急性上腹疼的急診鑒別次序

急性上腹疼的急診鑒別次序排除—心肌梗死與主動(dòng)脈夾層排除—消化道穿孔排除—急性闌尾炎排除—急性膽道感染與肝臟病變排除—泌尿系結(jié)石排除—盆腔炎的上腹癥狀急性胰腺炎消化性潰瘍藥物及食物、毒物的胃食管損害胃及十二腸炎當(dāng)前第1頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)鑒別次序設(shè)定的原則按生理系統(tǒng)病變排列按發(fā)病原理機(jī)制排列按專科病種排列按發(fā)病率排列按危險(xiǎn)分級(jí)----急診綜合排列當(dāng)前第2頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)1.排除—

心肌梗死與主動(dòng)脈夾層癥狀即時(shí)心電圖→動(dòng)態(tài)觀察體征輔助檢查:-----彩超\CT當(dāng)前第3頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)夾層動(dòng)脈瘤分型Dissectinganeurysm當(dāng)前第4頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)夾層動(dòng)脈瘤大小病變范圍真、假腔假腔內(nèi)血腫（附壁血栓）撕脫內(nèi)膜、撕裂口主動(dòng)脈分支受累及阻塞夾層動(dòng)脈瘤的顯示當(dāng)前第5頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)3型當(dāng)前第6頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)3型當(dāng)前第7頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)3型當(dāng)前第8頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)支架隔絕術(shù)當(dāng)前第9頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)夾層動(dòng)脈瘤當(dāng)前第11頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤MRI不用含碘對(duì)比劑或放射性藥品常規(guī)自旋回波成像流動(dòng)血液產(chǎn)生流空效應(yīng)梯度回波產(chǎn)生流入效應(yīng)任意平面成像無輻射損傷無骨骼產(chǎn)生的偽影當(dāng)前第12頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)相關(guān)檢查

心電圖：可出現(xiàn)損傷性T波、缺血性ST段改變、壞死性Q波，并呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。2.真心痛ⅡⅢ

aVF當(dāng)前第15頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)血清標(biāo)志物（以六版《診斷學(xué)》為參考）

增高期高峰期恢復(fù)期肌酸磷酸激酶（CK）3－8h10－36h3－4日肌酸激酶異型（CK-MB）3－8h9－30h2－3日乳酸脫氫酶（LDH）8－10h2－3日1－2周2.真心痛當(dāng)前第16頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)增高期高峰期恢復(fù)期肌鈣蛋白T(CTnT）3－6h10－24h10－15日肌鈣蛋白I(CTnI）3－6h14－20h5－7日血肌紅蛋白0.5－25－12h18－30h2.真心痛血清標(biāo)志物（以六版《診斷學(xué)》為參考）

當(dāng)前第17頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)病例資料男，22歲，學(xué)生，未婚突發(fā)胸腹痛3小時(shí)，伴惡心嘔吐，大汗出。當(dāng)前第18頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)床邊EKG示：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高、T波高聳。

