重型顱腦損傷的護(hù)理查房

2023/6/3ICU護(hù)理查房1顱腦損傷護(hù)理查房

2014年8月2023/6/3ICU護(hù)理查房2

病例簡(jiǎn)介姓名：韓廣新男64歲入院時(shí)間2014-8-1216:33.主訴頭部外傷后昏迷不醒1小時(shí)?，F(xiàn)病史：1小時(shí)前患者摔倒，傷及頭部。傷后昏迷約2-3分，小便失禁，清醒后無(wú)惡心嘔吐，能言語(yǔ)，后被120送至我院。入院后神志不清，昏迷不醒，有大便失禁，無(wú)抽搐。既往史:7年前右前臂行鋼板內(nèi)固定術(shù)。2023/6/3ICU護(hù)理查房3病例簡(jiǎn)介專(zhuān)科情況：老年男性，深昏迷，疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，鼾式呼吸。右顳枕部巨大頭皮血腫。右瞳孔散大，直徑6mm,對(duì)光反應(yīng)消失，左瞳孔直徑2mm對(duì)光反應(yīng)遲鈍。雙耳鼻腔無(wú)血跡。診斷特重型顱腦損傷腦疝硬膜下血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血腦挫裂傷顱骨骨折頭皮血腫2023/6/3ICU護(hù)理查房4簡(jiǎn)要病史患者男，64歲，因“頭部外傷”于2014-8-12入院，入院時(shí)昏迷不醒。深昏迷，疼痛刺激無(wú)反應(yīng)，鼾式呼吸。右顳枕部巨大頭皮血腫。CT右硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫裂傷、右頂枕部皮下血腫。血壓248/138入院當(dāng)日下午在全麻下行“硬膜下血腫清除術(shù)”。術(shù)畢于23；00返回ICU。患者氣管插管帶入，頭部置引流管一根。8-1314:00呼吸機(jī)輔助呼吸。8-16給予氣管切開(kāi)?，F(xiàn)患者神志清楚，呼喚能睜眼，右側(cè)肢體有遵命動(dòng)作。2023/6/3ICU護(hù)理查房5

輔助檢查影像科檢查：8-12頭部CT示：腦腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右硬膜下血腫、顱骨骨折、右頂枕部皮下血腫。8-13CT雙肺下葉炎癥胸骨、雙側(cè)肋骨呼吸偽影明顯。ECG:竇性心動(dòng)過(guò)速、ST-T改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：血型A型RH陽(yáng)性D二聚體1.09↑8-16ALT谷丙轉(zhuǎn)氨酶96.3↑0-40u/lAST275↑0-40u/l葡萄糖15.8mmol/lLDH乳酸脫氫酶361↑115-220CK肌酸激酶2830↑10-1708-18痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌2023/6/3ICU護(hù)理查房6臨床藥物應(yīng)用甘露醇脫水降顱壓氨甲環(huán)酸血凝酶止血藥納洛酮促醒依達(dá)拉奉腦保護(hù)劑、清除氧自由基美洛西林消炎溴己新止咳祛痰泮托拉唑質(zhì)子泵抑制劑保護(hù)胃黏膜復(fù)方氨基酸脂肪乳轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)脂溶性/水溶性維生素多種微量元素復(fù)合磷酸氫鉀門(mén)冬氨酸鉀鎂供能補(bǔ)充電解質(zhì)及微量元素。2023/6/3ICU護(hù)理查房7臨床藥物應(yīng)用復(fù)方甘草酸苷保護(hù)肝功能奧拉西坦腦損傷神經(jīng)功能缺失尼莫地平擴(kuò)張腦血管七葉皂苷鈉消腫改善血循環(huán)脫氧核苷酸細(xì)胞增生促進(jìn)單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂甲潑尼龍激素治療腦水腫痰熱清清熱化痰解毒2023/6/3ICU護(hù)理查房8臨床藥物應(yīng)用烏拉地爾降壓藥阿曲庫(kù)銨肌松劑2023/6/3ICU護(hù)理查房9

