急診醫(yī)學(xué)課件第四章多器官功能障礙綜合征

主要教學(xué)內(nèi)容

概述1

病理生理機制2

臨床特點及診斷

3

治療4當(dāng)前第1頁\共有42頁\編于星期五\9點多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變24小時后，同時或序貫繼發(fā)2個或更多的重要器官出現(xiàn)的可逆性功能障礙惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭當(dāng)前第2頁\共有42頁\編于星期五\9點1發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點

當(dāng)前第3頁\共有42頁\編于星期五\9點4器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點

5病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致

6病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點當(dāng)前第4頁\共有42頁\編于星期五\9點7單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的

8發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性

9休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點多器官功能障礙綜合征——周榮斌當(dāng)前第5頁\共有42頁\編于星期五\9點1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累

MODS需排除的情況多器官功能障礙綜合征——周榮斌當(dāng)前第6頁\共有42頁\編于星期五\9點MODS流行病學(xué)器官功能發(fā)生率及衰竭次序多器官功能障礙綜合征——周榮斌當(dāng)前第7頁\共有42頁\編于星期五\9點多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征——周榮斌當(dāng)前第8頁\共有42頁\編于星期五\9點多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征——周榮斌當(dāng)前第9頁\共有42頁\編于星期五\9點誘發(fā)MODS主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎(chǔ)臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復(fù)輸血創(chuàng)傷嚴(yán)重評分＞25分長期禁食

高危因素

營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術(shù)意外事故糖尿病糖皮質(zhì)激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥當(dāng)前第10頁\共有42頁\編于星期五\9點病因

①嚴(yán)重感染

②膿毒癥③心肺復(fù)蘇后④嚴(yán)重創(chuàng)傷⑤大手術(shù)感染性非感染性當(dāng)前第11頁\共有42頁\編于星期五\9點MODS發(fā)病機制

二次打擊或雙相預(yù)激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

細菌毒素炎癥反應(yīng)失控

腸道屏障功能破壞

MODSMODS機制學(xué)說當(dāng)前第12頁\共有42頁\編于星期五\9點

組織器官低灌注

組織缺氧

無氧代謝

血流再分布

酸中毒

再灌注損傷

細胞功能障礙

炎癥反應(yīng)/全身性感染

MODS

缺血再灌注導(dǎo)致的MODS當(dāng)前第13頁\共有42頁\編于星期五\9點第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴(yán)重的SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧

康復(fù)

SIRS

康復(fù)

MODSMODS的二次打擊學(xué)說

當(dāng)前第14頁\共有42頁\編于星期五\9點

胃腸道學(xué)說

腸壁缺血、粘膜上皮受損脫落

腸道營養(yǎng)障礙細胞因子和炎癥介質(zhì)腸道細菌、毒素移位腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙

加重全身炎癥反應(yīng)

MODS

嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、缺血-再灌注當(dāng)前第15頁\共有42頁\編于星期五\9點

炎癥失控假說

正反饋形成惡性循環(huán)炎細胞活化—中粒，淋巴，單核-巨噬，血小板，內(nèi)皮細胞介質(zhì)SIRS

局部炎癥

MODS嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷

促炎介質(zhì)—TNF，IL-1，IL-8TXA2，PGI2，LTs，PAF

肽類，胺類，粘附分子活性氧蛋白水解酶當(dāng)前第16頁\共有42頁\編于星期五\9點SIRS概述指機體對致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過度，最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷病理過程的臨床綜合征

全身炎癥反應(yīng)綜合征SIRS提出臨床意義①SIRS的提出是對感染、創(chuàng)傷和MODS認(rèn)識的重大突破②MODS的臨床和基礎(chǔ)研究的重點從感染創(chuàng)傷本身轉(zhuǎn)移到機體炎癥反應(yīng)；③MODS的治療手段從控制感染、創(chuàng)傷，延伸到調(diào)節(jié)機

體炎癥反應(yīng)上；當(dāng)前第17頁\共有42頁\編于星期五\9點SIRS與MODS的關(guān)系當(dāng)前第18頁\共有42頁\編于星期五\9點二、病理生理機制SIRS發(fā)病機制

