機(jī)械通氣新進(jìn)展

人工通氣新進(jìn)展廣州呼吸疾病研究所：陳榮昌機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))臨床目的改善肺的氣體交換緩解呼吸窘迫維持生命、爭取治療時(shí)間和條件其他機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))生理學(xué)目的維持肺的適當(dāng)?shù)臍怏w交換

適當(dāng)?shù)姆闻萃膺m當(dāng)?shù)难鹾显黾臃稳莘e

吸氣末肺擴(kuò)張、適當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬?、改善壓?容量關(guān)系減輕呼吸肌負(fù)荷、降低耗氧量、改善呼吸肌肉疲勞機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))其他的臨床目的預(yù)防及治療肺不張霧化及吸入治療鎮(zhèn)靜劑與肌松劑的應(yīng)用減少全身/心肌的氧耗維持胸壁的穩(wěn)定性避免并發(fā)癥（新的通氣策略）機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))近年來機(jī)械通氣的主要進(jìn)展早期應(yīng)用（合適的指征/時(shí)機(jī)）人工氣道的建立（經(jīng)鼻/經(jīng)口插管，低壓氣囊，防反流技術(shù)等）新的通氣模式（壓力調(diào)控容量保證，改善氧合模式）同步觸發(fā)技術(shù)肺保護(hù)策略無創(chuàng)人工通氣機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))

早期機(jī)械通氣通氣的臨床意義基礎(chǔ)疾病呼吸衰竭多器官功能損害/衰竭缺氧酸堿/電解質(zhì)失衡感染全身炎癥反應(yīng)綜合癥休克死亡機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))通氣的指征與時(shí)機(jī)沒有適用各種疾病的統(tǒng)一指征基于臨床經(jīng)驗(yàn)不斷評估與觀察結(jié)合本單位的實(shí)際生理學(xué)指標(biāo)機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))臨床評估中的考慮呼吸系統(tǒng)（呼吸衰竭）的癥狀和體征全身的癥狀和體征基礎(chǔ)疾病的程度和性質(zhì)生理學(xué)指標(biāo)（血?dú)?、肺功能等）（注意?dòng)態(tài)變化和治療后的反應(yīng)）機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))患者狀況的評估嚴(yán)重的呼吸困難,伴有出汗明顯的輔助呼吸肌動(dòng)用腹部的矛盾運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重的呼吸肌疲勞分泌物清除障礙意識(shí)的變化循環(huán)功能的惡化機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))臨床生理學(xué)指標(biāo):呼吸動(dòng)力學(xué)參數(shù):潮氣量<3－5ml/kg呼吸頻率>35bpm最大吸氣負(fù)壓>-25cmH2O肺活量<10-15ml/kg分鐘通氣量<3lpmor>20lpmVD/VT>0.6氣體交換

PaO2<60mmHgwithFiO2>50%OI<200PaCO2>50mmHg(acute)andpH<7.25循環(huán)指標(biāo):

COCI血壓機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))機(jī)械通氣決策中參考因素（綜合的臨床情況）意識(shí)狀態(tài)和自我保護(hù)能力基礎(chǔ)健康狀態(tài)基礎(chǔ)疾病成功撤機(jī)的可能性是否多臟器功能衰竭既往對通氣的反應(yīng)醫(yī)療負(fù)擔(dān)和患者家屬愿望機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))機(jī)械通氣治療的禁忌癥肺大皰和肺囊腫氣胸和縱膈氣腫氣管食道瘺急性心肌梗死低血壓與休克咯血活動(dòng)性肺結(jié)核相對禁忌癥?機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))近年來機(jī)械通氣的主要進(jìn)展早期應(yīng)用（合適的指征/時(shí)機(jī)）人工氣道的建立（經(jīng)鼻插管，低壓氣囊，防反流技術(shù)等）新的通氣模式（壓力調(diào)控容量保證，改善氧合模式）同步觸發(fā)技術(shù)肺保護(hù)策略無創(chuàng)人工通氣機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))人工通氣時(shí)的重要參數(shù)容量：潮氣量，分鐘通氣量壓力：吸氣相，呼氣相，改變的形式流量及其形式時(shí)間：吸氣時(shí)間，呼氣時(shí)間（I/E）頻率撤換方式（吸氣開始，吸氣結(jié)束）

