腔排氣。此法優(yōu)點在于與傳統(tǒng)的鎖骨中線第2肋間置管比較組織創(chuàng)傷小，除經(jīng)過皮膚皮下組織外，不必經(jīng)過胸大肌、胸小肌等肌肉組織，僅通過肋間肌可達(dá)胸膜。另外，由于切口瘢痕形成于腋下，較隱蔽，患者心理負(fù)擔(dān)輕，引流效果滿意。當(dāng)前第20頁\共有30頁\編于星期五\18點胸腔閉式引流的護(hù)理1心理護(hù)理了解患者的心理狀況，向患者講解有關(guān)胸腔閉式引流的知識。應(yīng)用暗示、誘導(dǎo)等方法做好針對性的心理護(hù)理。對焦慮過度的患者給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。崔魁麗等[3]對126例胸穿患者采用了心理干預(yù)，分為對照組56例和干預(yù)組70例，對干預(yù)組患者建立干預(yù)措施、認(rèn)知干預(yù)、情緒干預(yù)、行為干預(yù)，效果評定標(biāo)準(zhǔn)包括恐懼程度評定和疼痛程度評定，結(jié)果表示組患者恐懼程度及疼痛程度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。所以筆者認(rèn)為，心理護(hù)理能減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，可以幫助患者正視自己的疾病，提高對治療的依從性，并使患者認(rèn)識到控制情緒的重要性，從而減輕焦慮。當(dāng)前第21頁\共有30頁\編于星期五\18點胸腔閉式引流的護(hù)理2引流管周圍皮膚護(hù)理注意觀察引流管周圍皮膚情況，有無發(fā)紅、腫脹，以及貼橡膠帶的地方有無過敏、破損。加強換藥，保持局部干燥、無菌，可涂氧化鋅軟膏，橡膠印可以用松節(jié)油清潔，但李佳等[4]認(rèn)為石蠟油與松節(jié)油能達(dá)到相同的清除橡膠印效果，且石蠟油的清除時間較松節(jié)油長，患者皮膚過敏率較松節(jié)油低，皮膚舒適度較松節(jié)油高。當(dāng)前第22頁\共有30頁\編于星期五\18點胸腔閉式引流的護(hù)理3妥善固定導(dǎo)管并保持引流裝置無菌妥善固定導(dǎo)管，防止脫落、扭曲、阻塞、受壓，保持通暢；防止感染，每天更換引流口敷貼一次，并嚴(yán)格消毒。劉學(xué)英[5]使用纏繞固定法加強固定胸腔引流管，取得滿意效果，認(rèn)為此方法有可靠的防滑脫作用，并能有效減輕患者疼痛。當(dāng)前第23頁\共有30頁\編于星期五\18點胸腔閉式引流的護(hù)理4保持引流管通暢邢玲莉等[6]分析了98例胸腔閉式引流患者導(dǎo)管阻塞的原因，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞的常見原因有：引流管扭曲、受壓；引流管被血塊阻塞；膈肌上升頂住引流管管口；引流管滑出胸腔；引流裝置不密封；負(fù)壓不足；管道太短等。如為異物堵塞，傳統(tǒng)使用上下擠壓引流管的方法，若擠壓無效可以用生理鹽水10～20mL自引流管注入，沖洗管道，或使用尿激酶溶解血塊。趙穎芳等[7]使用一種新的擠壓方法：將引流管距皮膚插管10～15cm處夾閉，將前方引流管纏繞于手指，管道處于塌癟狀態(tài)，引流管管腔內(nèi)形成負(fù)壓，松開右手使胸腔積液流入引流袋（瓶），必要時重復(fù)操作，可取得良好的效果。近年來，主動擠壓引流管的做法受到質(zhì)疑。Charnock等[8]在其系統(tǒng)綜述中總結(jié)發(fā)現(xiàn)，不管是否擠壓，引流管都能夠保持通暢；而擠壓引流管時，管內(nèi)產(chǎn)生強大的負(fù)壓，有可能引起胸膜組織損傷，增加患者痛苦。推薦的做法是只在管道出現(xiàn)血塊阻塞時才擠壓，并且只在阻塞部位局部擠壓，以保證產(chǎn)生最小的負(fù)壓。當(dāng)前第24頁\共有30頁\編于星期五\18點胸腔閉式引流的護(hù)理5經(jīng)胸管注入藥物治療護(hù)理在胸腔閉式引流的同時，可經(jīng)引流管向胸膜腔內(nèi)注藥（如順鉑），達(dá)到治療惡性胸腔積液的目的。運用此法，在胸腔積液充分引流后向胸腔內(nèi)注入化療藥，在最大限度地殺死胸膜上癌細(xì)胞的同時控制惡性胸液的產(chǎn)生，使臟、壁兩層胸膜產(chǎn)生粘連、閉鎖，達(dá)到治療目的。注入藥物后囑患者注意變換體位，使藥液均勻分布于整個胸膜腔，以達(dá)到良好的治療效果，并注意患者有無發(fā)熱、胸痛等癥狀，做好對癥處理。當(dāng)前第25頁\共有30頁\編于星期五\18點胸腔閉式引流的護(hù)理6胸腔引流液的觀察引流術(shù)后應(yīng)密切觀察引流物的量、色、性質(zhì)，引流速度不超過150mL/h為宜。魏長春等[9]認(rèn)為大量胸液的患者為了減少患者的痛苦，應(yīng)該減少胸穿次數(shù)，緩慢排除胸液，防止胸膜粘連、增厚和慢性膿胸的發(fā)生。注意觀察水封瓶內(nèi)液面波動情況，術(shù)后早期水柱波動很小或無波動則提示引流管可能阻塞，應(yīng)及時查找原因。注意觀察胸液的性質(zhì)，如血性、炎性滲出液、膿液、乳糜液及癌性滲液等。如連續(xù)3h，每小時胸液>100mL，提示胸腔內(nèi)有活動性出血，應(yīng)及早報告醫(yī)生，做好輸血和剖胸探查準(zhǔn)備。當(dāng)前第26頁\共有30頁\編于星期五\18點胸腔閉式引流的護(hù)理7體位護(hù)理引流術(shù)后，如果血壓平穩(wěn)，可采用半臥位，床頭抬高30°～45°，以利于呼吸及胸腔引流。在維持半臥位的原則下，床頭抬高的角度不要求一成不變，可在30°～45°之間不定時變換，以緩解長時間體位固定帶來的疲勞。對擔(dān)心引流管滑脫而怕翻身的患者，應(yīng)向患者解釋引流管的長度足夠翻身，鼓勵并協(xié)助患者更換體位。當(dāng)前第27頁\共有30頁\編于星期五\18點胸腔閉式引流的護(hù)理.8疼痛護(hù)理引流術(shù)后患者會有不同程度的疼痛，影響患者的呼吸，有效咳嗽、排痰。心理干預(yù)對患者的疼痛緩解也起到很大的