急性腎損傷與急性腎衰竭的診斷、治療

AKI的定義：

1.48小時內(nèi)Scr升高＞26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；

2.7天內(nèi)Scr

升高＞基線1.5倍；

3.尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時以上。肌酐標準尿量標準分級

血清肌酐

尿量1基礎值的1.5-1.9倍，或增高≥0.3mg/dl(>26.5μmol/l)<0.5ml/kg/h，持續(xù)6-12h2

基礎值的2.0-2.9倍<0.5ml/kg/h，持續(xù)≥12h3AKF基礎值的3.0倍，或血肌酐增加至≥4.0mg/dl(353.6μmol/l)，或開始腎臟替代治療，或<18歲的病人,eGFR下降至<35ml/min/1.73m2<0.3ml/kg/h，持續(xù)≥24h或無尿≥12小時當前第1頁\共有50頁\編于星期五\8點

我國急性腎損傷發(fā)病率

(根據(jù)KDIGO定義)

地區(qū)病人總數(shù)AKI病人數(shù)AKI發(fā)病率澳大利亞,新西蘭52371518240525.6%歐洲918068

7239023.1%美國1847689

296655

24.9%Susantitaphongetal,ClinJAmSocNephrol8:14821493,2013中國多個單中心研究報告AKI發(fā)病率2.4—3.2%與缺乏重復Scr檢測有關？！大城市三甲醫(yī)院：2.5%地區(qū)、市、縣醫(yī)院：2.9%當前第2頁\共有50頁\編于星期五\8點

USRDSDatabases7197AKICasesaged>67yr,meanage79yr,27%werediabetic,12%hadCKD.

JAmSocNephrol20:223–228,2009ARF患者進展至ESRD

3

2797例AKI腎臟短期預后

CKD3765例27.4%CKD4

303例

10.8%CKD5129例

4.3%42.5%當前第3頁\共有50頁\編于星期五\8點急性腎衰竭的診斷思路（1）

血肌酐高于正常的臨床鑒別病史：發(fā)病前血肌酐值、尿檢結果正常

陽性陽性不詳血肌酐動態(tài)變化

48小時↑26.5mol/L，0.3mg/dl√

不達標√

不詳

7天內(nèi)↑1.5倍腎臟大?。˙超）正常小或

小或正常

正?；蛟龃笳?/p>

可能急性可能慢性

急性慢性急/慢當前第4頁\共有50頁\編于星期五\8點鑒別腎衰竭原因的B超診斷評價

B超腎臟

不符合典型所見的原因ARF表現(xiàn)為腎臟偏小或腎皮質偏薄先天性腎發(fā)育不良或老年腎CRF表現(xiàn)為腎臟大多囊腎腎淀粉樣變病瘤細胞浸潤糖尿病腎病腎臟不小不能依賴超聲腎臟大小對腎衰竭評價當前第5頁\共有50頁\編于星期五\8點急性腎衰竭的診斷思路（2）

AKI的分類腎前性（腎臟低灌注）腎實質性（腎臟本身疾?。┠I后性（尿路梗阻）當前第6頁\共有50頁\編于星期五\8點臨床典型表現(xiàn)急性腎小管壞死

或腎活檢缺血、毒物臨床典型表現(xiàn)急性小管-間質腎炎或腎活檢 尋找致病藥物臨床典型表現(xiàn)腎小球，小血管（+）腎活檢

炎癥病變腎內(nèi)梗阻

影象學檢查腎后性ARF

尿濃縮功能、尿鈉補液實驗腎前性ARF

腎實質性ARF急性腎衰竭ACEINSAID高危人群當前第7頁\共有50頁\編于星期五\8點急性腎衰竭的腎活檢指征臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿期>2-3周臨床懷疑重癥腎小球疾病導致ARF懷疑過敏性AIN，臨床證據(jù)不充分在慢性腎臟病基礎上腎功能突然惡化臨床上無法用單一疾病解釋ARF原因當前第8頁\共有50頁\編于星期五\8點AKI病因腎后性：超聲未見積水、結石等因素腎小球/血管性AKI：不支持臨床表現(xiàn)ARF發(fā)生相對較緩（數(shù)周-數(shù)月）腎小球功能損害明顯腎炎綜合征相應的特異性血清學檢查（+）均需腎活檢病理檢查明確診斷判斷病情發(fā)展階段指導免疫炎癥抑制治療當前第9頁\共有50頁\編于星期五\8點AKI病因腎間質性：AIN？典型的臨床表現(xiàn)明確的藥物應用史全身過敏反應：藥物熱、藥疹、血嗜酸細胞↑伴腎小管功能損傷：近端及遠端功能常伴貧血尿檢：可有蛋白尿（少量）、血尿；沉渣可見白細胞、嗜酸細胞