（注意上述指標(biāo)是設(shè)定還是可變）其它：如FiO2等。機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))目前常用通氣模式容量控制（CMV；A/C）同步間竭指令通氣（SIMV）壓力控制（PCV）壓力支持（PSV）持續(xù)（或呼氣末）氣道內(nèi)正壓（

CPAP或PEEP）混合使用如SIMV+PSV機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))較新的通氣模式容量支持（VS）壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換（PRVC）壓力增強(qiáng)（pressureAugmented

Venntilation)/容量保證壓力支持（VAPS）雙水平氣道內(nèi)正壓（BiPAP)/氣道壓力釋放（APRV）按比例輔助通氣（PAV）機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))不常用的通氣模式高頻噴射/振蕩通氣氣道內(nèi)吹氣（沖洗）分側(cè)肺通氣體外膜氧合液體通氣胸外負(fù)壓通氣機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))通氣中的新概念反比通氣肺保護(hù)策略允許性高碳酸血癥肺開放（防止肺萎陷）的策略閉環(huán)通氣機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))常用通氣模式優(yōu)缺點(diǎn)比較機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))容量控制通氣CMV（A/C）優(yōu)點(diǎn)：（1）潮氣量/通氣量保證（2）提供全部的通氣支持缺點(diǎn)：（1）通氣參數(shù)與病人不適合同步性/舒適性較差。（2）易導(dǎo)致過度通氣和通氣不足機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))容量控制通氣時(shí)間時(shí)間流量氣道壓力機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))壓力控制通氣每次吸氣給予調(diào)定的壓力和時(shí)間。流量按需供給（壓力限制，時(shí)間轉(zhuǎn)換）潮氣量可變優(yōu)點(diǎn)：氣壓傷，有利于肺泡開放和氣體分布缺點(diǎn)：潮氣量不保證設(shè)定吸氣時(shí)間不合機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))壓力控制通氣（PC）機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))壓力支持通氣（PSV）吸氣輔助性壓力限制性流量可變性病者吸氣用力PSV水平呼吸有效順應(yīng)性Vt，F(xiàn)low，Ti機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))壓力支持通氣（PSV）機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))PSV的特點(diǎn)病者觸發(fā)，輔助每一呼吸呼吸肌肉在低負(fù)荷下規(guī)律運(yùn)動(dòng)病人與呼吸機(jī)共同決定：Vt，F(xiàn)low，Ti應(yīng)用調(diào)節(jié)方便通氣量沒有保證，需要吸氣觸發(fā)和吸氣終止閾值（呼氣觸發(fā)）機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))壓力流量容量時(shí)間機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))容量輔助（VS）工作方式具有CMV和PSV的特點(diǎn)，設(shè)定目標(biāo)潮氣量，分鐘通氣量和頻率。吸氣壓力自動(dòng)調(diào)至能保證潮氣量的最低水平。優(yōu)點(diǎn)：潮氣量，分鐘通氣量保證，吸氣流量足夠可變，同步性好。缺點(diǎn)：過度通氣，呼吸不規(guī)律時(shí)，潮氣量不保證吸氣時(shí)間和目標(biāo)潮氣量的需要合理設(shè)定機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))壓力調(diào)控容量控制（PRVC）自動(dòng)調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，在設(shè)定的吸氣時(shí)間內(nèi)給予預(yù)設(shè)的潮氣量。吸氣壓力為平臺(tái)型，流量為可變遞減型。特點(diǎn)：潮氣量保證。吸氣流量足夠，可變，常為遞減型。以較低壓力水平達(dá)到設(shè)定潮氣量。機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))PRVC可能有的缺點(diǎn)病人呼吸不規(guī)律，無法調(diào)節(jié)，過度通氣。機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))壓力增強(qiáng)通氣/壓力支持容量保證機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))雙水平氣道內(nèi)正壓（BiPAP）

