妊娠合并心臟病的診治專家共識

妊娠合并心臟病的診治專家共識(2016)孝感市中心醫(yī)院當前第1頁\共有45頁\編于星期四\17點目錄CONTENTS

分類1

產科處理5

診斷2

嚴重心臟并發(fā)癥4

妊娠風險評估3

產后指導6當前第2頁\共有45頁\編于星期四\17點妊娠合并心臟病是產科領域內重要問題之一妊娠期和分娩期血流動力學的改變將增加心臟負擔，貧血、低蛋白血癥和感染等不良因素可以導致心功能下降，雙胎、羊水過多和子癇前期等產科因素可誘使心臟病加重，可出現心力衰竭（心衰）、惡性心律失常、肺動脈高壓危象、心源性休克和栓塞等危及母兒生命的嚴重心臟并發(fā)癥妊娠合并心臟病的發(fā)病率為0.5%～3.0%，是導致孕產婦死亡的前3位死因之一當前第3頁\共有45頁\編于星期四\17點孕期保健工作中要關注孕產婦的心臟情況對所有確診或疑似先天性或獲得性心臟病的婦女，盡可能在孕前進行風險咨詢和評估所有合并心臟病的孕婦均應接受妊娠風險評估對孕后新發(fā)心臟病癥狀或體征的患者，應行心臟相關的輔助檢查心臟病高?；颊邞邮芏鄬W科診治和監(jiān)測對心臟病患者孕期應加強母兒監(jiān)護，應能識別嚴重的心臟并發(fā)癥并及時會診和轉診對合并有遺傳關聯明顯的先天性心臟病或心肌病的患者，有條件時應提供遺傳咨詢，并關注胎兒心臟的發(fā)育狀況對心臟病患者要根據心臟病種類和心功能分級選擇合適的終止妊娠的時機和方法圍分娩期要重點保護心功能并預防感染當前第4頁\共有45頁\編于星期四\17點Partone第一部分妊娠合并心臟病的分類當前第5頁\共有45頁\編于星期四\17點先天性心臟病瓣膜性心臟病心肌病、心包病和心臟腫瘤等快速型心律失常緩慢型心律失常妊娠期高血壓疾病性心臟病圍產期心肌病分類

結構異常性

功能異常性

妊娠期特有的心臟病當前第6頁\共有45頁\編于星期四\17點結構異常性--先天性心臟病房間隔缺損室間隔缺損動脈導管未閉主動脈狹窄肺動脈狹窄Marfan綜合征Ebstein綜合征法洛四聯癥艾森曼格綜合征無分流型左向右分流型右向左分流型++輕者無任何癥狀，重者有低氧或者心功能下降導致的母兒臨床表現，結合心電圖和超聲心動圖可診斷復雜性或診斷困難的病例可借助特殊途徑的檢查如超聲心動圖、影像學檢查，甚至心導管指出生時即存在心臟和大血管結構異常的心臟病當前第7頁\共有45頁\編于星期四\17點無分流型先心病包括肺動脈口狹窄、主動脈狹窄和馬方綜合征等嚴重的肺動脈狹窄在孕前進行手術治療中重度的主動脈狹窄，即使手術糾正也應勸告避孕--先天性心臟病結構異常性中重度避孕?。?！當前第8頁\共有45頁\編于星期四\17點左向右分流包括房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導管未閉等房間隔缺損最常見室間隔缺損和動脈導管未閉一般兒童期就已經手術治療了--先天性心臟病結構異常性當前第9頁\共有45頁\編于星期四\17點右向左分流主要指法洛四聯癥和艾森曼格綜合征艾森曼格綜合征的女性患者應該注意避孕，盡量避免懷孕，一旦懷孕應該早期終止妊娠--先天性心臟病結構異常性法洛四聯癥血流動力學變化右心室（肥大）左心室肺動脈狹窄主動脈（血流量增加、擴張）肺血流量減少（肺野清晰）混合血進入循環(huán)（青紫、發(fā)育落后、乏力蹲踞、陣發(fā)性昏厥）血氧合不足（杵狀指、趾等）分流分流當前第10頁\共有45頁\編于星期四\17點結構異常性--瓣膜性心臟病瓣膜性心臟?。焊鞣N原因導致的心臟瓣膜形態(tài)異常和功能障礙包括二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣病變，累及多個瓣膜者稱為聯合瓣膜病最常見的原因是風濕性心臟病當前第11頁\共有45頁\編于星期四\17點結構異常性--心肌病正常擴張型肥厚型收縮期舒張期各種心肌病病理改變示意圖擴張型心肌病肥厚型心肌病心臟擴大心肌壁增厚心功能下降常伴心律失常分類特點

