甲狀腺圍手術(shù)的護(hù)理查房

甲狀腺圍手術(shù)的護(hù)理查房第一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日查房目的1、了解甲狀腺疾病的相關(guān)知識(shí)2、掌握甲狀腺圍手術(shù)期的護(hù)理第二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日查房內(nèi)容1.復(fù)習(xí)甲狀腺的相關(guān)知識(shí)2.介紹查房病例3.討論、總結(jié)第三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日甲狀腺知識(shí)回顧第四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日甲狀腺的主要功能：攝取、貯存碘，合成和分泌甲狀腺素甲狀腺及甲狀腺素甲狀腺素：調(diào)節(jié)機(jī)體的物質(zhì)和能量代謝、加速全身細(xì)胞的氧化過程，促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂類和碳水化合物的分解作用，提高機(jī)體代謝率。同時(shí)，對(duì)促進(jìn)人體的生長發(fā)育，特別是骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)的生長發(fā)育也有重要作用甲狀腺功能及調(diào)節(jié)第五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日甲狀腺生理解剖圖第六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

第七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

甲狀腺常見疾病

甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)甲狀腺機(jī)能減退甲狀腺炎甲狀腺腫瘤第八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日

什么是甲狀腺腫瘤？

甲狀腺腫瘤是常見病,多發(fā)病,其中絕大多數(shù)是良性腺瘤.少數(shù)為癌,罕見肉瘤.甲狀腺腫瘤大多數(shù)是無痛的孤立結(jié)節(jié),甲狀腺大多發(fā)生于女性,女性甲狀腺良性腫瘤的發(fā)病率較男性高2-4倍.第九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日甲狀腺腫瘤病因1.甲狀腺素原料(碘)的攝入異常碘是人體的必需元素，但在碘不足或過量時(shí)，都會(huì)使甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變。2.內(nèi)分泌紊亂，甲狀腺乳頭狀腺瘤和促甲狀腺激素關(guān)系密切，有人認(rèn)為促甲狀腺激素(TSH)長期刺激，能促使甲狀腺增生，形成結(jié)節(jié)，甚至演變?yōu)閻盒阅[瘤。第十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日甲狀腺腫瘤3.放射性物質(zhì)影響已經(jīng)證明頭頸部外放射是甲狀腺瘤的重要致病因素，特別是兒童。4.遺傳因素甲狀腺瘤的發(fā)生可能與遺傳因素有關(guān)，此現(xiàn)象在甲狀腺髓樣惡性腫瘤患者較為突出5%～10%的髓樣癌患者具有陽性家族史。第十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日甲狀腺腫瘤的輔助檢查甲狀腺超聲波檢查：B超可以明顯辨別甲狀腺腫塊屬于囊性或?qū)嵸|(zhì)性，彩色B超還可以觀察腫塊的血流情況。

甲狀腺吸131碘率測(cè)定：無論良、惡性腫瘤，甲狀腺吸131碘率多為正常，功能自主性甲狀腺腺瘤可以偏高。

甲狀腺核素掃描：甲狀腺腺瘤及少數(shù)甲狀腺癌可以表現(xiàn)為熱結(jié)節(jié)或溫結(jié)節(jié)，甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤囊性變或內(nèi)出血表現(xiàn)為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié)，一般輪廓清晰，邊界規(guī)則。第十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日4、頸部X線檢查：當(dāng)甲狀腺腫瘤巨大時(shí)，可見氣管受壓或移位，部分瘤體內(nèi)可見鈣化影像。5、病理檢查：有助于甲狀腺腫瘤病理性質(zhì)的確定。甲狀腺腫瘤的輔助檢查

第十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日良性腫瘤甲狀腺腫瘤惡性腫瘤甲狀腺瘤其他甲狀腺良性腫瘤甲狀腺癌甲狀腺惡性淋巴瘤甲狀腺轉(zhuǎn)移癌青少年甲狀腺癌第十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日甲狀腺癌病理分型

乳頭狀腺癌（常見）

濾泡狀腺癌（次常見）未分化癌

甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（也稱C細(xì)胞）發(fā)生的癌,惡性度較高髓樣癌惡性度極高。根據(jù)腫瘤的組織形態(tài)又可分為小細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌和梭形細(xì)胞癌，病情進(jìn)展迅速為其最主要的臨床特征第十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)頸前腫塊：頸前有結(jié)塊腫大是本病最基本的臨床特征，也是診斷本病的主要依據(jù)。甲狀腺功能紊亂癥狀：部分甲狀腺腫瘤轉(zhuǎn)化為毒性結(jié)節(jié)時(shí)，可伴有甲狀腺功能亢進(jìn)，出現(xiàn)心悸、煩躁、汗出、惡熱、易于激動(dòng)、手抖等癥狀。局部壓迫癥狀：在腫瘤增大時(shí)，部分病人可有局部壓迫癥狀，壓迫聲帶麻痹可致聲音嘶??；第十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日甲狀腺腫瘤的臨床表現(xiàn)第十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日治療一、手術(shù)治療二、非手術(shù)治療