氣道壓力釋放通氣（APRV）雙水平持續(xù)氣道內(nèi)正壓，壓力水平定時(shí)交替，自主呼吸與通氣互不相干。機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))APRV臨床應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)

PIP與MAP接近(CPAP)自主呼吸與同步呼吸的并存可增加患者的舒適程度、人－機(jī)的同步性及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定SynchronizedTransitionsSpontaneousBreathPTPEEPHPEEPL37機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))BiPAP的特點(diǎn)：機(jī)械通氣過程中自主呼吸無需同步自主呼吸與輔助通氣同時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))按比例輔助通氣（PAV）

(ProportionalAssistVentilation)

PAV是一種輔助通氣形式，氣道壓與患者吸氣努力成比例，對患者的呼吸起放大作用。流量足夠可變，無固定吸氣時(shí)間或潮氣量。機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))

Pmus+Paw=V

xR+V

xE（吸氣?。ㄋ蜌鈮海￢=流量，R=氣道阻力，V=容量，E=彈性阻力

Pmus=V

x

R+V

x

E-Paw

...呼吸運(yùn)動(dòng)方程機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))PAV的特點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：同步性好。允許呼吸形式變化，流量足夠可變。缺點(diǎn)：通氣量不保證，受漏氣干擾。推算的氣道阻力，彈性阻力和吸氣努力可能有誤。機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))通氣模式的合理選用了解參數(shù)特點(diǎn)：

觸發(fā)，轉(zhuǎn)換，容量，流量，時(shí)間，壓力（呼吸機(jī)之間的不同）了解病人的病理生理特點(diǎn)密切觀察深入的臨床研究機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))近年來機(jī)械通氣的主要進(jìn)展早期應(yīng)用（合適的指征/時(shí)機(jī)）人工氣道的建立（經(jīng)鼻插管，低壓氣囊，防反流技術(shù)等）新的通氣模式（壓力調(diào)控容量保證，改善氧合模式）同步觸發(fā)技術(shù)肺保護(hù)策略無創(chuàng)人工通氣機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))吸氣同步方式（觸發(fā)）

目的：更好的同步性，減少自動(dòng)觸發(fā)壓力流量容量（=流量x時(shí)間）流量自動(dòng)追蹤（Autotrack)其他：胸腹動(dòng)度，膈肌肌電等機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))近年來機(jī)械通氣的主要進(jìn)展早期應(yīng)用（合適的指征/時(shí)機(jī)）人工氣道的建立（經(jīng)鼻插管，低壓氣囊，防反流技術(shù)等）新的通氣模式（壓力調(diào)控容量保證，改善氧合模式）同步觸發(fā)技術(shù)肺保護(hù)策略無創(chuàng)人工通氣機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))機(jī)械通氣時(shí)的肺保護(hù)策略Webb&Tierney(1974)AmRevRespDis間歇正壓通氣（高壓力）導(dǎo)致肺水腫PEEP有保護(hù)作用機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))正壓通氣導(dǎo)致的肺損傷：

習(xí)慣的通氣策略為了達(dá)到正常的生理學(xué)指標(biāo)正常的潮氣量（12-15mls/kg）高的吸氣壓低的PEEP/負(fù)壓ARDS病死率高.機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))正壓通氣肺損傷：機(jī)制Gattinonietal(1986)JThoracImagingARDS--CT.ThelungsaremulticompartmentedThe“BabyLung”conceptdelivered機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))正壓通氣肺損傷：機(jī)制ARDS死因：多器官功能衰竭.（Slutsky&Tremblay(1998)AmJRespirCritCareMedMultiplesystemorganfailure.Ismechanicalventilationacontributingfactor?）氣壓傷與生物傷（Biotrauma）：