心肌?。河尚氖业慕Y構改變和整個心肌壁功能受損所導致的心臟功能進行性障礙的一組病變當前第12頁\共有45頁\編于星期四\17點功能異常性--心律失常主要包括各種無心血管結構異常的心律失常包括快速型和緩慢型心律失常以心電和傳導異常、起搏點異常為主要病理生理基礎，借助臨床表現、心電圖或24h動態(tài)心電圖檢查、超聲心動圖排除結構異常等進行診斷當前第13頁\共有45頁\編于星期四\17點功能異常性--心律失常室上性心律失常室性心律失常房性和結性早搏室上性心動過速房撲房顫室性早搏陣發(fā)性室性心動過速快速型心律失常當前第14頁\共有45頁\編于星期四\17點功能異常性--心律失常緩慢型心律失常包括竇性緩慢型心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導阻滯(包括竇房傳導阻滯、心房內傳導阻滯、房室傳導阻滯)等以心率減慢為特征的疾病臨床常見的有竇性心動過緩、病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯當前第15頁\共有45頁\編于星期四\17點妊娠期特有的心臟病--妊娠期高血壓疾病性心臟病孕前--無心臟病病史在妊娠期高血壓疾病基礎上--出現乏力、心悸、胸悶嚴重者--出現以左心衰為主的心衰表現和體征心電圖--心率加快或各種心律失常部分患者心超--有心臟擴大和射血分數下降嚴重者心肌酶學和B型利鈉肽（BNP）--異常升高妊娠期高血壓疾病性心臟病--是妊娠期高血壓疾病發(fā)展至嚴重階段的并發(fā)癥當前第16頁\共有45頁\編于星期四\17點妊娠期特有的心臟病--圍產期心肌病既往無心臟病病史與妊娠分娩密切相關妊娠晚期至產后6個月之間首次發(fā)生再次妊娠可能復發(fā)以累及心肌為主的擴張型心肌病以心功能下降、心臟擴大為主要特征常伴有心律失常和附壁血栓形成通過發(fā)病時間、病變特征及輔助檢查明確診斷當前第17頁\共有45頁\編于星期四\17點Parttwo第二部分妊娠合并心臟病的診斷當前第18頁\共有45頁\編于星期四\17點妊娠合并心臟病的診斷--病史病史孕前已確診孕前無心臟病病史家族史注意補充心功能分級和心臟并發(fā)癥等次要診斷關注孕前的活動能力孕前有心臟手術史者，詳細詢問手術時間、手術方式、手術前后心功能的改變及用藥情況因無癥狀和體征而未被發(fā)現的心臟病多為漏診部分患者經規(guī)范的產科檢查而明確診斷部分患者因心悸、氣短、勞力性呼吸困難、暈厥、活動受限等癥狀，進一步檢查而明確診斷關注家族性心臟病病史和猝死史當前第19頁\共有45頁\編于星期四\17點重漸逐輕妊娠合并心臟病的診斷--癥狀重者有易疲勞、食欲不振、體質量不增、活動后乏力、心悸、胸悶、呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、水腫等表現癥狀病情輕者可無癥狀當前第20頁\共有45頁\編于星期四\17點妊娠合并心臟病的診斷--體征不同種類的妊娠合并心臟病患者有其不同的臨床表現紫紺型--口唇發(fā)紺、杵狀指（趾）血液異常分流者--明顯收縮期雜音風濕性心臟病--心臟擴大瓣膜狹窄或關閉不全者--舒張期或收縮期雜音心律失常者--各種異常心律（率）金屬瓣換瓣者--換瓣音肺A壓明顯升高--右心擴大、肺A瓣區(qū)搏動增強和心音亢進妊娠期高血壓疾病-明顯的血壓升高圍產期心肌病者--以心臟擴大和異常心律為主部分先心病修補術后--可以沒有任何陽性體征心衰時心率加快、第三心音、兩肺呼吸音減弱、可聞及干濕性啰音、肝-頸靜脈回流征陽性、肝臟腫大、下肢水腫等當前第21頁\共有45頁\編于星期四\17點心導管及心血管造影（金標準）超聲心動圖（三維重建）血生化檢測影像學檢查輔助檢查心電圖和24h動態(tài)心電圖妊娠合并心臟病的診斷--輔助檢查心肌酶學、肌鈣蛋白、腦鈉肽等當前第22頁\共有45頁\編于星期四\17點Partthree第三部分妊娠風險評估當前第23頁\共有45頁\編于星期四\17點妊娠風險評估--心臟病婦女妊娠風險分級及分層管理（表1）妊娠風險分級疾病種類就診醫(yī)院級別Ⅰ級（孕婦死亡率未增加，母兒并發(fā)癥未增加或輕度增加）無合并癥的輕度肺動脈陜窄和二尖瓣脫垂小的動脈導管未閉(內徑≦3mm)已手術修補的不伴有肺動脈高壓的房間隔缺損，室間隔缺損、動脈導管未閉和肺動脈畸形引流不伴有心臟結構異常的單源、偶發(fā)的室上性或室性早搏二、三級婦產科?？