感染治療策略詳解演示文稿

感染治療策略詳解演示文稿當前第1頁\共有53頁\編于星期五\9點優(yōu)選感染治療策略當前第2頁\共有53頁\編于星期五\9點EvolutionofResistanceinS.aureus當前第3頁\共有53頁\編于星期五\9點LiuCetal.ClinInfectDis2011;1–38.當前第4頁\共有53頁\編于星期五\9點MRSA耐藥率約80%和70%的MRSA對TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA對內酰胺類、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%無萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株CHINET2010MRSA耐藥率增加，無萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥株；選擇很簡單！真的如此簡單嗎？——也許沒那么簡單當前第5頁\共有53頁\編于星期五\9點ICU角度看MRSA病人特點病情危重，免疫力低下廣譜抗生素應用各種侵入性操作機械通氣器官功能障礙腎臟

呼吸

循環(huán)

凝血細菌學特點MRSA發(fā)生率更高hVISA,VISA可能性更高治療特點：藥物選擇難度更大（器官平衡）藥代藥效動力學的改變治療效果評價是難點當前第6頁\共有53頁\編于星期五\9點抗生素治療策略宿主病原菌抗菌藥物感染部位器官功能定植感染MIC值PK/PD使用方法當前第7頁\共有53頁\編于星期五\9點重癥患者抗生素治療臨床療效細菌學清除時間不良反應Notjustthese當前第8頁\共有53頁\編于星期五\9點感染部位細菌特點器官功能（腎臟、肝臟、凝血）抗生素選擇

重癥患者：focusonorgancross-talk當前第9頁\共有53頁\編于星期五\9點耐藥陽性菌藥物治療萬古霉素替考拉寧利奈唑胺達托霉素替加環(huán)素2023/6/2confidentialforinternaluse10藥物選擇依據藥物特點重癥患者特點器官功能AKI當前第10頁\共有53頁\編于星期五\9點萬古霉素替考拉寧利奈唑胺藥物特點當前第11頁\共有53頁\編于星期五\9點VancomycinSusceptibilityamongS.aureusVancomycin Name

MIC,mg/mLsusceptibilitySusceptible VSSA 2Heteroresistant hVISA/hGISA 1–2aIntermediate

VISAorGISA 4–8Resistant VRSA 16SakoulasGandMoelleringRCJr.ClinInfectDis2008;46:S360-7.CLSIM100-S22,2012aConsistofsubpopulations(106)thatmaygrowinmediacontaining>2mg/mLvancomycin

Nomorediskdiffusionmethods當前第12頁\共有53頁\編于星期五\9點萬古霉素對MRSA的MIC漂移現(xiàn)象（美國）SteinkrousG.etal.2007.JAntimicrob.Chemother.2007;60:788-794Figure.DistributionofvancomycinMIC01年03年05年萬古霉素使用量的增多不恰當的使用當前第13頁\共有53頁\編于星期五\9點VancomycinMICvs.MRSABacteremiaMoise-BroderPAetal.AntimicrobAgentsChemother2007.VancomycinMIC(μg/ml)Days當前第14頁\共有53頁\編于星期五\9點VancomycinTherapeuticGuidelines

RecommendedbyIDSA,ASHSP,SIDPAloadingdoseof25–30mg/kgTroughlevels(effectiveness)Obtainedjustbeforethefourthdoses>10g/mLtoavoidthedevelopmentofhVISA>15-20g/mLforcomplicatedinfections(bacteremia,endocarditis,osteomyelitis,prostheticjointinfection,HAP/VAP,meningitis)AUC/MICof>400(troughlevel>15-20g/mL)

MIC1mg/L:15–20mg/kgevery8–12h(1.5gq12h)MIC2mg/L:notachievableIndividualdoses>1g,extendedinfusionperiod(1.5–2h)RybakMJetal.ClinInfectDis2009;49:325-7.LiuCetal.ClinInfectDis2011;1–38.當前第15頁\共有53頁\編于星期五\9點重癥患者應用的現(xiàn)狀—萬古霉素陽性菌治療金標準需要重視MIC漂移現(xiàn)象正確的藥物使用重癥患者器官功能與藥物治療的選擇平衡點臨床難題：MIC漂移的證實存在很多爭議和問題重癥患者腎臟功能與劑量應用間的利弊權衡藥物谷濃度測定的困難當前第16頁\共有53頁\編于星期五\9點MICDistributionofGlycopeptides

