急性心肌梗死罪犯血管的心電圖判斷

急性心肌梗死罪犯血管

的心電圖判斷急診科梁軍當(dāng)前第1頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)急性心肌梗死罪犯血管急性心肌梗死罪犯血管:

與急性心肌梗死相關(guān)的閉塞血管(IRA)。常規(guī)心電圖定位以預(yù)測(cè)左前降支閉塞最為敏感，其次為右冠狀動(dòng)脈，而左回旋支閉塞的判斷最困難。心電圖表現(xiàn)取決于:①閉塞動(dòng)脈大小、長(zhǎng)度、方向及閉塞水平;②是否有側(cè)支循環(huán)、既往心肌梗死和心室傳導(dǎo)障礙;③心臟在胸腔內(nèi)的位置。利用心電圖來(lái)初步定位，對(duì)于急性心肌梗死病人危險(xiǎn)分級(jí)、治療和預(yù)后評(píng)估可以起到一定指導(dǎo)作用。當(dāng)前第2頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈分左右兩個(gè)大支：一、右冠（紅色）二、左冠

開(kāi)始為左主干（黃色），左主干分出前降支（綠色）和回旋支（棕色）。當(dāng)前第3頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖左冠和右冠的結(jié)束部分都叫左室后支（黑色）。自右冠的分支后降支（紫色）。當(dāng)前第4頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖1、在心臟右緣右冠分出右緣支（粉紅色），在心臟左緣左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）。2、在右室前壁上部也就是動(dòng)脈圓錐部右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱(chēng)的一對(duì)動(dòng)脈圓錐支（淡藍(lán)色）。3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對(duì)稱(chēng)的一對(duì)右室前支（藍(lán)色）。當(dāng)前第5頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖在前降支和回旋支夾角中發(fā)出的一支血管叫對(duì)角支（藍(lán)白相間色），也叫第一對(duì)角支，也叫中間支。前降支再往后發(fā)出的叫第2對(duì)角支、第3對(duì)角支、第4……（也叫左室前支）（藍(lán)白相間色）。當(dāng)前第6頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖前降支和后降支遙相呼應(yīng)組成一個(gè)環(huán)，包繞室間隔，個(gè)自發(fā)出十幾對(duì)穿隔支（白色）當(dāng)前第7頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖當(dāng)前第8頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)冠狀動(dòng)脈解剖1、右優(yōu)勢(shì)型：67%右冠末端是左室后支，右冠分出后降支，房室結(jié)由右冠后降支分出房室結(jié)支供血。2、均衡性：

28%，左右兩邊都分出一支后降支，有2支后降支，或后降支由兩個(gè)末端融合而成。3、左優(yōu)勢(shì)型：

5%，右冠很短到銳緣支就結(jié)束了左冠分的回旋支分出后降支，房室結(jié)由左冠后降支分出房室結(jié)支供血。當(dāng)前第9頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)冠狀動(dòng)脈血供分布超聲心動(dòng)圖、核素掃描顯示的冠脈血供分布當(dāng)前第10頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌壞死生化標(biāo)記物異常升高有一定的時(shí)間窗，在心肌壞死后2-3h出現(xiàn)，7-14d左右消失，因而其對(duì)超急期和急性早期的診斷不如心電圖敏感。在急性心梗時(shí)，心電圖的重要地位并沒(méi)有改變，尤其對(duì)心梗超急期和急性早期的診斷價(jià)值其他方法不能替代。當(dāng)前第11頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)急性心肌梗死的心電圖改變當(dāng)前第12頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)左主干閉塞左主干閉塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、心電圖表現(xiàn)為aVR導(dǎo)聯(lián)抬高，I、II、V4—V6導(dǎo)聯(lián)ST段顯著下降，ST段下降總量≥1.8mV，診斷左主干病變的敏感性為90%。

2、與前降支閉塞病人比較，急性左主干閉塞aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度大于V1導(dǎo)聯(lián)，敏感性81%，特異性80%。

3、把a(bǔ)VR導(dǎo)聯(lián)和aVL導(dǎo)聯(lián)同時(shí)抬高作為判斷左主干病變的依據(jù)時(shí)，可以提高診斷的特異性(98%)。