漆t(yī)院或者二級及以上綜合性醫(yī)院Ⅱ級（孕婦死亡率輕度增加或母兒并發(fā)癥中度增加）未手術的不伴有肺動脈高壓的房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉法洛四聯癥修補術后且無殘余的心臟結構異常不伴有心臟結構異常的大多數心律失常二、三級婦產科?？漆t(yī)院或者二級及以上綜合性醫(yī)院Ⅲ級(孕婦死亡率中度增加或母兒并發(fā)癥重度增加輕度二尖瓣狹窄（瓣口面積>1.5cm2）Marfan綜合征（無主動脈擴張），二葉式主動脈瓣疾病主動脈疾?。ㄖ鲃用}直徑<45mm）主動脈縮窄矯治術后非梗阻性肥厚型心肌病各種原因導致的輕度肺動脈高壓<50mmHg輕度左心功能障或者左心射血分數40%~49%；三級婦產科?？漆t(yī)院或者三級及以上綜合性醫(yī)院當前第24頁\共有45頁\編于星期四\17點妊娠風險評估--心臟病婦女妊娠風險分級及分層管理妊娠風險分級疾病種類就診醫(yī)院級別Ⅳ級（孕死死亡率明顯增加或者母兒并發(fā)癥重度增加；需安專家咨詢；如果繼續(xù)妊娠，需告知風險；需要產科和心臟科專家在孕期、分娩期和產褥期嚴密監(jiān)護母兒情況)機械瓣膜置換術后中度二尖瓣狹窄(瓣口面積1.0-1.5cm2）和主動脈瓣狹窄(跨瓣壓差≧50mmHg)右心室體循環(huán)患者或Fontan循環(huán)術后復雜先天性心臟病和未手術的紫紺型心臟?。ㄑ躏柡投?5%～90%）Marfan綜合征（主動脈直徑40～45mm）主動脈疾病（主動脈直徑45～50mm）嚴重心律失常（房顫、完全性房室傳導阻滯、惡性室性早搏、頻發(fā)的陣發(fā)性室性心動過速等）急性心肌梗死，急性冠狀動脈綜合征梗阻性肥厚型心肌病心臟腫瘤，心臟血栓各種原因導致的中度肺動脈高壓（50～80mmHg）左心功能不全（左心射血分數30%～39%）有良好心臟?？频娜壖椎染C合性醫(yī)院或者綜合實力強的心臟監(jiān)護中心當前第25頁\共有45頁\編于星期四\17點妊娠風險評估--心臟病婦女妊娠風險分級及分層管理妊娠風險分級疾病種類就診醫(yī)院級別Ⅴ級（極高的孕婦死亡率和嚴重的母兒并發(fā)癥，屬妊娠禁忌證；如果妊娠，須討論終止問題；如果繼續(xù)妊娠，需充分告知風險；需由產科和心臟科專家在孕期、分娩期和產褥期嚴密監(jiān)護母兒情況）嚴重的左室流出道梗阻重度二尖瓣狹窄（瓣口面積＜1.0cm）或有癥狀的主動脈瓣狹窄復雜先天性心臟病和未手術的紫紺型心臟?。ㄑ躏柡投?lt;85%）Marfan綜合征（主動脈直徑＞45mm），主動脈疾?。ㄖ鲃用}直徑＞50mm），先天性的嚴重主動脈縮窄有圍產期心肌病病史并伴左心功能不全感染性心內膜炎任何原因引起的重度肺動脈高壓（≥80mmHg）嚴重的左心功能不全（左心射血分數＜30%）紐約心臟病協(xié)會心功能分級Ⅲ～Ⅳ級有良好心臟?？频娜壖椎染C合性醫(yī)院或者綜合實力強的心臟監(jiān)護中心當前第26頁\共有45頁\編于星期四\17點妊娠風險評估--心功能評估心功能分級心臟狀態(tài)臨床表現Ⅰ心臟功能具有完全代償能力幾乎與正常人沒有區(qū)別，完全能正常地工作、學習及生活，甚至能勝任較重的勞動或體育活動Ⅱ心臟代償能力已開始減退在較重活動（如快走步、上樓或提重物）時，即會出現氣急、水腫或心絞痛，但休息后即可緩解。屬輕度心力衰竭Ⅲ心臟代償能力已減退輕度活動，如上廁所、打掃室內衛(wèi)生、洗澡等時也會引起氣急等癥狀，屬中度心力衰竭Ⅳ心臟代償能力已嚴重減退休息時仍有氣急等癥狀。在床上不能平臥，生活不能自理，而且常伴有水腫、營養(yǎng)不良等癥狀。屬重度心力衰竭，不僅完全喪失了勞動力，而且還有生命危險

