病歷書寫要點解析

病歷書寫要點解析第一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日二、現(xiàn)病史1.現(xiàn)病史描寫內(nèi)容要與主訴一致2.內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。3.與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日三、既往史內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。第三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日四、體格檢查1.與主訴、現(xiàn)病史相關的查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關的應充分記錄。2.記錄準確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心音可”。第四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日五、初步診斷1.病名要規(guī)范，書寫要標準。2.如初步診斷為多項時，應當主次分明。3.對待查病例應列出可能性較大的診斷，原則上寫疾病，不寫“心源性”、“腎源性”等。如“發(fā)熱原因待查：(1)肺結核；(2)肺癌”4.住院過程中應及時補充診斷。第五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日六、再入院或多次入院記錄1.再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。2.現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日七、24小時內(nèi)入出院、入院死亡記錄1.24小時內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷

、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名

等。2.24小時內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡

、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診

斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師

簽名等。3.是否需要寫首次病程記錄：入院超過8小時者需完成。4.是否需要寫上級醫(yī)師查房記錄：入院超過上級醫(yī)師應查房時間需完成。第七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日八、擬診討論………………(1)1.診斷依據(jù)：應分條歸納，簡明扼要提出。2、鑒別診斷：(1)診斷明確的C、D型病例，可參考以下：舉例1：對于腦出血的患者，進行了CT等檢查，明確了腦出血，鑒別診斷可將腦出血病因作為鑒別診斷內(nèi)容，如高血壓性腦出血、動脈瘤破裂腦出血等病因作為鑒別診斷內(nèi)容。舉例2：反復住院的2型糖尿病患者，本次考慮并發(fā)糖尿病腎病，應與高血壓腎病、慢性腎炎鑒別。舉例3：明確為外傷所致骨折，可對治療中的難點進行分析討論。第八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日八、擬診討論………………(2)(2)診斷未明確的C、D型病例：分析擬診疾病的特點第九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日九、病例分型1.寧愿重，不愿輕。2.同時患幾種疾病，且互有關聯(lián)著，雖目前病情尚穩(wěn)定，需下C型。如同時患有“2型糖尿病”、“冠心病穩(wěn)定性心絞痛”、“糖尿病腎病”。3.腫瘤病人如病情穩(wěn)定，可下A型。長期規(guī)范血透病人？4.修改分型只在病志中記錄。第十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日十、診療計劃1.提出具體的檢查及治療措施安排。2.目前幾乎所有病人都缺?？谱o理常規(guī)、護理級別、飲食等。3.不能寫“請上級醫(yī)師指導”。第十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日十一、日常病程記錄………(1)1.間隔時間依據(jù)患者的病情而定。2.內(nèi)容：(1)患者一般狀態(tài)；(2)病情變化：尤其是新的癥狀體征的出現(xiàn)并分析原因；對原診斷的修改或新診斷的確定并記錄其診斷依據(jù)。(3)重要的輔助檢查結果及臨床意義：一定要進行結果分析，并記錄針對檢查結果所采取的的相應處理措施。第十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日十一、日常病程記錄………(2)(4)采取的診療措施及效果：對重要醫(yī)囑的更改及其理由；會診意見及執(zhí)行情況；尤其是抗生素的使用：要寫抗生素的名稱、具體使用方法，并且調(diào)換、停用均要有記錄。強調(diào)標本送檢。必要時請臨床藥學會診。(5)關于復制黏貼、記流水賬、書寫“今日查房”等問題第十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日十二、上級醫(yī)師查房記錄…(1)1.記錄時間2.內(nèi)容：包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務，補充的病史和體征，對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。(1)二級醫(yī)師***主任醫(yī)師(2)二級醫(yī)師親自主管并書寫病歷，應有責任主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱以上者的查房記錄，執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。不能由同一人兼二、三級醫(yī)師。第十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日十二、上級醫(yī)師查房記錄…(2)(3)查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細記錄，避免使用“同意目前處理”等。(4)三級醫(yī)師查房應有教學意識內(nèi)容查房，應能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學發(fā)展的新水平。(5)關于二、三級醫(yī)師查房內(nèi)容有可能相同的問題。(6)同一病志中不能有多個醫(yī)師查房。第十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日十二、上級醫(yī)師查房記錄…(3)2010年7月20日9:00科主任查房記錄李**科主任聽取病情匯報，閱病歷，詢問并查看病人后：1.補充病史及體征。2.陳述或核實入院診斷。3.補充并闡明確定診斷。4.陳述診斷依據(jù)及鑒別診斷。5.提出診療計劃和具體醫(yī)囑。6.需特殊觀察內(nèi)容及注意事項。7.對診斷不清、治療不順利或危重疑難病例應協(xié)助解決有關問題。8.評估及預后。9.應有教學意識內(nèi)容查房。10.應能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學發(fā)展的新水平。