1、放射治療

2、內(nèi)分泌治療

3、化學(xué)藥物治療第十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日治療一、手術(shù)治療手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據(jù)腫瘤的病理類型和侵犯范圍的不同，其方法也不同。

(1)

甲狀腺單葉加峽部切除術(shù)

(2)

甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)

(3)

甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)第十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日治療二、非手術(shù)治療

1、放射治療（1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對(duì)放射線不敏感，而且甲狀腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對(duì)放射線耐受性低，一般情況下不單純行外放射治療或術(shù)后輔助治療。（2）內(nèi)放射治療：131I的射線（主要為β射線）具有破壞甲狀腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能。因此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉(zhuǎn)移灶（肺、骨）。第二十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日治療2、內(nèi)分泌治療

甲狀腺癌的激素依賴現(xiàn)象早為人們所認(rèn)識(shí)。某些分化性甲狀腺癌可受TSH刺激而生長。甲狀腺素可抑制TSH的分泌，因此臨床上采用甲狀腺素預(yù)防和治療術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。一般認(rèn)為對(duì)分化型癌有一定療效，對(duì)未分化癌及髓樣癌療效差。第二十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日治療3、化學(xué)藥物治療對(duì)分化型甲狀腺癌病人，目前尚缺乏有效的化療藥物，因此臨床治療中，化療僅有選擇地用于一些局部晚期無法手術(shù)、或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，也常與其他治療方法相互配合應(yīng)用。第二十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥1、切口出血2、呼吸困難和窒息（呼吸道梗阻）3、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷4、手足抽搐5、甲狀腺危象6、甲狀旁腺功能減退7、甲狀腺功能減退第二十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日一般資料3床郭加女女75歲診斷：右側(cè)甲狀腺未分化癌一般資料第二十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日病情介紹患者于6月2日入住呼吸科，入院診斷：咳嗽咳痰查因：肺炎？支氣管哮喘？患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳白色泡沫痰，無胸悶、胸痛、無氣促、無發(fā)熱寒戰(zhàn)，在石樓鎮(zhèn)醫(yī)院于抗炎對(duì)癥治療后，咳嗽咳痰癥狀進(jìn)行性加重，痰量明顯增多，伴活動(dòng)后氣促，氣促明顯時(shí)有喘鳴音，到我院門診治療，X片示：雙下肺紋理增粗，血常規(guī)提示：嗜酸性粒細(xì)胞增加，入住呼吸科。入院后予吸氧2L/MIN，呼吸22-26次/分。體查：雙肺呼吸音粗，聞及干羅音。頸部可觸及甲狀腺腫大。予抗感染舒張支氣管，祛痰、控制血壓，完善相關(guān)檢查。簡要病史第二十五頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日6-4頸部、胸部CT平掃+增強(qiáng)：1、甲狀腺右葉占位，可疑甲狀腺腺瘤并鈣化，局部氣道受壓變窄。2、右肺多發(fā)性肺大皰。請(qǐng)普外科會(huì)診后于6月5日轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療。診斷：1、氣道狹窄，2右肺多發(fā)肺大炮3、右側(cè)甲狀腺占位，完善檢查后，于6月12日上午送手術(shù)室在全麻下行“右側(cè)甲狀腺腺葉切除+左側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)”,術(shù)中見右側(cè)甲狀腺腫物（3*4*2）㎝，壓迫氣管，氣管左移，腫物浸潤氣管，術(shù)中冰凍病理提示為未分化癌。術(shù)后頸部創(chuàng)面留置引流管接負(fù)壓，帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后診斷：1、右側(cè)甲狀腺未分化癌2、氣道狹窄。轉(zhuǎn)入后予中流量吸氧、補(bǔ)液、止血、預(yù)防感染等對(duì)癥治療。于6月15日8:15拔除氣管插管，拔管后患者呼吸困難，可聞及喉頭喘鳴音，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常，予激素及加強(qiáng)吸痰后，癥狀緩解，于6月16日上午轉(zhuǎn)普外科治療?，F(xiàn)患者無吸氧，仍痰多，可自行咳嗽咳痰，呼吸平順。第二十六頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日術(shù)前護(hù)理診斷焦慮：知識(shí)缺乏環(huán)境改變、疾病折磨擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān)對(duì)手術(shù)前后相關(guān)知識(shí)不了解。對(duì)該疾病恢復(fù)期方面知識(shí)認(rèn)識(shí)有限第二十七頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日術(shù)后護(hù)理診斷手術(shù)切口不當(dāng)?shù)捏w位改變吞咽出血、呼吸困難、窒息、喉上神經(jīng)損傷有關(guān)清理呼吸道無效疼痛潛在并發(fā)癥與留置氣管插管，咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關(guān)第二十八頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理