（表2）紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級當前第27頁\共有45頁\編于星期四\17點妊娠風險評估--孕前和孕期綜合評估1、孕前的綜合評估提倡心臟病患者孕前經產科醫(yī)師和心臟科醫(yī)師聯合咨詢和評估，最好在孕前進行心臟病手術或藥物治療，治療后再重新評估是否可以妊娠對嚴重心臟病患者要明確告知不宜妊娠，對可以妊娠的心臟病患者也要充分告知妊娠風險2、孕早期的綜合評估應告知妊娠風險和可能會發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，指導去對應級別的醫(yī)院規(guī)范進行孕期保健，定期監(jiān)測心功能心臟病妊娠風險分級Ⅳ～Ⅴ級者，要求其終止妊娠當前第28頁\共有45頁\編于星期四\17點妊娠風險評估--孕前和孕期綜合評估一些心臟病患者對自身疾病的嚴重程度及妊娠風險認識不足，部分患者因沒有臨床癥狀而漏診心臟病，少數患者妊娠意愿強烈而隱瞞病史涉險妊娠，就診時已是妊娠中晚期對于這類患者是否繼續(xù)妊娠，應根據妊娠風險分級、心功能狀態(tài)、醫(yī)院的醫(yī)療技術水平和條件、患者及家屬的意愿和對疾病風險的了解及承受程度等綜合判斷和分層管理妊娠期新發(fā)生或者新診斷的心臟病患者，均應行心臟相關的輔助檢查以明確妊娠風險分級，按心臟病嚴重程度進行分層管理3、孕中、晚期的綜合評估當前第29頁\共有45頁\編于星期四\17點Partfour第四部分嚴重心臟并發(fā)癥當前第30頁\共有45頁\編于星期四\17點嚴重心臟并發(fā)癥--1、心衰肺底出現少量持續(xù)性濕性啰音，咳嗽后不消失夜間常因胸悶而坐起呼吸輕微活動后即出現胸悶、心悸、氣短休息時,心率超過110次/min，呼吸超過20次/min1324早期心衰一旦發(fā)生急性心衰，需要多學科合作搶救，根據孕周、疾病的嚴重程度及母兒情況綜合考慮終止妊娠的時機和方法當前第31頁\共有45頁\編于星期四\17點嚴重心臟并發(fā)癥--1、心衰吸困難頸怒肝大腹中水陣馬移鳴左室大右心衰左心衰呼慢性心衰有疾病逐漸加重的過程，更主要的是應嚴密關注疾病的發(fā)展、保護心功能、促胎肺成熟、把握好終止妊娠的時機當前第32頁\共有45頁\編于星期四\17點一旦發(fā)現立即搶救嚴重心臟并發(fā)癥--2、肺動脈高壓肺動脈高壓的診斷標準在海平面狀態(tài)下、靜息時，右心導管檢查肺動脈平均壓（mPAP）≥25mmHg（1mmHg=0.133kPa）。臨床上常用超聲心動圖估測肺動脈壓力。動脈性肺動脈高壓左心疾病所致肺動脈高壓缺氧和(或)肺部疾病引起的肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓多種機制和(或)不明機制引起的肺動脈高壓分類可發(fā)生右心衰孕婦死亡17%~56%艾森曼格綜合征孕婦的死亡率高達36%肺動脈高壓危象是在肺動脈高壓的基礎上發(fā)生肺血管痙攣性收縮、肺循環(huán)阻力升高、右心排出受阻，導致突發(fā)性肺動脈高壓和低心排出量的臨床危象狀態(tài)妊娠可加重癥狀警惕當前第33頁\共有45頁\編于星期四\17點嚴重心臟并發(fā)癥--3、惡性心律失常定義：是指心律失常發(fā)作時導致患者的血流動力學改變，出現血壓下降甚至休克，心、腦、腎等重要器官供血不足，是孕婦猝死和心源性休克的主要原因。