踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病康復(fù)評定

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病康復(fù)評定康復(fù)效果評價：在足踝相關(guān)文獻中，至少有49篇針對效果的評價量表，其中14個是專門針對踝關(guān)節(jié)和后足［1］。理想的評估量表是具有高度相關(guān)性、信度效度的，且能夠從患者身上搜集到需要的信息評估治療效果。臨床中應(yīng)該結(jié)合信度較高的效果評價，如《足踝功能評價》（theFootandAnkleAbilityMeasure，F(xiàn)AAM）。在康復(fù)工作開展前及開展后，可使用這些評價方法明確身體功能及結(jié)構(gòu)障礙，活動受限情況?！蹲沲坠δ茉u價》FAAM［2］是一個評價患有足踝常見疾病患者功能受限的工具。其中包括踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病。該評價量表包括21項與日常生活能力（ADL）有關(guān)以及8項與運動有關(guān)的評價。FAAM具有較強證據(jù)的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度以及重測信度°ADL及運動部分的重測信度分別為0.89和0.87。同樣的，相關(guān)研究給出的ADL和運動部分最小臨床顯著性差別為分別為8分和9分。FootHealthStatusQuestionnaire（FHSQ）既不敏感，也沒有較高的信度和效度。AmericanFootandAnkleSociety'sAnkleandHindfootScale（AOFAS-AHS）采用美國足與踝關(guān)節(jié)協(xié)會（AOFAS）踝與后足功能評分，就踝關(guān)節(jié)、后足疼痛、功能進行評分。AnkleOsteoarthritisScale（AOS）是常用的踝關(guān)節(jié)炎自我臨床效果評估表。用于評價踝關(guān)節(jié)炎引起的臨床癥狀和功能受限情況。具有較強證據(jù)的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度以及重測信度。所有測試指標（疼痛和受限）的重測信度為0.97。國際足踝協(xié)會［1］就SF-36,AOFAS-AHS,A0S對踝關(guān)節(jié)炎術(shù)后患者進行這三種量表的信度效度檢驗，結(jié)果為對AOA均有測試敏感性，適合AOA患者進行評估。但是AHS包括主客觀測試內(nèi)容，其中客觀測試并沒有較高的信度。功能受限評價：應(yīng)使用客觀評價方法以及可重復(fù)的功能評價，如步行能力評估及日常休閑活動的能力。負重和運動是足踝關(guān)節(jié)的兩個重要的功能作用，足關(guān)節(jié)炎對此都有重要的影響。足負重將導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，即使沒有骨贅也常常因為關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致活動范圍的減少。負重性疼痛也可導(dǎo)致動力控制的丟失及關(guān)節(jié)不穩(wěn)。物理評價疼痛和關(guān)節(jié)活動度受限是關(guān)節(jié)炎的主要癥狀，進行康復(fù)評定，評估康復(fù)效果?；顒邮芟薅鸬募∪饬α肯陆狄残枰M行合理而有效的評價。1、 影像學(xué)檢查：觀察患者站立時x線平片，獲得關(guān)節(jié)明顯移位的位置。CT對足踝部并不敏感，成本-效益較低。但對于確定關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)內(nèi)對線異常來說，CT是最好的方法。CT常用于評估Lisfranc關(guān)節(jié)和聚下關(guān)節(jié)這兩個非線性、多平面的復(fù)雜關(guān)節(jié)。2、 關(guān)節(jié)ROM評定：ROM測量是骨關(guān)節(jié)炎功能評定中重要方面之一。通過ROM的測定可了解患者關(guān)節(jié)攣縮和粘連程度。每次ROM測量應(yīng)在功能訓(xùn)練之前，由專人進行操作。可利用通用量角器進行ROM的測定。踝關(guān)節(jié)跖屈背屈活動度、距下關(guān)節(jié)活動度（踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻）踝關(guān)節(jié)背屈活動度：踝關(guān)節(jié)被動下非負重位背屈角度，膝關(guān)節(jié)可分別位于完全伸膝位（0°）及屈曲45°位置。膝關(guān)節(jié)伸直時主要觀察腓腸肌柔韌性，而膝關(guān)節(jié)屈曲時則主要反映比目魚肌柔韌性。而伴隨關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)的角度變化及疼痛變化，也可作為臨床康復(fù)效果評價的重要內(nèi)容。踝關(guān)節(jié)跖屈活動度：踝關(guān)節(jié)被動下非負重位跖屈角度。距下關(guān)節(jié)活動度：被動非承重位下足部內(nèi)外翻活動度檢查。患者俯臥位，足踝關(guān)節(jié)超出床面。固定臂放置脛腓骨遠端1/3,轉(zhuǎn)軸放置于距下關(guān)節(jié)，移動臂對準跟骨后側(cè)二分線。檢查方法：患者仰臥于治療床，足踝露出床邊以方便量角器進行測量。量角器固定臂與腓骨頭成線，量角器轉(zhuǎn)軸重心與踝關(guān)節(jié)遠端重合，量角器移動臂與第五跖骨平行。測量踝關(guān)節(jié)背跖屈角度及距下關(guān)節(jié)活動度。3、 肌力評定：跖屈背屈力量及耐力踝關(guān)節(jié)背跖屈力量:使用等速設(shè)備。可在兩種體位下進行評價（坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°；仰臥位膝關(guān)節(jié)伸展0°位），速度在30°/s及180°/s下進行。使用向心及離心收縮兩種模式。