麻醉科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級職稱病例分析專題報告（全麻期間心跳驟停）

麻醉科晉升副高（正高）職稱病例分析專題報告（2023年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2023年**月**日一例全麻期間心跳驟停病例分析1病例簡介患者，男，23歲，約55kg。因“外傷致左小腿、左手小指疼痛，活動受限1h”于2012年8月3日13:30入院。入院診斷：①左脛骨內(nèi)踝骨折，②左手第五掌指關(guān)節(jié)脫位。患者既往史無特殊。擬在氣管插管全身麻醉下行急診“左脛骨內(nèi)踝骨折切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)+左手第五掌指關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)前訪視示生命體征：神志清，血壓（BP）115/75mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率（HR）88次/min，呼吸（R）20次/min，血氧飽和度（SpO2）98%，心肺聽診未見明顯異常。氣管插管評估未存在困難插管。檢驗結(jié)果血常規(guī)及凝血常規(guī)大致正常。ASA分級IE級?；颊哂?012年8月31日15:42入室，建立靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護。入室時，神志清醒，HR100次/min，R20次/min，SpO298%，血壓120/72mmHg。于16:15開始誘導(dǎo)：咪達唑侖注射液3mg，依托咪酯脂肪乳注射液20mg，枸櫞酸舒芬太尼注射液25μg，順苯磺酸阿曲庫銨12mg，誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管順利，麻醉維持：依托咪酯脂肪乳注射液10μg/（kg·min）和瑞芬太尼300μg/h，間斷給予順苯磺酸阿曲庫銨。16:45開始手術(shù)（先行左手第五掌指關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)）。誘導(dǎo)后患者心率逐漸減慢、血壓逐漸下降（但仍在正常范圍），到17:20時BP95/55mmHg，HR60次/min，予停用麻醉維持用藥（依托咪酯脂肪乳和瑞芬太尼），17:25時患者出現(xiàn)心跳驟停，立即予持續(xù)心臟胸外按壓，予靜脈推注腎上腺素注射液1mg、硫酸阿托品注射液0.5mg，持續(xù)泵注多巴胺控制血壓。17:28患者自主心跳仍未恢復(fù)，BP測不出，SpO2測不出，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。繼續(xù)予持續(xù)心臟胸外按壓，予靜脈推注腎上腺素注射液1mg，硫酸阿托品注射液0.5mg，靜脈推注地塞米松注射液10mg，異丙腎上腺素注射液1mg配到0.9%氯化鈉注射液250ml中靜滴，10%葡萄糖酸鈣注射液10ml加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜滴，5%碳酸氫鈉注射液150ml靜滴。18:04患者恢復(fù)自主心跳，HR145次/min，BP200/115mmHg，SpO298%。之后患者血壓逐漸下降，到19:30時血壓降回115/65mmHg，而心率仍在120~135次/min波動，SPO299%。期間患者一直無尿，分別在18:55和19:20分次靜脈推注呋塞米注射液20mg。并于19:30帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)送ICU繼續(xù)治療。在ICU搶救治療32d后臨床死亡。在ICU期間患者一直無自主呼吸，雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失。2討論2.1心跳驟停的原因心跳驟停的原因有以下幾方面：（1）患者因素：①患者術(shù)前的一些特殊疾病狀況（高齡、心臟病、嚴重的高血壓、頻發(fā)的心率失常、重度貧血、休克、昏迷、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等）；②患者的特異質(zhì)（特異質(zhì)反應(yīng)：由于用藥者有先天性遺傳異常，對于某些藥物反應(yīng)特別敏感，出現(xiàn)的反應(yīng)性質(zhì)可能與某些常人不同的反應(yīng)）。（2）外科因素：①手術(shù)時剌激氣管、肺門、心臟、膽囊等內(nèi)臟器官時反射性引起迷走神經(jīng)興奮，以致引起心跳驟停；②下肢手術(shù)和剖宮產(chǎn)手術(shù)時引起肺栓塞，以致引起心跳驟停；③顱腦（橋腦、延髓）的手術(shù)引起心跳驟停；④術(shù)中大出血引起心跳驟停;⑤骨水泥毒性反應(yīng)。（3）麻醉因素：①麻醉藥：包括麻醉藥過敏、麻醉藥過量、惡性高熱（是由某些麻醉藥誘發(fā)的以骨骼肌異常高代謝為特征，并伴有呼吸和代謝酸中毒、細胞通透性增加、高熱和肌僵直的危象）；②麻醉操作：包括氣管插管或拔管時引起迷走神經(jīng)興奮，以致引起心跳驟停；氣管插管失敗引起嚴重缺氧；深靜脈置管過深引起心律失常；③麻醉過程氣管導(dǎo)管折曲、脫出，麻醉機故障，鈉石灰失效等未能及時發(fā)現(xiàn)而引起嚴重缺氧。2.2本病例心跳驟停原因分析①本病例患者為青壯年，既往史無特殊，術(shù)前神清，生命征正常，血常規(guī)、生化正常，基本可排除由于高齡、心臟病、嚴重的高血壓、頻發(fā)的心率失常、重度貧血、休克、昏迷、電解質(zhì)紊亂、酸中毒等引起的心跳驟停；②本病例患者是行“左手第五掌指關(guān)節(jié)脫位切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)”，可排除由外科因素引起的心跳驟停。③本病例的心跳驟停發(fā)生在術(shù)中，可排除由麻醉操作引起的心跳驟停。④本病例發(fā)生心跳驟停時，檢查麻醉機、氣管導(dǎo)管、鈉石灰均正常。⑤本病例發(fā)生心跳驟停時，患者全身無皮疹、喉頭無水腫、氣道壓力不高、無高熱、無肌僵直等，故不太支持麻醉藥過敏和惡性高熱。綜上所述，本例為原因不明的心跳驟停。2.3心跳驟停的診斷與處理（1）診斷：①患者意識突然喪失，昏倒于任何場合；②大動脈無搏動；③呼吸停止；④面色蒼白或紫紺，瞳孔散大；⑤心電圖：一直線、心室顫動和心電機械分離。（2）處理：立即識別CA并啟動急救系統(tǒng)：第一階段：基礎(chǔ)生命支持，BLS（C心臟按壓，A開放氣道，B人工呼吸，D除顫）；第二階段：進一步生命支持，ACLS（A氣管插管，B正壓通氣，C心律血壓藥物，D鑒別診斷）；第三階段延續(xù)生命支持PLS（