當前第10頁\共有50頁\編于星期五\8點急性間質腎炎的病因分析KidneyInt20149online病例數(shù)

抗菌素質子泵抑制劑多種藥物其他藥物

感染

其他不明原因

自身免疫性疾病

NSAIDsN=95AgeGroup當前第11頁\共有50頁\編于星期五\8點AKI病因：ATN典型臨床表現(xiàn)明確病因：缺血和/或藥物、毒物、肌紅蛋白/血紅蛋白AKF進展迅速：數(shù)小時、數(shù)天伴明確腎小管功能損傷：濃縮功能↓，鈉回吸收功能↓尿檢：輕度蛋白尿、RBC；沉渣可見脫落腎小管上皮細胞少尿期＞2周→腎活檢；除外腎皮質壞死當前第12頁\共有50頁\編于星期五\8點壞死性ATN內(nèi)源性毒物血紅蛋白肌紅蛋白其它外源性毒物

藥物重金屬有機溶劑生物毒素缺血性

ATN

血容量絕對不足脫水失血體液再分布血容量相對不足心排血量減少腎臟局部血流減少

ACEi/ARB腎小管壞死的病因當前第13頁\共有50頁\編于星期五\8點腎臟對藥物不良反應具有高度易感性腎血流量豐富，占心輸出量的1/4腎臟血管和細胞對血管活性物質敏感腎小球毛細血管袢和腎小管周圍的毛細血管網(wǎng)使藥物-組織接觸表面積龐大腎小管具有尿濃縮功能和多種轉運子，使某些藥物（或毒物）在腎小管間質中的濃度提高腎臟組織耗氧量大，腎髓質處于相對缺氧狀態(tài)當前第14頁\共有50頁\編于星期五\8點不同藥物引起的腎臟損害其發(fā)病機理

不同、臨床—病理表現(xiàn)也各不相同一、腎前性（功能性）ARF二、腎小管壞死三、急性/慢性小管-間質性腎炎四、腎小球腎炎小血管炎——急進性腎炎五、溶血性尿毒癥六、腎內(nèi)梗阻七、腎乳頭壞死當前第15頁\共有50頁\編于星期五\8點藥物引起腎前性氮質血癥

1.具有收縮入球小動脈作用 如：去甲腎上腺素、內(nèi)皮素、

非固醇類消炎藥（NSAIDs）

2.血管緊張素AII抑制劑（ACEI/ARB）發(fā)生條件：易發(fā)生于腎臟低灌注狀態(tài)收縮擴張：AⅡACEI/ARB環(huán)胞素ANSAIDsPGE㈠㈠當前第16頁\共有50頁\編于星期五\8點

17常見引起ATN的藥物

抗菌藥氨基糖甙類（丁卡、慶大、鏈）多肽類（萬古、多粘菌素）頭孢類（一代）磺胺二性霉素B

解熱鎮(zhèn)痛藥造影劑化療藥、免疫抑制藥：順鉑、環(huán)孢A

利尿劑、麻醉藥、甘露醇

當前第17頁\共有50頁\編于星期五\8點藥物引起急性腎小管損傷機理直接腎毒素藥物引起嚴重肌溶解或溶血ATN高滲性腎病往往是綜合因素當前第18頁\共有50頁\編于星期五\8點近端腎小管上皮細胞腫大、空泡變性

—與甘露醇劑量有關、造成腎小管內(nèi)液高滲狀態(tài)當前第19頁\共有50頁\編于星期五\8點20腎活檢證實的AIN當前第20頁\共有50頁\編于星期五\8點腎活檢證實的AIN（133例）

1993-2011單中心隊列病因：藥物引起70%

抗菌類藥物49%原子泵抑制劑14%NSAID11%

自身免疫疾病20%感染4%常見藥物：奧美拉唑（洛賽克）12%羥氨芐青霉素8%環(huán)丙沙星8%AJKD2014.64：558當前第21頁\共有50頁\編于星期五\8點藥物相關AIN的預后停藥+糖皮質激素治療

?

47%完全恢復

?

39%Scr下降?50%

?

