第二十二章胸部損傷

第二十二章胸部損傷第一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一第二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一第三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一第四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一創(chuàng)傷：約占總死亡人數(shù)的10.1%胸腔損傷：占創(chuàng)傷死亡的25%第五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一胸膜腔解剖及生理1.胸膜腔：襯覆于胸腔內(nèi)面，由臟、壁兩層胸膜圍成的潛在性腔隙2.腔內(nèi)有少量胸膜液3.正常為負(fù)壓：-6至-2cm水柱第六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一第一節(jié)概述胸部損傷，一般根據(jù)是否穿破胸壁全層（包括胸膜），胸膜腔與外界有無溝通，分為閉合性和開放性損傷兩類平時和戰(zhàn)時都較常見閉合性損傷：病因：暴力擠壓、沖擊或鈍器打擊

特點：壁層胸膜保持完整，胸膜腔不與外界相通輕者：胸壁軟組織挫傷或（和）單純肋骨骨折第七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一重者：多伴有多根多處肋骨骨折或胸骨骨折，常合并胸腔內(nèi)器官或血管損傷，導(dǎo)致氣胸、血胸，有時還造成心臟挫傷、裂傷而產(chǎn)生心包腔內(nèi)出血猛烈的暴力擠壓胸部時，驟升的胸內(nèi)壓使無靜脈瓣的上腔靜脈壓急劇升高，使頭、頸、肩、眼結(jié)膜、顱內(nèi)等毛細(xì)血管破裂出血——創(chuàng)傷性窒息高壓氣浪或水浪沖擊胸部時——肺爆震傷第八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一開放性損傷：病因：利器刀錐（平時），火器彈片等（戰(zhàn)時）病生：貫穿胸壁，導(dǎo)致開放性氣胸或血胸，影響呼吸和循環(huán)功能。傷情多較嚴(yán)重第九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一胸腹聯(lián)合傷：閉合性或開放性胸部損傷，不論膈肌是否穿破，都可能同時傷及腹腔臟器，這類胸和腹連接部同時累及的多發(fā)性損傷稱為胸腹聯(lián)合傷第十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一一、臨床表現(xiàn)：1.癥狀：

(1)胸痛：胸部損傷的主要癥狀，常位于受傷處，并有壓痛，呼吸時加劇，尤以肋骨骨折者為甚(2)呼吸困難：

a.胸廓活動受限，呼吸淺快。

b.氣道阻塞(分泌物或肺水腫、出血和瘀血)：缺氧和二氧化碳滯留。c.反常呼吸(胸壁軟化)：呼吸更加困難、氣促、端坐呼吸、煩躁不安、紫紺等

第十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一(3)咯血：痰中常帶血或咯血(肺或支氣管損傷)；咯血量較多，且出現(xiàn)較早(大支氣管損傷)；泡沫樣血痰(肺爆震傷)(4)休克：多見于嚴(yán)重的胸部損傷。胸內(nèi)大出血；大量積氣，特別是張力性氣胸；心包腔內(nèi)出血，引起急性心臟壓塞第十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一2.局部體征：損傷性質(zhì)和傷情輕重(1)望診：胸壁挫裂傷、胸廓畸形、反常呼吸運動(2)觸診：皮下氣腫、局部壓痛、骨摩擦音，嚴(yán)重?fù)p傷性血、氣胸，可使氣管和心臟移位(3)叩診：積氣呈鼓音，積血則呈濁音。(4)聽診：呼吸音減低或消失。第十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一二、診斷：外傷史、醫(yī)源性損傷(心肺復(fù)蘇)病史，結(jié)合胸痛、呼吸困難、咯血和休克等臨床表現(xiàn)，作出初步診斷診斷性穿刺：疑有氣胸、血胸、心包腔積血。胸膜腔穿刺或心包腔穿刺是一簡便而又可靠的診斷方法。抽出積氣或積血，既能明確診斷，又能緩解癥狀X線：判定有無肋骨骨折、骨折部位和性質(zhì)，確定胸腔腔內(nèi)有無積氣、積血和其容量，并明確肺有無萎陷，縱隔有無移位等

第十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一三、治療：治療原則：1、保證呼吸道通暢2、保證呼吸交換3、防治休克4、局部傷口的處理5、應(yīng)用抗生素防治感染6、剖胸探查手術(shù)第十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一輕度胸部損傷：

(1)鎮(zhèn)痛和固定胸廓(2)胸部傷口：清創(chuàng)縫合；戰(zhàn)傷：多不縫合，而用敷料覆蓋包扎，4-7日后延期縫合(3)胸膜腔閉式引流術(shù)：較多氣胸和血胸者，并抗生素防治感染。

第十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一重度胸部損傷：(1)迅速抽出或引流胸膜腔積氣或/和積血：解除壓迫，改善呼吸和循環(huán)功能；輸血、補液，防治休克；有胸壁軟化，反常呼吸運動者，局部加壓包扎固定(2)開放性氣胸：應(yīng)及時封閉傷口(3)保證呼吸道通暢：清除口腔和上呼吸道分泌物；呼吸困難者：吸氧，氣管內(nèi)插管術(shù)或氣管切開術(shù)（必要時），以利排痰和輔助呼吸