238MRSAIsolates,TIST,2010MIC(g/mL)%ofisolatesResistant(EUCAST)當前第17頁\共有53頁\編于星期五\9點重癥患者應用的現(xiàn)狀—替考拉寧組織濃度高腎臟功能損害相對低與萬古霉素間的交叉耐藥現(xiàn)象正確的藥物使用（負荷劑量）臨床難題：嚴重腎臟功能損害及CRRT時的劑量選擇藥代動力學不確定藥物濃度測定存在困難當前第18頁\共有53頁\編于星期五\9點利奈唑胺Asyntheticoxazolidinone:inhibitsinitiationofproteinsynthesisatthe50SribosomeInvitroactiveagainstMRSA,VISAandVRSA100%oralbioavailabilityHematologictoxicity(thrombocytopenia,anemiaandneutropenia,peripheralandopticneuropathy,andlacticacidosis,reversibleinhibitorofmonoamineoxidase(serotoninsyndromeinpatientstakingconcurrentselectiveserotoninreceptorinhibitors)LiuCetal.ClinInfectDis2011;52:1-38.當前第19頁\共有53頁\編于星期五\9點ZEPHYR研究當前第20頁\共有53頁\編于星期五\9點重癥患者應用的現(xiàn)狀—利奈唑胺組織濃度高（呼吸）肝腎臟功能損害低，無需調整劑量與糖肽類間無交叉耐藥現(xiàn)象血液系統(tǒng)副作用臨床難題：抑菌藥物的顧慮（血行感染）凝血功能障礙時的利弊選擇藥物濃度測定存在困難當前第21頁\共有53頁\編于星期五\9點感染部位細菌特點腎臟功能MRSA當前第22頁\共有53頁\編于星期五\9點陽性菌感染治療與AKI重癥患者合并AKI，出現(xiàn)MRSA感染重癥患者感染MRSA，治療后出現(xiàn)AKI

早期發(fā)現(xiàn)AKI與藥物選擇當前第23頁\共有53頁\編于星期五\9點2023/6/2confidentialforinternaluse24當前第24頁\共有53頁\編于星期五\9點研究目的：評價膿毒癥急性腎損傷的發(fā)生率及其預后相關性；研究方法：澳大利亞47個ICU，從2000年1月到2005年12月31日收入ICU超過24小時的患者，共120123例；ICU中膿毒血癥發(fā)生率膿毒血癥中AKI的發(fā)生率當前第25頁\共有53頁\編于星期五\9點AKI發(fā)生率高，合并AKI后，明顯增加死亡率，ICU停留時間及住院時間延長，無論是否做CRRT治療，因此早期避免AKI發(fā)生至關重要。當前第26頁\共有53頁\編于星期五\9點從ICU角度如何更早發(fā)現(xiàn)和診斷AKI至關重要

當前第27頁\共有53頁\編于星期五\9點急性腎損傷(AKI)的定義根據2012年KDIGO指南的定義：急性腎損傷是指腎功能突然性(48h)性減退Scr絕對值增加≥26.4μmol/l(0.3mg/dl)SCr絕對值≥基礎值的1.5倍（已知的或推定為前7天之內發(fā)生的）6小時尿量＜0.5ml/kg/hKDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.2012相對于RIFLE標準而言其進步在于更早發(fā)現(xiàn)AKI當前第28頁\共有53頁\編于星期五\9點KDIGOClinicalpracticeGuidelineforacutekidneyinjury.2012GFR腎臟損傷并發(fā)癥死亡腎衰GFR↓腎臟損傷風險增加正常AKI根據急性腎損傷(AKI)不同階段選擇有效監(jiān)測指標監(jiān)測指標：血清肌酐、尿量當前第29頁\共有53頁\編于星期五\9點血清肌酐以及尿量在AKI早期診斷中的爭議血肌酐——受許多腎外因素影響：年齡、性別、體重、容量狀況、肌肉分解、蛋白質攝取、胃腸道出血等滯后于腎功能的變化：積聚需一定時間，重癥患者極少處于穩(wěn)態(tài)與腎損傷程度不呈正比：近曲小管代償性分泌增高，GFR下降50%才有明顯變化如果缺乏基礎值時的標準尿量——受利尿劑影響尿量標準不一定與肌酐標準一致非少尿型的AKI患者必須有導尿管的患者難以在回顧性研究中應用有沒有更好的指標？當前第30頁\共有53頁\編于星期五\9點AKI早期診斷的生化標記物KidneyInternational.2008,73:1008–1016.當前第31頁\共有53頁\編于星期五\9點生物標記物的問題停留于科研階段，尚無法進入臨床；無統(tǒng)一國際標準；檢測手段復雜：時間長、成本高局限于小樣本研究；無法區(qū)分AKI類型是否還有其他評價手段，更可行，更適用于臨床當前第32頁\共有53頁\編于星期五\9點重癥腎臟超聲—微血管水平彩色多譜勒血流成像(CDFI)RRI（renal

resistiveindex)RPIGaoet,al.JUltrasoundMed2011;30:169–175.腎血流：eyeballing當前第33頁\共有53頁\編于星期五\9點RI與重癥病人腎臟超聲早期直觀診斷AKI：遠遠早于尿量和肌酐當前第34頁\共有53頁\編于星期五\9點SepticAKIRI0.56NORMAL3分