12%未恢復影響預后因素*是否及時停用致病藥物（P=0.04）

*是否及時起用激素治療（P=0.04）

AJKD2014.64：558當前第22頁\共有50頁\編于星期五\8點藥物引起的小血管炎按報告例數(shù)多少排序①丙基硫氧嘧啶、利福平②肼苯達嗪③粒細胞/巨噬細胞 集落刺激因子④別嘌呤醇⑤希刻勞、美滿霉素當前第23頁\共有50頁\編于星期五\8點瘧疾引起的ANCA陽性1.Anti-neutrophilcytoplasmicantibodies(ANCA)inmalaria.IndianJMalariol.2002Sep-Dec;39(3-4):51-92.Anti-neutrophilcytoplasmicantibody(ANCA)inmalariaisdirectedagainstcathepsinG.ClinExpImmunol.1997Oct;110(1):41-43.Detectionofanti-neutrophilcytoplasmicantibodiesafteracutePlasmodiumfalciparummalaria.ClinDiagnLabImmunol.1996;3(1):132-4當前第24頁\共有50頁\編于星期五\8點藥物引起成人HUS

血栓性微血管病，入球小動脈血栓

內(nèi)皮細胞損傷血小板凝集及消耗抗腫瘤藥物Mitomycin（MMC）BleomycinCisplatinCysA，F(xiàn)K506抗血小板藥物Ticlopidine其它當前第25頁\共有50頁\編于星期五\8點藥物引起腎內(nèi)梗阻

①磺胺類藥物

②胺基甲基葉酸 ③阿昔洛韋 ④溶瘤綜合征當前第26頁\共有50頁\編于星期五\8點男性，58歲。主訴：發(fā)作性心前區(qū)疼痛8年，血肌酐進行性升高3天?，F(xiàn)病史

自8年前起，常于活動時出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，休息5分鐘左右可自行緩解，未予診治。

4天前接受冠狀動脈造影，提示左主干體部狹窄80%，前降支起始部狹窄85~90%，近端狹窄80%。

術后應用頭孢類抗生素預防感染。3天前（術后第1天）血肌酐從入院前141μmol/L上升為182μmol/L。入院查體

BP100/60mmHg，神清，頸靜脈無怒張，雙肺底可聞及較多濕羅音。心界叩診不大，心率100次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及。雙下肢可凹性水腫。既往史和家族史

高血壓10余年，最高210/130mmHg，未規(guī)律治療。2型糖尿病4年，血糖控制不佳。吸煙20支/天，20余年。尿檢及腎功能情況不詳。其父母均患高血壓。檢查：尿檢未見異常，尿比重1.015，尿滲透壓302mOsm/Kg。B超：雙腎大小正常，未見尿路梗阻。術后第三天血肌酐達672μmmol/L，BUN/Scr=7.01，血鉀6.8mmol/L，碳酸氫根18mmol/L。

急性腎損傷，

AonC可能性大

代謝性酸中毒高鉀血癥------造影劑腎病

冠心病,2型糖尿病,高血壓病3級，極高危組

當前第27頁\共有50頁\編于星期五\8點90%危險因素劉玉春王海燕中華內(nèi)科雜志

2001

Clinicalnephrotoxins2003

造影劑腎病當前第28頁\共有50頁\編于星期五\8點CKD+造影劑腎病無CKD的造影劑腎病P<0.0001Dangasetal.,AmJCardiol2005;95:13-19.當前第29頁\共有50頁\編于星期五\8點預防

最好的治療低滲或等滲造影劑水化堿化其它造影劑腎病當前第30頁\共有50頁\編于星期五\8點預防Radiology1993;188:171－178KI1995;47:254-261

Scr140-220μmmol/L或DM

低滲造影劑(優(yōu)維顯,OsM

774，100ml:334元。歐乃派克,OsM

844，50ml:201元)

>

高滲造影劑腎功能正常低滲造影劑＝

高滲造影劑(泛影葡胺,OsM1940)100ml:119.7元KI1995;47:254-261

NEJM2003;348:491-499更嚴重腎功能不全＋DM

等滲造影劑(威氏派克OsM

290)100ml:627元

>

低滲造影劑造影劑當前第31頁\共有50頁\編于星期五\8點

基本措施方式

靜脈>口服

0.9%鹽水>0.45%鹽水預防Nephronclinpract2003;93:C29-34（RCT53,3.7%vs34.6%）

ArchInternMed2002;162:329-336(RCTn＝1620，0.7%vs2.0%)

水化劑量與速度（推薦）造影前12hr至造影后12hr1ml/kg/hr當前第32頁\共有50頁\編于星期五\8點

堿化1.4%NaHCO3＋生理鹽水>

生理鹽水

(RCTn=119,1.7%vs13.6%)減少氧化自由基，減輕小管損傷

JAMA2004;291:2328-2334預防

堿化當前第33頁\共有50頁\編于星期五\8點NEJM2003;349:1330-1340MINERVAANESTESIOL2004;70:189-191適用于基礎腎功能不全顯著者（Scr>280μmmol/L）預防血液濾過血液濾過>