正壓導(dǎo)致的機(jī)械損傷---炎癥介質(zhì)

中性粒細(xì)胞活化毛細(xì)血管通透性增加基因轉(zhuǎn)錄增加機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))CapillaryLeakFuZ,JAP1992;73:123機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))正壓通氣肺損傷：臨床研究1990’s：臨床工作的變化（允許性高碳酸血癥，低潮期量,較高的PEEP.TheARDSNetwork(2000)NEJM多中心隨機(jī)對照研究：低潮期量與常規(guī)潮氣量：ALI/ARDS.機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))OpenLungVentilation機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))肺保護(hù)策略?。谐睔饬浚?－8ml/kg）間歇的肺復(fù)張手法（操作）容許性高碳酸血癥限制氣道峰壓，保持平臺(tái)壓≤35cmH2O

調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)腜EEP水平選擇合適的通氣方式：壓力控制通氣（PCV），

反比通氣（IRV）；BiPAP/APRV機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))研究結(jié)果

AMATOBROCHARDSTEWART

觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組APACHEII2827191722.421.5VT6127.110.5710.7PPL30.136.825.431.322.326.8PEEP16.48.710.610.88.67.2死亡率38%71%46.6%37.9%50%47%機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))肺保護(hù)策略的臨床選擇應(yīng)用常規(guī)的通氣參數(shù)不能保證合適的通氣或氧合氣道壓力已經(jīng)到達(dá)較高的水平充分的鎮(zhèn)靜機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))充分鎮(zhèn)靜與否的比較不充分鎮(zhèn)靜（保留自主呼吸）減少鎮(zhèn)靜藥物，有利于早期撤機(jī)防止呼吸肌肉萎縮有利于肺內(nèi)氣體分布保留胸內(nèi)壓力生理學(xué)變化充分鎮(zhèn)靜減少病人的感覺減少呼吸耗氧維持肺泡開放，有利于氧合功能改善減輕呼吸困難降低心臟負(fù)荷避免人機(jī)對抗機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))近年來機(jī)械通氣的主要進(jìn)展早期應(yīng)用（合適的指征/時(shí)機(jī)）人工氣道的建立（經(jīng)鼻插管，低壓氣囊，防反流技術(shù)等）新的通氣模式（壓力調(diào)控容量保證，改善氧合模式）同步觸發(fā)技術(shù)肺保護(hù)策略無創(chuàng)人工通氣機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))無需建立人工氣道的氣道內(nèi)正壓通氣方法無創(chuàng)正壓通氣的方法機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))脫機(jī)有創(chuàng)/無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的惡化呼吸衰竭的早期嚴(yán)重的呼吸衰竭預(yù)防呼吸衰竭康復(fù)治療延長生命無創(chuàng)通氣機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))NPPV

呼吸衰竭和危重監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)中常規(guī)應(yīng)用機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))NPPV在其他臨床工作中的應(yīng)用纖維支氣管鏡檢查過程中改善氧合

(261±100vs139±38;p<0.001)(CHEST2002;121:1149–1154)機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))開展無創(chuàng)通氣的地點(diǎn)分布(CHEST2004;126:165–172)機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))申請無創(chuàng)通氣的醫(yī)生專業(yè)分布(CHEST2004;126:165–172)機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))NPPV作為AECOPD和CPE

首先的通氣選擇（GirouEetal,JAMA2003）機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥)

避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機(jī)無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)(Ambrosino1996)機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))機(jī)械通氣新進(jìn)展(08全國年會(huì))不同疾病中NPPV應(yīng)用的依據(jù)級別（CritCareMed2007）基礎(chǔ)疾病依據(jù)級別建議COPDA推薦哮