觀察要點(diǎn)1.觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內(nèi)壓的變化。3.觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8.了解患者心理需要。2023/6/3ICU護(hù)理查房10

顱腦損傷指頭部因遭受外來(lái)直接或間接暴力所造成的損害。

2023/6/3ICU護(hù)理查房11四、顱內(nèi)血腫

顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見(jiàn)、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來(lái)源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）2023/6/3ICU護(hù)理查房122、硬腦膜下血腫：

血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見(jiàn)的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。1、硬膜外血腫：

指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間

①意識(shí)障礙

典型有中間清醒期

②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)處理：確診后手術(shù)清除血腫2023/6/3ICU護(hù)理查房133、腦內(nèi)血腫：

分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。2023/6/3ICU護(hù)理查房14二、腦震蕩

腦震蕩為一過(guò)性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過(guò)30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當(dāng)時(shí)的情況，稱(chēng)逆行性遺忘。常有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無(wú)陽(yáng)性體征?！咎幚碓瓌t】無(wú)需特殊處理，臥床休息1—2周，適當(dāng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。2023/6/3ICU護(hù)理查房15

2、病情觀察

動(dòng)態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段，15—30分鐘觀察記錄一次。包括意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。其中意識(shí)觀察最為重要。2023/6/3ICU護(hù)理查房16a、意識(shí)：

意識(shí)障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的遲早和有無(wú)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。意識(shí)觀察既重要又不易掌握。觀察意識(shí)狀態(tài)既要判斷有無(wú)障礙，又要注意其程度及變化。2023/6/3ICU護(hù)理查房17傳統(tǒng)方法：分為清醒、模糊、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級(jí)意識(shí)狀態(tài)語(yǔ)言刺激反應(yīng)痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便能否自理配合檢查清醒靈敏靈敏正常能能模糊遲鈍不靈敏正常有時(shí)不能尚能淺昏迷無(wú)遲鈍不能不能不能昏迷無(wú)無(wú)防御減弱不能不能深昏迷無(wú)無(wú)無(wú)不能不能2023/6/3ICU護(hù)理查房18Glasgow昏迷評(píng)分法2023/6/3ICU護(hù)理查房19

Glasgow昏迷評(píng)分法：評(píng)定睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，三者得分相加表示意識(shí)障礙程度，最高15分，表示意識(shí)清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識(shí)障礙越嚴(yán)重。2023/6/3ICU護(hù)理查房20c、瞳孔變化

評(píng)估雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對(duì)光反射，對(duì)稱(chēng)性對(duì)判斷病情和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。有無(wú)間接光反射可以鑒別動(dòng)眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。2023/6/3ICU護(hù)理查房21c、瞳孔變化中腦受損：瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，伴有眼球歪斜。橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，伴有中樞性高熱。

腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失眼球固定藥物性瞳孔：雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。雙側(cè)瞳孔縮?。?jiǎn)岱龋下热┲卸尽?023/6/3ICU護(hù)理查房22

C、瞳孔變化腦疝：傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢偏癱，意識(shí)障礙?！裟X疝早期：瞳孔略微縮小，時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常

◆腦疝中期：患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失

◆腦疝晚期：雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對(duì)光反射消失2023/6/3ICU護(hù)理查房23護(hù)理評(píng)估

1、健康史：詳細(xì)了解受傷過(guò)程。2、身體狀況：迅速了解，盡快作出正確判斷，及時(shí)做進(jìn)一步評(píng)估，給有效的護(hù)理。首先判斷是顱傷還是腦傷，確定腦傷是開(kāi)放性還是閉合性，區(qū)別腦傷是原發(fā)性還是繼發(fā)性，有無(wú)腦干損傷所致的表現(xiàn)，有無(wú)癲癇發(fā)作及傷員是否躁動(dòng)。3、心理、社會(huì)支持情況2023/6/3ICU護(hù)理查房24

【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1.

意識(shí)模糊與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)2.

清理呼吸道無(wú)效

與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)3.

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)。4

呼吸型態(tài)紊亂/氣體交換受損5.

潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作。尿路感染。6皮膚完整性受損2023/6/3ICU護(hù)理查房25一般護(hù)理1.保持病室安靜，空氣流通，減少探視。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征，注意瞳孔和意識(shí)變化，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧以改善腦缺氧，及時(shí)清理呼吸道分泌物，吸痰，頭部抬高30度并偏向一側(cè)，痰多不易吸出時(shí)立即氣管切開(kāi)。

2023/6/3ICU護(hù)理查房26頭部引流管的護(hù)理?yè)u高床頭15-30o，在無(wú)菌操作下接上引流袋，并將引流袋懸掛于床頭，保持引流管通暢、不可牽拉、扭曲、受壓、并記錄引流液的性質(zhì)和量，嚴(yán)防在搬動(dòng)過(guò)程中牽拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝塊或沉淀物阻塞，應(yīng)用雙手順行捏擠至引流管通暢，或在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用空針輕輕向外抽吸。外出檢查時(shí)應(yīng)夾閉引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。2023/6/3ICU護(hù)理查房27保持術(shù)部敷料干潔固定，觀察滲血滲夜情況，污染時(shí)及時(shí)在無(wú)菌操作下更換敷，術(shù)區(qū)疼痛難忍時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)癥治療。遵囑按需抽血監(jiān)測(cè)腎功及離子四項(xiàng)等變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)電解質(zhì)紊亂情況。2023/6/3ICU護(hù)理查房28氣管切開(kāi)護(hù)理體位患者取半臥位，頭頸不可過(guò)仰或過(guò)低，以免套管角度變動(dòng)過(guò)大，壓迫損傷氣管內(nèi)壁（內(nèi)壁黏膜糜爛），防止氣管套管同時(shí)也移位、貼壁、脫出，造成患者窒息2023/6/3ICU護(hù)理查房29氣管切開(kāi)護(hù)理用寸帶固定好外套管，寸帶在頸部的松緊度以容小手指為宜，要系死扣，每班檢查套管固定帶的松緊度。寸帶每日更換兩次，如有潮濕隨時(shí)更換。觀察頸后皮膚情況，防止壓瘡，如有異常及時(shí)處理。翻身、搬動(dòng)病人時(shí)由專(zhuān)人固定氣切套管，嚴(yán)防牽拉致套管脫出。床旁備好簡(jiǎn)易呼吸器等急救設(shè)備，掌握氣管切開(kāi)套管意外脫出的應(yīng)急預(yù)案2023/6/3ICU護(hù)理查房30氣管切開(kāi)護(hù)理加強(qiáng)局部護(hù)理，防止切口感染①術(shù)后當(dāng)日密切觀察切口滲血量及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。切口換藥每日至少兩次，保持敷料及寸帶清潔、干燥，如有滲血、滲液應(yīng)隨時(shí)更換。②每日觀察切口有無(wú)紅腫等感染征象，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。2023/6/3ICU護(hù)理查房31氣管切開(kāi)護(hù)理保持呼吸道通暢強(qiáng)調(diào)必要時(shí)吸痰，觀察痰液的量、色及性狀。帶內(nèi)套管者每班清洗消毒內(nèi)套管一次；使用可沖洗氣切套管者，使用球囊式負(fù)壓引流裝置持續(xù)聲門(mén)下吸引，保證吸引有效，以減少VAP發(fā)生率。做好氣道濕化，防止痰痂形成堵塞氣道。做好氣囊的管理。每班檢測(cè)氣囊壓力。2023/6/3ICU護(hù)理查房32氣管切開(kāi)護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，無(wú)翻身禁忌每2小時(shí)翻身、拍背1次；每日活動(dòng)肢體兩次；每日口腔護(hù)理2次，若無(wú)禁忌每日口鼻咽腔沖洗1次。營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)。做好心理護(hù)理，減輕焦慮情緒。2023/6/3ICU護(hù)理查房33呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防抬高床頭30度嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及消毒隔離制度。勤洗手，執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。加強(qiáng)口腔護(hù)理。首選經(jīng)口氣管插管。氣囊壓力25-35mmH2O.呼吸機(jī)管路每周更換一次。污染后及時(shí)更換。及時(shí)傾倒捕水器的水，防止逆流。2023/6/3ICU護(hù)理查房34呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防合理應(yīng)用抗生素和激素合理應(yīng)用免疫抑制劑預(yù)防血栓、壓瘡。2023/6/3ICU護(hù)理查房35飲食護(hù)理根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師的調(diào)配給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-40℃,灌注速度不易過(guò)快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時(shí)應(yīng)抬高床頭45o,注食前后分別予30ml溫開(kāi)水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時(shí)方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進(jìn)食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來(lái)調(diào)整鼻飼及間隔時(shí)間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2023/6/3ICU護(hù)理查房36尿路感染預(yù)防妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管，防止尿液逆流。應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專(zhuān)用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。2023/6/3ICU護(hù)理查房37尿路感染預(yù)防留取小量尿標(biāo)本進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無(wú)菌注射器抽取標(biāo)本送檢。留取大量尿標(biāo)本時(shí)（此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開(kāi)導(dǎo)尿管和集尿袋的接口。不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。2023/6/3ICU護(hù)理查房38尿路感染預(yù)防長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢測(cè)。每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管，盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時(shí)間。