（1）、入院后盡快了解患者病情及心理狀態(tài)，針對(duì)不同年齡、性格、文化程度及心理特征進(jìn)行疾病知識(shí)健康教育，以恰當(dāng)?shù)姆绞较蚧颊呓榻B手術(shù)的方式及配合方法，（2）、講明手術(shù)的重要性、危險(xiǎn)性和局限性，使患者對(duì)手術(shù)有正確的認(rèn)識(shí)，幫助其增加信心，消除對(duì)手術(shù)的恐懼和顧慮，從而配合各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理。2、、飲食護(hù)理患者術(shù)前要注意營養(yǎng)，需給予高蛋白、高維生素飲食，禁止患者進(jìn)食刺激性食物，戒煙禁酒第二十九頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日術(shù)前護(hù)理3、術(shù)前服碘注意事項(xiàng)

碘刺激口腔和胃粘膜，胃腸道反應(yīng)大，稀釋藥液后和食物同食4．術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)準(zhǔn)備：協(xié)助患者做好術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)檢查(頸胸部X線攝片、心電圖、B超或CT、肝腎功能等)，認(rèn)真交待各項(xiàng)檢查的要領(lǐng)。健康指導(dǎo)：為了防止術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)：指導(dǎo)患者每天做深呼吸運(yùn)動(dòng)5～10min，提高肺換氣功能;介紹有效咳痰方法;吸煙患者規(guī)勸其戒煙，以減少呼吸道分泌物，減少肺部炎性反應(yīng)?？人允切g(shù)后傷口出血的誘因。體位準(zhǔn)備：術(shù)前3d開始鍛煉頸部肌肉、韌帶，使患者適應(yīng)手術(shù)體位。訓(xùn)練方法：讓患者頸部前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)數(shù)次，使頸部肌肉松弛后，將甲狀腺術(shù)前掛頭訓(xùn)練器置于患者頸下，并根據(jù)患者的需要調(diào)節(jié)高度，使其頭頸呈過伸位，每次30～60min，4次/d。第三十頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日術(shù)后護(hù)理一．體位指導(dǎo)病人回病室后取平臥位。麻醉清醒生命體征平穩(wěn)后，改半臥位，床頭抬高20～30，以減輕局部張力，緩解傷口疼痛，有利于呼吸和切口滲出物的引流。頭下置一30cm～40cm小枕，避免頭頸部過度后仰導(dǎo)致切口牽拉及血腫。

二.保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道分泌物，未拔出氣管插管前，做好氣管插管的護(hù)理，予霧化吸入稀釋痰液。拔管后鼓勵(lì)病人深呼吸和指導(dǎo)有效咳嗽，患者無力咳痰，予負(fù)壓吸痰，及時(shí)排出痰液。三.保持頸部引流通暢：觀察引流物的性質(zhì)、顏色和量。觀察并記錄傷口有無滲血，必要時(shí)予以更換敷料;保持引流管通暢，一般于術(shù)后48～72h拔管。第三十一頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日術(shù)后護(hù)理四.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1、呼吸困難和窒息：原因：①切口內(nèi)出血。②喉頭水腫。③氣管塌陷。④痰液阻塞。⑤雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷。臨床表現(xiàn)：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息。護(hù)理措施：（1）護(hù)理中特別要注意術(shù)后監(jiān)側(cè)：全麻未清醒前注意觀察瞳孔、肢體活動(dòng)、咳嗽及吞咽反射情況;密切觀察病情，特別注意腫脹后局部皮膚的顏色、判斷是否出血;觀察壓迫口唇、甲床后顏色恢復(fù)情況以判斷有無缺氧現(xiàn)象，血氧飽和度監(jiān)測(cè)應(yīng)達(dá)到95%以上，必要時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治?。?）、遵醫(yī)囑常規(guī)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素類藥物及止血藥物3d，預(yù)防喉頭水腫和傷口出血;。（3）、床頭備氣管切開包、無菌手套等，以備急用第三十二頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日2、出血

出血常發(fā)生于術(shù)后24h內(nèi)，多因術(shù)中止血不徹底所致。需密切觀察引流情況、呼吸情況、頸部及上胸部皮膚的顏色，判斷有無皮下積血等。告知患者減少頸部活動(dòng)，咳嗽時(shí)用手掌呈“V”字型手勢(shì)保護(hù)頸部以防止?jié)B血。第三十三頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日3、喉返神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：聲音嘶啞或失音。暫性損傷3～6個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)一側(cè)永久性損傷也可由對(duì)側(cè)代償，6個(gè)月內(nèi)發(fā)音好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施：做好解釋工作；給促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)藥物，針刺、理療等；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷造成嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)作氣管切開。

第三十四頁，共三十八頁，編輯于2023年，星期日4、喉上神經(jīng)損傷：臨床表現(xiàn)：外支損傷，音調(diào)降低；內(nèi)支損傷，飲水時(shí)容易誤咽發(fā)生嗆咳。護(hù)理措施：協(xié)助病人取坐位進(jìn)半流