免疫功能失調(diào)炎癥細胞激活炎癥介質(zhì)釋放生理效應(yīng)當(dāng)前第19頁\共有42頁\編于星期五\9點SIRS與CARS促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)SIRS促炎反應(yīng)促炎反應(yīng)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)CARS促炎反應(yīng)抗炎反應(yīng)當(dāng)前第20頁\共有42頁\編于星期五\9點SIRS的發(fā)展階段嚴(yán)重全身反應(yīng)期全身炎癥反應(yīng)始動期局部反應(yīng)期過度免疫抑制期免疫功能紊亂期SIRS當(dāng)前第21頁\共有42頁\編于星期五\9點SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)1T

＞38℃

或

＜36℃

2R

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細胞＞0.10SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第22頁\共有42頁\編于星期五\9點

臨床表現(xiàn)

分期

分類分型

臨床特征

MODS臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征——周榮斌當(dāng)前第23頁\共有42頁\編于星期五\9點

臨床特征

有一定的時間間隔

多是受損器官的遠隔器官早期高排低阻，晚期低排高阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征

內(nèi)環(huán)境紊亂

當(dāng)前第24頁\共有42頁\編于星期五\9點MODS

分類

原發(fā)性

嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機體異常反應(yīng)的結(jié)果

MODS

分類當(dāng)前第25頁\共有42頁\編于星期五\9點MODS分型

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復(fù)型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個短暫的病情恢復(fù)和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙當(dāng)前第26頁\共有42頁\編于星期五\9點MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1期2期3期4期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學(xué)休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正常或輕度異常血小板↓，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙當(dāng)前第27頁\共有42頁\編于星期五\9點診斷標(biāo)準(zhǔn)

器官或系統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分當(dāng)前第28頁\共有42頁\編于星期五\9點MODS預(yù)后

MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預(yù)后差累及臟器數(shù)死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系當(dāng)前第29頁\共有42頁\編于星期五\9點急診處理

控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代治療中醫(yī)藥治療

MODS治療

當(dāng)前第30頁\共有42頁\編于星期五\9點去除病因控制原發(fā)病創(chuàng)傷、感染、休克、中毒等

感染灶處置：局部清創(chuàng)，通暢引流

合理選用抗生素：

經(jīng)驗性用藥：聯(lián)合用藥或”降階梯治療”

針對性用藥：根據(jù)病原學(xué)檢測結(jié)果選用

真菌：高危因素+臨床表現(xiàn)當(dāng)前第31頁\共有42頁\編于星期五\9點循環(huán)支持液體復(fù)蘇維持有效血容量支持心臟有效的泵功能:左心衰時糾正缺氧加強心肌收縮力降低心臟前后負荷(擴血管、利尿劑)輔助循環(huán):主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)心室轉(zhuǎn)流:左心室輔助裝置(LVAI)、右心室輔助裝置(RVAI)心臟起搏器當(dāng)前第32頁\共有42頁\編于星期五\9點器官功能支持---提高氧供氧療機械通氣

補充循環(huán)血容量

增加血紅蛋白濃度紅細胞比容

當(dāng)前第33頁\共有42頁\編于星期五\9點YourTextHere器官功能支持---降低氧耗控制驚厥

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

呼吸支持

降溫

當(dāng)前第34頁\共有42頁\編于星期五\9點阻斷病程炎癥平衡：激素，烏斯他汀等

血液凈化：強大的凈化功能；

調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡；

組織間液置換作用；

凝血平衡：高凝期：肝素；

纖溶期：小劑量肝素

補充血小板、凝血因子、纖維原蛋白

免疫平衡：丙球球蛋白，胸腺肽等；當(dāng)前第35頁\共有42頁\編于星期五\9點臟器功能保護與支持—肺保持氣道通暢祛痰劑、超聲霧化、氣管插管、氣管造口、加強氣道濕化和肺胞灌洗氧氣治療高流量供氧、低流量供氧，注意氧中毒機械通氣:呼吸機輔助呼吸，盡早使用PEEP。其他:糾正酸堿失衡、補充血容量、加強營養(yǎng)加強氣道濕化及肺泡灌洗當(dāng)前第36頁\共有42頁\編于星期五\9點少尿期:嚴(yán)格限制入水量、防止高血鉀、控制高氮質(zhì)血癥和酸中毒。多尿期:加強營養(yǎng)，補液量為尿量的2/3，注意補鉀。恢復(fù)期:加強營養(yǎng)。血液透析和持續(xù)動靜脈超濾(CAVHD)及血漿置換。臟器功能保護與支持—腎當(dāng)前第37頁\共有42頁\編于星期五\9點臟器功能保護與支持—肝補充足夠的熱量和輔以能量合劑，維持正常血容量,糾正低蛋白血癥?？刂迫砀腥荆股剡x擇避免