2023/6/3ICU護(hù)理查房39尿路感染對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時(shí)，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。2023/6/3ICU護(hù)理查房40體位予氣墊床使用，抬高床頭15-30o,以利于靜脈回流、降低顱內(nèi)壓，頭部予墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護(hù)正常腦組織，予定時(shí)翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預(yù)防壓瘡，由大到小活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮、變形。2023/6/3ICU護(hù)理查房41壓瘡護(hù)理1.皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據(jù)皮膚受壓情況而定。2.定期清潔皮膚。3.避免環(huán)境因素導(dǎo)致的皮膚干燥。4.避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進(jìn)行按摩。5.盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。6.改善營(yíng)養(yǎng)。2023/6/3ICU護(hù)理查房42壓瘡護(hù)理7.如提高病人的可動(dòng)性和活動(dòng)性的可能性存在，應(yīng)在其整個(gè)治療過(guò)程中建立康復(fù)治療的內(nèi)容，對(duì)大多數(shù)病人要保持他們現(xiàn)有的活動(dòng)水平。8.如病人條件允許且無(wú)禁忌癥，應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間。9.正確的搬動(dòng)和翻動(dòng)病人。2023/6/3ICU護(hù)理查房43壓瘡護(hù)理【PU各期的護(hù)理對(duì)策】Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩?？捎觅惸w潤(rùn)。

Ⅱ期：在無(wú)菌操作下抽出皰內(nèi)滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復(fù)劑，用無(wú)菌紗布覆蓋。如果水皰較小，可不必剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創(chuàng)處理，按時(shí)換藥。可用防壓瘡帖膜。2023/6/3ICU護(hù)理查房44冰毯護(hù)理措施