處理原則決定盡早終止心律失常的方式防止其他并發(fā)癥權衡利弊使用抗心律失常藥物建議孕前進行治療病態(tài)竇房結綜合征快速房撲和房顫高度房室傳導阻滯多源頻發(fā)室性早搏陣發(fā)性室上性心動過速室性心動過速室撲室顫當前第34頁\共有45頁\編于星期四\17點嚴重心臟并發(fā)癥--4、感染性心內膜炎定義：是指由細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產生的心瓣膜或心壁內膜炎癥。瓣膜為最常受累的部位，但感染也可發(fā)生在室間隔缺損部位、腱索和心壁內膜診斷治療血培養(yǎng)超聲治療發(fā)熱最常見（90%）心臟體征（85%）栓塞（25%）有效的抗生素，堅持足量（療程6周以上）、聯合和應用敏感藥物為原則重要依據當前第35頁\共有45頁\編于星期四\17點Partfive第五部分產科處理當前第36頁\共有45頁\編于星期四\17點產科處理--可以妊娠的心臟病患者的處理告知妊娠風險孕前心臟治療補充葉酸遺傳咨詢孕前準備和指導對于有可能行矯治手術的心臟病患者，應建議在孕前行心臟手術治療，盡可能糾正心臟的結構及功能異常先天性心臟病或心肌病的婦女，有條件時應提供遺傳咨詢盡管有些患者妊娠風險分級屬I~III級范圍，但仍然存在妊娠風險,可能在妊娠期和分娩期加重心臟病或者出現嚴重的心臟并發(fā)癥，甚至危及生命0.4-0.8mg/d，或者含葉酸的復合維生素；糾正貧血當前第37頁\共有45頁\編于星期四\17點產科處理--可以妊娠的心臟病患者的處理孕期母親保健終止妊娠的時機產前檢查的頻率產前檢查的內容除常規(guī)的產科項目外，還應注重心功能的評估，復查頻率根據疾病性質而定聯合管理：產科醫(yī)師和心臟內科或心臟外科醫(yī)師共同評估心臟病的嚴重程度及心功能。及時轉診Ⅰ~Ⅱ級且心功能Ⅰ級的患者，常規(guī)產前檢查妊娠風險分級增加者，縮短產前檢查的間隔時間風險Ⅰ~Ⅱ級+心功能Ⅰ級=足月風險Ⅲ級+心功能Ⅰ級者=至34~35周風險Ⅳ級+心功能Ⅰ級=32~34周妊娠風險分級Ⅴ級=妊娠禁忌證如果出現嚴重心臟并發(fā)癥或心功能下降則提前終止妊娠當前第38頁\共有45頁\編于星期四\17點產科處理--可以妊娠的心臟病患者的處理胎兒心臟病的篩查胎兒并發(fā)癥的監(jiān)測胎兒監(jiān)測后代發(fā)生先天性心臟病的風險為5%~8%，發(fā)現嚴重復雜心臟畸形早終止妊娠NT在正常范圍的胎兒先天性心臟病的發(fā)生率1/1000孕20~24周是胎兒心臟超聲的最佳時機常規(guī)篩查胎兒畸形時可疑胎兒心臟異常者應增加胎兒心臟超聲檢查胎兒明確有先天性心臟病，并且繼續(xù)妊娠者，建議行胎兒染色體檢查母體心臟病的種類、缺氧嚴重程度、心功能狀況、妊娠期抗凝治療、是否出現嚴重心臟并發(fā)癥等密切相關常見的有流產、早產、胎兒生長受限、低出生體質量、胎兒顱內出血、新生兒窒息和新生兒死亡等胎兒生長發(fā)育的監(jiān)測胎心監(jiān)護藥物影響當前第39頁\共有45頁\編于星期四\17點產科處理--不宜繼續(xù)妊娠的心臟病患者的處理孕早期的管理風險Ⅳ~Ⅴ級，建議人工流產

麻醉鎮(zhèn)痛

結構異常性心臟病者抗生素預防感染孕中期的管理

風險Ⅳ級根據醫(yī)療條件、患者及家屬意愿等綜合考慮是否終止妊娠

風險Ⅴ級/心臟病加重出現嚴重心臟并發(fā)癥和心功能下降者應及時終止妊娠

重度肺動脈高壓、嚴重瓣膜狹窄、嚴重心臟泵功能減退、心功能≥Ⅲ級者剖宮取胎術較為安全當前第40頁\共有45頁\編于星期四\17點產科處理--圍分娩期的處理終止妊娠的方法