危險(xiǎn)因素：吸煙數(shù)年，1/3包/天。入院時(shí)體查：血壓：110/80mmHg，脈搏：80次/分，R20次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。當(dāng)前第19頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)輔助檢查：心電圖符合廣泛前壁ST段抬高型心梗改變（見下圖）。血分析WBC18.68*10e9/LNEU:15.94*10e9/L心肌損害標(biāo)志物：CK:941U/ICK-MB30U/I肌紅蛋白：1111.6ng/ml，K：3.15mmol/LAMS:72U/L當(dāng)前第20頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)入院診斷：急性廣泛前壁ST抬高型心肌梗死當(dāng)前第21頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)治療經(jīng)過：床邊UCG排除主動(dòng)脈夾層（結(jié)果見下圖），按急性ST段抬高型心肌梗塞處理，予口服阿斯匹林、波立維，溶栓治療（rt-PA15mgiv,rt-PA50mgVD30min內(nèi),rt-PA35mgVD60min內(nèi)），同時(shí)與硝酸甘油靜滴擴(kuò)冠，嗎啡鎮(zhèn)痛等治療，心電圖提示抬高ST段下降明顯。溶栓結(jié)束后，癥狀基本消失。當(dāng)前第22頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)10：35am開始溶栓12:05am溶栓結(jié)束1pm：AST：279U/ICK：4057U/ICK-MB407U/ILDH556U/IHBDH553U/I肌紅蛋白8032.7ng/ml肌鈣蛋白＞227.80ng/ml3pmAST：466U/ICK：8160U/ICK-MB584U/ILDH852U/IHBDH824U/I肌紅蛋白8032.7ng/ml肌鈣蛋白＞227.80ng/ml（峰值）5pmAST：458U/ICK：7375U/ICK-MB523U/ILDH863U/IHBDH833U/I肌紅蛋白1247.3ng/ml肌鈣蛋白＞227.80ng/ml當(dāng)前第23頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第24頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第25頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第27頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第28頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第29頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)入院后查急肝四項(xiàng)、梅毒初篩試驗(yàn)、抗HIV抗體、血管炎三項(xiàng)、中性粒細(xì)胞胞漿抗體、抗髓過氧化物酶抗體、抗心磷脂抗體、抗核抗體及ENA抗體等均為陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、磷酸葡萄異構(gòu)酶、血糖及血脂未見異常升高，體液免疫指標(biāo)正常。超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定37mg/L（0-7.44）冠脈造影:局限性冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張癥（LM及LAD近段擴(kuò)張）、LAD近段不穩(wěn)定斑塊。當(dāng)前第30頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)問題一患者急性心梗診斷明確，病因？？？當(dāng)前第31頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)年輕男性，除吸煙外，無其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素，造影未見血管狹窄等病變，而相關(guān)的風(fēng)濕、免疫、梅毒等檢查均為陰性。在急性心梗的病因中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化占95%以上。而非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的原因有冠狀動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層累及冠狀動(dòng)脈開口、冠狀動(dòng)脈炎、冠狀動(dòng)脈先天性畸形等。當(dāng)前第32頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)結(jié)合現(xiàn)有的資料，病因考慮川崎病或先天性冠狀動(dòng)脈畸形可能性大。當(dāng)前第33頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)川崎病是一種以全身血管炎變?yōu)橹饕±淼募毙园l(fā)熱性出疹性小兒疾病。川崎病已取代風(fēng)濕熱為我國(guó)小兒后天性心臟病的主要病因之一。目前認(rèn)為川崎病是一種免疫介導(dǎo)的血管炎。本病可發(fā)生嚴(yán)重心血管病變，引起人們重視。當(dāng)前第34頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)2.排除—消化道穿孔癥狀體征----穿孔體征腹平片腹部CT病史的追蹤當(dāng)前第35頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)急腹癥當(dāng)前第36頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)急性繼發(fā)性彌漫性腹膜炎主要癥狀1、腹痛2、惡心和嘔吐3、腹脹、不排便及不排氣4、發(fā)熱及感染中毒表現(xiàn)當(dāng)前第37頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)急性繼發(fā)性彌漫性腹膜炎體征：急性病容，體溫升高病情惡化時(shí),體溫反而下降，脈快而弱板狀腹,腹式呼吸受限腹部明顯壓痛、反跳痛和不同程度肌緊張，腸鳴音減弱或消失胃結(jié)腸穿孔，肝濁音界多縮小或消失可有腹部移動(dòng)性濁音當(dāng)前第38頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)急性繼發(fā)性彌漫性腹膜炎

主要檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)X線檢查：腹平片——穿孔：膈下游離氣體腸梗阻、腸麻痹：液氣平面,腸脹氣腹外傷：腹內(nèi)金屬異物B超或CT：診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗：腹腔鏡：當(dāng)前第39頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)急腹癥外科診斷處理思路首先排除，腹痛但非外科急腹癥的病變其次排除病變雖在腹內(nèi)，但無急診手術(shù)指征的情況最后再進(jìn)一步確定急腹癥的性質(zhì)及其病變部位當(dāng)前第40頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)外科急腹癥診斷的基本要求兩個(gè)基本內(nèi)容：——指出病變的性質(zhì)是炎癥、穿孔或出血。——認(rèn)定病變的器官是闌尾、十二指腸或脾臟當(dāng)前第41頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)外科急腹癥概括為下列五種急性炎癥急性穿孔急性出血急性管腔梗阻急性臟器缺血（絞窄性---栓塞性）當(dāng)前第42頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)腸道部分急癥急性出血壞死性腸炎偽膜性腸炎當(dāng)前第43頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)3.排除—急性闌尾炎腹痛的特點(diǎn)體征血分析----感染象其它腹痛的排除關(guān)注發(fā)病率當(dāng)前第44頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)慢性闌尾炎的鑒別與處理

誤診病種：胃炎、腸炎與痙攣、婦科處治處理原則中醫(yī)藥治療：桃仁大黃牡丹湯、薏苡附子敗醬散、金鈴子散當(dāng)前第45頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)急性闌尾炎的轉(zhuǎn)歸神經(jīng)反射卡他性闌尾炎炎癥消退痊愈細(xì)菌感染化膿性闌尾炎闌尾穿孔局部膿腫血運(yùn)障礙壞疽性闌尾炎彌漫性腹膜炎死亡當(dāng)前第46頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)4.排除----急性胰腺炎疼痛部位疼痛程度血分析血淀粉酶腹腔CT方便時(shí)----B超:膽道當(dāng)前第47頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)當(dāng)前第48頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)5.排除—

急性膽道感染與肝臟病變急性膽囊炎膽石癥其它膽道梗阻肝臟病變當(dāng)前第49頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)6.排除—泌尿系結(jié)石腹痛的特點(diǎn)----程度!腰部體征小便及檢查腹平片B超----可能時(shí)當(dāng)前第50頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)7.排除—盆腔炎的上腹癥狀女性+上腹痛小腹壓腹----或有反跳痛白帶詢問血分析-----感染象B超婦科檢診當(dāng)前第51頁\共有59頁\編于星期五\8點(diǎn)8.排除----消化性潰瘍疼痛規(guī)律對(duì)處理的反應(yīng)