水化

NDT1998;13:358-362

AJMed2001;111:692–698

血液透析≤水化

血液濾過當前第34頁\共有50頁\編于星期五\8點

AKI早期診治的重要性

--治療窗的概念

腎小球疾病、腎間質疾病及梗阻性腎病引起的AKF：

--如不及早診斷則失去治療時機

腎小管壞死引起的AKF：

--至今尚無特效治療措施，早期去除致病因素、合理支持治療十分重要當前第35頁\共有50頁\編于星期五\8點

有關ATN干預措施的評價

終點：出現(xiàn)AKI的比例，腎功能（Scr或Ccr）受損〈可能有益〉0.9%Nacl(iv)vs0.45%（造影劑腎?。纯赡軣o益〉甘露醇〈可能無效或有害〉袢利尿劑*、多巴胺、心鈉素、CCB終點：死亡率，腎功能恢復

<可能無益>袢利尿劑*,IGF-I<可能無效或有害>多巴胺,心鈉素,腺苷

<可能有益>大劑量的CVVHvs小劑量 生物相容性透析膜vs非生物相容性BMJ2002，4:ClinicalEvidenceSearchandAppraised

不要指望有效藥物治療ATN當前第36頁\共有50頁\編于星期五\8點

37RRT的指征

急性肺水腫高血鉀（K+>6mmoL/L）嚴重酸中毒(HCO3-<13mmoL/L)無尿2天或少尿4天

BUN>21.4mmol/LScr>442mol/L

高分解尋找有無短期內(nèi)逆轉的可能性病情不可逆轉則及早透析盡量選擇經(jīng)濟有效的腎臟替代方式當前第37頁\共有50頁\編于星期五\8點院內(nèi)發(fā)生AKI與重危病人搶救有關(ICU)與新診斷、治療技術有關(移植、造影、介入、抗菌藥、腫瘤化療)院內(nèi)多重感染有關。這類AKI病情較重、常為多器官衰竭（MOF）、預后較差院外(社區(qū))發(fā)生AKI與脫水有關腎前性ATN腎后性梗阻藥物性腎損害

感染（如流行性出血熱、瘧疾、各種胃腸道感染等）及中毒（毒蘑菇、蛇咬傷、特殊食物）有關。有時可呈人群或家庭發(fā)病★與老齡化有關，慢性腎臟病基礎如何早期診斷AKI病人？盯住高危人群監(jiān)測血肌酐當前第38頁\共有50頁\編于星期五\8點血肌酐監(jiān)測沒有得到重視！

住院病人（27家醫(yī)院統(tǒng)計）

沒有血肌酐檢測占27.2

%

（466%）血肌酐升高病人沒有重復檢測血肌酐32.5%

（9.34－68.6％）r=0.842,P=0.02當前第39頁\共有50頁\編于星期五\8點ARF發(fā)生在除腎臟內(nèi)科之外的內(nèi)科、外科、腫瘤科、婦產(chǎn)科等各個臨床科室。特別好發(fā)于ICU。社區(qū)發(fā)生的AKF

當前第40頁\共有50頁\編于星期五\8點

大部分的ARF是可以預防的。早期防治明顯改變預后。

當前第41頁\共有50頁\編于星期五\8點男性，8歲主訴：因“眼瞼水腫17月，加重25天?！庇?014年09月16日入院。當前第42頁\共有50頁\編于星期五\8點現(xiàn)病史患者17月前無明顯誘因出現(xiàn)咽部不適，伴有咳嗽、咳痰同時出現(xiàn)雙眼瞼浮腫，晨輕暮重，尿量減少，約600ml，未注意尿中泡沫情況，患者于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予中藥口服2天，效果不佳，后就診于泰安市88醫(yī)院，入院后完善相關檢查，化驗結果示：白蛋白18g/L,余結果不詳，診斷為“腎病綜合征”未行腎穿刺活檢術，給予強的松60㎎qd、保腎、補鈣、抗凝等治療，患者尿蛋白轉陰后出院，患者出院后規(guī)律服用激素8月后停用。后患者定期復查尿蛋白陰性。患者25天前無明顯誘因再次出現(xiàn)眼瞼及雙下肢水腫，尿量減少，約為500-600ml，于當?shù)蒯t(yī)院化驗示：尿蛋白3+潛血+，白蛋白13g/l，診斷為“腎病綜合征”，給予強的松60㎎、環(huán)孢素50㎎q12h,同時給予補鈣、保腎、利尿等治療，患者水腫癥狀逐漸減輕，1周前出現(xiàn)上呼吸道感染，給予“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染治療1周（具體藥物不詳），并停用環(huán)孢素?，F(xiàn)為進一步診治來我院就診，門診以“腎病綜合征”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神可，納差，睡