4、另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)如果右束支和左前降支同時(shí)發(fā)生阻滯，則左主干病變的可能性要高于左前降支。當(dāng)前第13頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)左主干閉塞當(dāng)前第14頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)左主干閉塞當(dāng)前第15頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)左前降支閉塞前壁心肌梗死時(shí)梗死相關(guān)血管一般為前降支，實(shí)際上對(duì)前壁心肌梗死患者來(lái)說(shuō)更重要的不是鑒別病變血管，而是病變的位置。前降支閉塞的位置對(duì)預(yù)后的影響顯著，越靠近近段預(yù)后越差，前降支開(kāi)口病變被稱(chēng)為“寡婦工廠(chǎng)”，死亡率非常高，所以通過(guò)體表心電圖可以進(jìn)行初步的危險(xiǎn)分層。心電圖表現(xiàn)為心前導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高，伴或不伴有下壁導(dǎo)聯(lián)的抬高。導(dǎo)聯(lián)抬高程度最大者為V2、V3導(dǎo)聯(lián)。ST段抬高≥1mm最常見(jiàn)于V2導(dǎo)聯(lián)，敏感性為91％～99％，其次為V3、V4、V5、aVL、V1、V6導(dǎo)聯(lián)。當(dāng)前第16頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)左前降支閉塞（近段）左前降支近段（第一對(duì)角支之前，包括第一對(duì)角支）閉塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、室問(wèn)隔底部缺血導(dǎo)致的aVR的ST段抬高(敏感性43%，特異性95%)；

2、室間隔向量的掩蓋導(dǎo)致V5原有q波消失(敏感性43%，特異性95%)；

3、前間隔透壁性缺血導(dǎo)致的對(duì)應(yīng)性V5的ST段下降(敏感性17%，特異性98%)；

4、間隔支缺血影響傳導(dǎo)系統(tǒng)血供致新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯(敏感性14%，特異性100%)。當(dāng)前第17頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)左前降支閉塞（近段）第一對(duì)角支受累時(shí)：

aVL異常Q波或aVL、V2的ST段抬高，同時(shí)Ⅲ、aVF或V4、V5的ST段下降(敏感性83%，特異性66%)。當(dāng)前第18頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)左前降支閉塞（近段）當(dāng)前第19頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)左前降支閉塞（近段）當(dāng)前第20頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)左前降支閉塞（中遠(yuǎn)段）左前降支中、遠(yuǎn)段（第一對(duì)角支以遠(yuǎn)）閉塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-V3）ST段抬高的同時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段也抬高；

2、V4-V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Q波或QS波；

3、V2導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高；

4、前壁導(dǎo)聯(lián)抬高的同時(shí)aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低。當(dāng)前第21頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)左前降支閉塞（中遠(yuǎn)段）當(dāng)前第22頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)左前降支閉塞（中遠(yuǎn)段）當(dāng)前第23頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)回旋支閉塞回旋支閉塞主要有3種心電圖改變：下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高、心前導(dǎo)聯(lián)V1-V4的ST段的壓低，以及V1導(dǎo)聯(lián)的R波增高。只有不到一半的患者體表心電圖上出現(xiàn)ST段的抬高，其原因之一是下壁導(dǎo)聯(lián)特別是Ⅲ、aVF與側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)互為鏡像改變，易相互抵消。當(dāng)前第24頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)回旋支閉塞回旋支閉塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高;

2、Ⅱ?qū)?lián)的ST段抬高大于Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高;

3、aVR導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低＞1.0mm；

4、aVL導(dǎo)聯(lián)S/R≤1/3并且其段壓低小于1.0mm。當(dāng)前第25頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)回旋支閉塞當(dāng)前第26頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)回旋支閉塞當(dāng)前第27頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈閉塞心電圖表現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段抬高，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的程度要大于Ⅱ?qū)?lián)。如同時(shí)伴有Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段下移，則aVL導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低程度大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)。銳緣支以近定為右冠狀動(dòng)脈近段，其以遠(yuǎn)定義為中遠(yuǎn)段。當(dāng)前第28頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈閉塞（近段）右冠狀動(dòng)脈近段閉塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：

1、V4R導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高；

2、下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的同時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；

3、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低大于1.0mm；

4、與Ⅲ的ST段抬高的程度相比，V3的ST段下降的程度(V3/Ⅲ比率)<0.5。當(dāng)前第29頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈閉塞（近段）當(dāng)前第30頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈閉塞（近段）當(dāng)前第31頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈閉塞（中遠(yuǎn)段）右冠狀動(dòng)脈中遠(yuǎn)段閉塞判斷標(biāo)準(zhǔn)：

對(duì)于中遠(yuǎn)段的判斷則為間接標(biāo)準(zhǔn)，即患者未有以上右冠狀動(dòng)脈近段的心電圖表現(xiàn)者，則考慮為右冠脈中遠(yuǎn)段閉塞，也可根據(jù)上面提到的0.5<V3/Ⅲ比率≤1.2時(shí)，考慮為中遠(yuǎn)段。當(dāng)前第32頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈閉塞（中遠(yuǎn)段）當(dāng)前第33頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)右冠狀動(dòng)脈閉塞（中遠(yuǎn)段）當(dāng)前第34頁(yè)\共有37頁(yè)\編于星期五\8點(diǎn)心電圖判斷罪犯血管流程顏紅兵教授等總結(jié)十四年2000多例急性心肌梗死急診PCI資料、結(jié)合文