RI0.78SepticAKI1-2分當前第35頁\共有53頁\編于星期五\9點1,2012年KDIGO的AKI指南AKI總的管理原則KDIGO的AKI指南，推薦了針對AKI各期及高風險患者總的管理原則當前第36頁\共有53頁\編于星期五\9點重癥患者MRSA藥物選擇—focusonorgancross-talk宿主病原菌抗菌藥物感染部位（肺、血、中樞）器官功能（早期發(fā)現(xiàn)AKI）定植感染MIC值PK/PD使用方法當前第37頁\共有53頁\編于星期五\9點醫(yī)學的治療需要強調個體化將具體問題具體分析，科學與實踐的完美結合！才是重癥患者救治的最高境界！當前第38頁\共有53頁\編于星期五\9點實踐—病情簡介基本資料：鄒*，女性，17歲，主訴：因發(fā)熱3周，神志不清1天于2012年4月10日入感染科。既往史：無特殊疾病史。體查：神志躁動，體溫39°C，心率120次/分，血壓95/50mmHg，SPO295%，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音，心尖區(qū)收縮期雜音，感染科完善相關生化及腰穿檢查。當前第39頁\共有53頁\編于星期五\9點感染科診斷：1.中樞神經系統(tǒng)感染：化腦？病腦？2.膿毒癥治療：舒普深3gQ8H抗感染，祛痰，營養(yǎng)支持，維持水電解質平衡等治療。病情變化：4月10日晚22:10患者出現(xiàn)呼吸急促，心率150次/分，血壓92/46mmHg，SPO266%，雙肺大量干濕羅音，轉入ICU。當前第40頁\共有53頁\編于星期五\9點入ICU情況心電監(jiān)護：T：38.9℃,P:150次/分，R:36次/分,BP：89/56mmHg，SPO2：90%，無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸（S/T模式，PEEP6cmH2O，PSV10cmH2O，F(xiàn)IO260%）。神志清楚，稍躁動，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯干濕羅音，心尖區(qū)收縮期雜音，雙手及軀干部可見散在出血點。Na(mmol/L)K+(mmol/L)PHPaCO2(mmHg)PO2(mmHg)BE(mmol/L)Lac(mmol)1433.77.116253-9.99.1WBC(109/L)HB(g/L)PLT(109/L)ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)37.9756826.539102Cr(mmol)PCT(ng/ul)Ck(u/L)CK-MB(u/L)PT(s)APTT(s)925.6337913512.543血氣分析：實驗室檢查：入ICU診斷：膿毒癥，多器官功能不全綜合征（呼吸，循環(huán)，凝血）當前第41頁\共有53頁\編于星期五\9點感染的證據病史：年輕女性，發(fā)熱3周，神志障礙1天，既往無特殊病史。體征：體溫增高，雙肺干濕羅音，心尖區(qū)雜音，雙手及軀干部可見散在出血點。實驗室檢查：血象增高，中性粒細胞百分比增高，PCT增高。感染部位和性質？當前第42頁\共有53頁\編于星期五\9點感染部位及性質的篩查顱內感染:腰穿腦脊液檢查，常規(guī)，涂片及培養(yǎng)肺部感染：胸片，痰液涂片及培養(yǎng)；血行感染：兩份不同部位外周血培養(yǎng)心內膜感染：心臟超聲當前第43頁\共有53頁\編于星期五\9點診斷：亞急性感染性心內膜炎治療：舒普深3gQ8h

苯唑西林4gQ6h當前第44頁\共有53頁\編于星期五\9點篩查結果4月11日腦脊液培養(yǎng)結果：MRSA4月12日血培養(yǎng)：MRSA顱內：腦脊液淡黃色，白細胞稍高，未見膿細胞肺部：白色泡沫痰，量中等胸片：雙中下肺大片

致密影NO定量結果標本結果日期抗生素定性結果1≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11克林霉素R2≥16金黃色葡萄球菌2012.4.11阿奇霉素R3≤8金黃色葡萄球菌2012.4.11氯霉素S4≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11環(huán)丙沙星R5≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11強力霉素R6≥16金黃色葡萄球菌2012.4.11紅霉素R7≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11慶大霉素R8≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11米諾環(huán)素R9≥32金黃色葡萄球菌2012.4.11諾氟沙星R10≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11氧氟沙星R11≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11苯唑西林R12≥0.5金黃色葡萄球菌2012.4.11青霉素R13≥8金黃色葡萄球菌2012.4.11利福平R14≥8/152金黃色葡萄球菌2012.4.11復方新諾明R15≤2金黃色葡萄球菌2012.4.11萬古霉素S16≥4金黃色葡萄球菌2012.4.11莫西沙星R17＜4金黃色葡萄球菌2012.4.11