踝關(guān)節(jié)背跖屈耐力：負重時跖屈耐力的評估患者單腳站立在一個水平面上，面向一張標準治療床或者一面墻?；颊咴试S用指尖扶在治療床或墻上保持平衡?；颊弑３窒リP(guān)節(jié)充分伸直并在最充分的活動范圍內(nèi)以大約2秒一次的速度重復(fù)單腳提踵，直到他或她因為疲勞或者疼痛而無法完成一次完整的動作。接下來休息幾分鐘后，在另一側(cè)踝關(guān)節(jié)重復(fù)整個過程，然后將兩側(cè)重復(fù)次數(shù)進行對比。使用等速設(shè)備。通常在高速測試角速度（180°/s）下進行。耐力比值測定：以高速180°/s時耐力測試連續(xù)最大收縮25~30次中最末5次（或10次）與最初5次（或10次）的比值，常用百分比形式表達。50%衰減試驗：高速180°/s或240/s下耐力測試連續(xù)最大收縮，直至有2~5次不能達到最初5次運動平均峰力矩的50%為止，計算完成的次數(shù)。注意：協(xié)同肌與拮抗肌要分別測定。等速測試儀的價格較昂貴,推廣應(yīng)用有一定困難。如患者處于急性期，有嚴重的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)明顯腫脹時,不應(yīng)進行肌力測定。4、 疼痛評定：視覺模糊測量（visualanalogscale,VAS）廣泛應(yīng)用于OA的評定，是將關(guān)節(jié)的疼痛程度進行量化評定。一般方法:10cm長的直線中每隔1cm標定1格,0為不痛,10為最大程度疼痛。讓患者自行在線上標出疼痛得分。5、 步行能力評定：觀察踝關(guān)節(jié)是否有跖屈、背屈以及內(nèi)外翻情況，足蹬離動作是否充分。觀察步行周期中何時出現(xiàn)疼痛。踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者常會因受力疼痛而出現(xiàn)疼痛步態(tài)?；颊邽楸苊馓弁赐ǔM量減少活動，為了減少疼痛關(guān)節(jié)所承受的壓力，疼痛側(cè)下肢站立相時間明顯縮短；行走邁步相中減少下肢運動范圍或減慢下肢擺動速度，健側(cè)步幅縮短、跨步長縮短、步速下降。另外關(guān)節(jié)攣縮步態(tài)、肌無力步態(tài)和關(guān)節(jié)不穩(wěn)步態(tài)等也較常見。慢性的關(guān)節(jié)疼痛可導(dǎo)致肌肉的萎縮、肌力下降、適應(yīng)能力查和屈曲攣縮，最終出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的步態(tài)。關(guān)節(jié)周圍軟組織和肌腱的攣縮，持續(xù)在一個不正常的姿勢，或主動肌群和拮抗肌群不平衡，均可限制關(guān)節(jié)活動，導(dǎo)致腳跟離地高度減小，降低根骨撞擊時的肢體符合，這可導(dǎo)致腓腸肌不適應(yīng)。腓腸肌/比目魚肌無力步態(tài)表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)背屈控制障礙，支撐相末期延長和下肢推進力降低，導(dǎo)致非受累側(cè)骨盆前向運動延遲，步長縮短，同時患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲力矩增加，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲和膝塌陷步態(tài)。功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者步態(tài)的支撐期延長，擺動期縮短，擺動末期足跟擺動速度顯著增加，左步長、跨步長、步速均顯著減??；③功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者患側(cè)髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)在矢狀面的屈伸運動均與對照組有顯著性差異，同時也引起健側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸的功能代償；可采用足印法或目測法測定，如有條件可采用步態(tài)分析系統(tǒng)測定進行定量分析。步寬縮窄、足夾角減小會使身體的穩(wěn)定性下降。肌力下降、關(guān)節(jié)疼痛不穩(wěn)，行走速度下降、患側(cè)單支撐時間縮短都可通過定量分析明確指出。6、 ADL能力評定早期或輕度骨關(guān)節(jié)炎患者一般不影響患者的日常生活能力,但對于嚴重的骨關(guān)節(jié)炎患者常影響日常生活活動能力，此時應(yīng)進行ADL的功能評定，以了解患者日常生活活動能力困難程度和依賴程度。目前還沒有專門針對踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病的ADL評定量表。7、 生存質(zhì)量的評定慢性關(guān)節(jié)炎除引起患者的關(guān)節(jié)局部癥狀和體征外，還導(dǎo)致患者的生理功能、心理功能、社會活動能力、社會適用性等方面的損害，這部分的內(nèi)容可通過生存質(zhì)量的評定加以判斷。目前用于骨關(guān)節(jié)炎生存質(zhì)量評定的量表有許多 ，如骨關(guān)節(jié)炎影響量表(arthritisimpactmeasurementscale,AIMS)問卷、健康評定問卷(healthassessmentquestionnaire,HAQ)和SF-36(MOS36-itemshort-formhealthsurvey)等。SF-36評估問卷使用廣泛，是一種普通生存質(zhì)量量表，共有36項條目，包括生理功能、生理角色功能、疼痛、社會功能、心理健康、情緒角色功能、活動能力及總體健康情況等11個項目。有較高的信度和效度，但是不夠敏感。參考文獻N.JaneMadeley,KevinJ.Wing,ClaireToplissetal.ResponsivenessandValidityoftheSF-36,AnkleOsteoarthritisScale,AOFASAnkleHindfootScore,andFootFunctionIndexinEndStageAnkleArthritis[J].American