①每1/2小時(shí)檢查所測(cè)肛溫，按照體溫下降的速度及效果機(jī)體反應(yīng)，調(diào)節(jié)毯溫。②皮膚的觀察護(hù)理：冰毯控溫時(shí)，背部尤其骶尾部皮膚因用冰毯而發(fā)紅，當(dāng)皮膚發(fā)生青紫時(shí)，顯示局部血液循環(huán)受阻，應(yīng)暫停機(jī)。由于溫差大，大量冷凝水產(chǎn)生，引起床單衣物潮濕時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，每1小時(shí)檢查局部皮膚并翻身，翻身時(shí)枕頭應(yīng)置于冰毯下，以免減少控溫毯接觸皮膚面積而影響控溫效果。極度消瘦，頭部制動(dòng)患者極易發(fā)生壓瘡，應(yīng)及時(shí)處理。2023/6/3ICU護(hù)理查房45冰毯護(hù)理措施③觀察病人有否寒戰(zhàn)，面色蒼白及生命體征變化，當(dāng)出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)可提高毯溫如病人嚴(yán)重的寒戰(zhàn)時(shí)，可肌肉注射異丙嗪25mg，并給予足部熱水袋，或暫停使用。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴(yán)重生命體征和神志改變應(yīng)暫時(shí)停用。④使用期間維護(hù)機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)，體溫波動(dòng)明顯時(shí)，應(yīng)檢查肛溫探頭位置是否正常。當(dāng)降溫效果不良時(shí)，應(yīng)檢查管道是否松脫，水槽水量是否足夠。⑤當(dāng)病人不需持續(xù)降溫時(shí)，應(yīng)及時(shí)撒去冰毯，防止病人皮膚受損。2023/6/3ICU護(hù)理查房46基礎(chǔ)護(hù)理保持病室安靜，空氣流通，絕對(duì)臥床休息，采取頭部抬高15-30°，促靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫；保持床鋪平整、清潔，按時(shí)翻身、干燥、拍背，一般每2小時(shí)1次，必要時(shí)每1小時(shí)1次，預(yù)防壓瘡和肺部感染。做好晨晚間護(hù)理，加強(qiáng)口腔及會(huì)陰護(hù)理，防止口腔潰瘍和尿路感染；保持大便通暢，三日無(wú)大便時(shí)，予以開(kāi)塞露通便，注意動(dòng)作要輕柔；2023/6/3ICU護(hù)理查房47基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)躁動(dòng)不安的患者給予約束帶約束（注意觀察約束處皮膚），床旁加護(hù)床欄，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。體溫過(guò)高（＞38.5℃）應(yīng)給予頭戴冰帽、枕涼水袋或雙側(cè)頸動(dòng)脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害。及時(shí)更換病號(hào)服，防止感冒。2023/6/3ICU護(hù)理查房48心理護(hù)理：顱腦損傷對(duì)病人家屬都是沉重的打擊，我們理解家屬的行為，鼓勵(lì)家屬面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)。

多與患者交流，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的想法。讓同病房的已康復(fù)的病人給其現(xiàn)身說(shuō)法。2023/6/3ICU護(hù)理查房49功能鍛煉：病人病情好轉(zhuǎn)，意識(shí)清醒可逐漸由坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練到步行訓(xùn)練逐步進(jìn)行。

第一步被動(dòng)鍛煉：長(zhǎng)期臥床病人必須作早期運(yùn)動(dòng)，肢體可活動(dòng)的病人應(yīng)在床上作患肢伸屈運(yùn)動(dòng)。床上運(yùn)動(dòng)開(kāi)始得越早越好。第二步從臥到坐：病人從臥到坐需要一個(gè)鍛煉和適應(yīng)過(guò)程，如果突然坐起，會(huì)因體位變化引起短暫性腦缺血，導(dǎo)致面色蒼白、頭暈、全身出汗，故鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)。每天讓患者的頭背抬高10度，每天鍛煉兩次以上，每次需3—5分鐘。一周后病人可在有靠背的床椅上坐穩(wěn)，然后兩足踏地，健側(cè)手緊握床欄，輔助者雙手扶住病人肩部，每日鍛煉3—5次，每次持續(xù)20—30分鐘。隨著病人坐穩(wěn)程度的增加輔助者可漸漸撤離雙手，讓病人健康手抓住床欄維持平衡，然后鼓勵(lì)病人撤離健側(cè)手，完全靠身體平衡坐穩(wěn)。2023/6/3ICU護(hù)理查房50

功能鍛煉第三步站立鍛煉：病人開(kāi)始時(shí)站立并不能平穩(wěn)，必須有輔助者的幫助。站立鍛煉每次，3—5分鐘，每日數(shù)次，視進(jìn)步情況可逐期增加次數(shù)和時(shí)間。先讓患者背靠墻站好，輔助者雙手扶患者腋部，雙膝頂住患者膝關(guān)節(jié)，經(jīng)過(guò)幾天站立后，輔助者可試行雙手撤離，病人靠墻獨(dú)自站立后逐漸扶床欄站立，進(jìn)一步不靠幫助而獨(dú)自站立。然后在輔助者保護(hù)