查房上級醫(yī)師/住院醫(yī)師第十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日十三、介入治療病痣1.介入治療按手術病人管理。2.如果僅為造影可不寫手術記錄，僅寫有創(chuàng)操作記錄。3.關于急診手術：楣欄“主任醫(yī)師查房+術前小結”？第十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日十四、疑難病例討論記錄1.按要求組織病例討論，包括長時間住院患者、組織合理性會診。2.內(nèi)容包括討論時間、地點、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、病例報告人姓名、簡要病歷、具體討論意見及主持人總結意見等。3.要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容。4.對討論記錄在病志中進行總結性記錄。第十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日十五、死亡病例討論記錄1.按要求組織病例討論。2.內(nèi)容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、病例報告人姓名、簡要病歷、具體討論意見及主持人總結意見等。3.要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，重點討論診斷意見、搶救措施意見、死亡原因分析、經(jīng)驗教訓及本病國內(nèi)外診治進展等。第十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日十六、死亡記錄1.每份死亡病歷必有死亡時心電圖，死亡時間以心電圖上時間為準，各種記錄單時間必須統(tǒng)一。2.內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因（致患者死亡的直接原因）、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。3.心肺復蘇搶救按2010年美國心臟協(xié)會心肺復蘇及心血管急救指南進行及記錄。第二十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日十七、轉科記錄……………(1)1.轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。2.轉科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。(1)目前診斷：骨科轉呼吸內(nèi)科，第一診斷為呼吸內(nèi)科疾病。(2)轉科后尚需繼續(xù)進行的本科治療也應詳細交代。第二十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日十七、轉科記錄……………(2)1.轉入記錄由轉入科室醫(yī)師在患者轉入后24小時內(nèi)完成。2.轉入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。(1)重點放在轉入所屬?？频牟∈泛腕w查上，并制定轉入后的具體診療計劃。不能簡單抄襲轉出記錄。第二十二頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日十七、轉科記錄……………(3)(2)轉入記錄另立專頁，相當于入院記錄。(3)轉入當天應有病志，相當于首次病志，緊接在轉出記錄后書寫。(4)轉入病例根據(jù)病情書寫查房記錄。(5)轉入后連寫3天病志。第二十三頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日十八、搶救記錄1.有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。楣欄要標清。2.內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及具體措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。3.搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致。4.要分析病情變化的原因。5.必要時第二天上級醫(yī)師查房。第二十四頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日十九、危急值記錄1.按要求記錄。2.內(nèi)容：分析原因、具體措施。3.必要時第二天上級醫(yī)師查房。第二十五頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日二十、有創(chuàng)診療操作記錄1.應當在操作完成后即刻書寫。2.內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。楣欄要標清。第二十六頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日二十一、會診記錄1.申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、

申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。2.會診意見記錄內(nèi)容包括會診意見（可能的診斷、下一步具體的診療措施、預后等）、會診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。3.申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄申請會診理由，會診意見執(zhí)行情況。第二十七頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日二十二、輸血記錄1.輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類、輸血量、有無輸血反應。2.在接下來的病志中要記載輸血后效果。第二十八頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日二十三、住院病案首頁…(1)1.病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填寫準確、完整、規(guī)范。2.出院診斷中主要診斷問題(1)總則：選擇對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷。(2)如治療結束仍未能確診，可以癥狀、體征或異常檢查結果作為主要診斷。如發(fā)熱等。

第二十九頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日二十三、住院病案首頁…(2)(3)對于復雜診斷，選擇疾病發(fā)展的某個階段為主要診斷，但不選疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。例1：冠心病急性前壁心梗Killip2期主要診斷選澤：急性前壁心梗例2：妊娠39周臍帶繞頸主要診斷選澤：臍帶繞頸第三十頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日二十三、住院病案首頁…(3)3.實施臨床路徑管理的填寫：首頁背面倒數(shù)第三行

□1未進入2變異退出3完成第三十一頁，共三十二頁，編輯于2023年，星期日二十四、門診病歷1.初診格式**科年月日

主訴：