第十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一剖胸探查：

(1)胸膜腔內(nèi)進行性出血(2)經(jīng)胸膜腔引流后，持續(xù)大量漏氣，呼吸仍很困難，提示有較廣泛肺裂傷或支氣管斷裂(3)心臟損傷(4)嚴(yán)重胸腹聯(lián)合傷(5)胸內(nèi)存留較大的異物第十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一第二節(jié)肋骨骨折

1-7肋（真肋）.8-10肋（假肋）.11-12肋（浮肋）.1-3肋：較少發(fā)生骨折4-7肋：最常發(fā)生骨折8-10肋：不易發(fā)生骨折。11、12肋：較少發(fā)生骨折。第十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一病因：

直接暴力或鈍器傷：車禍、塌方等，受力處肋骨向內(nèi)骨折胸部前后間接暴力：減速傷，肋骨(體)向外過度彎曲而骨折咳嗽或噴嚏：(老年人)肋骨骨質(zhì)疏松惡性腫瘤(惡性轉(zhuǎn)移病灶)，肋骨本身惡性腫瘤病理骨折

第二十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一直接暴力間接暴力第二十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一分類：

閉合性單處肋骨骨折閉合性多根多處肋骨骨折開放性肋骨骨折第二十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一一、病理生理：病理生理：

肋骨骨折，向內(nèi)移位，其尖端可刺破壁層胸膜和肺組織，產(chǎn)生血胸、氣胸、皮下氣腫、咯血或痰中帶血等肋骨骨折，刺破或撕裂肋間血管或胸內(nèi)大血管，可引起大出血連枷胸：多根多處肋骨骨折后，尤其前側(cè)胸壁局部由于失去完整肋骨的支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運動，即：吸氣時軟化區(qū)胸壁壁內(nèi)陷，不隨其余胸廓向外擴展；呼氣時相反，軟化區(qū)向外膨出。由于反常呼吸，甚至由于損傷面積大，兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力不平衡而縱隔擺動，可引起缺氧和二氧化碳潴留，呼吸、循環(huán)衰竭第二十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一胸壁軟化：多根多處肋骨骨折后，局部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，稱為胸壁軟化。反常呼吸：吸氣時軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷,呼氣時軟化區(qū)胸壁向外凸出，稱為反常呼吸

第二十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一反常呼吸第二十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一二、臨床表現(xiàn)：癥狀：局部疼痛、不同程度呼吸困難，有時伴休克體征：局部胸壁腫脹、瘀血，反常呼吸運動(有時)，骨折處明顯觸壓痛，可接捫及骨折斷或骨磨擦感(有時)，間接胸廓擠壓痛陽性X線表現(xiàn)：肋骨骨折的部位、形狀和合并癥(氣胸、血胸等)注意：無移位的單根肋骨骨折或肋軟骨骨折難以顯現(xiàn)或不能顯現(xiàn)，可于傷后3-6周復(fù)查X線片，則可找到骨折的證據(jù)：骨痂形成。第二十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一三、診斷：胸部外傷史胸部疼痛，呼吸、活動及咳嗽時加重呼吸困難胸壁局部腫脹，甚至反常呼吸運動，并可捫及肋骨骨折斷端或骨磨擦感X線檢查：是肋骨骨折的重要檢查方法，可確診骨折，同時可以判斷有無氣胸、血胸。肋軟骨骨折X線檢查不顯示異常征象，靠臨床體征診斷

第二十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一四、治療：閉合性單處肋骨骨折：適當(dāng)止痛、膠布固定法，防止并發(fā)癥，如鼓勵病人咳嗽、排痰，氣胸、血胸、閉式引流等。閉合性多根多處肋骨骨折：①保持呼吸道通暢，充分供氧，必要時行氣管切開②止痛：早期即肋間神經(jīng)阻滯或靜脈使用嗎啡或杜冷丁，甚至連續(xù)硬膜外麻醉可使病人保持無痛狀態(tài)，明顯減輕因疼痛引起的呼吸限制，可一定程度改善缺氧

第二十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一半環(huán)膠布固定示意圖1第二十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一半環(huán)膠布固定示意圖2第三十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一肋間神經(jīng)封閉示意圖第三十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一③防治休克：有大出血者，應(yīng)積極輸液輸血抗休克④盡快消除反常呼吸運動：有胸壁軟化者，應(yīng)采用彈力繃帶或多頭胸帶包扎固定或傷側(cè)胸壁牽引支架固定或開胸內(nèi)固定等方法，消除反常呼吸運動⑤控制性機械通氣(必要時)：如果動脈血氣分析PO2<8kPa(60mmHg)，PCO2>50mmHg，可考慮行氣管插管，控制性機械通氣第三十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一布巾鉗牽引法示意圖第三十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一胸壁外固定法示意圖第三十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一胸壁外固定法示意圖第三十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一(3)開放性肋骨骨折：①單根肋骨骨折者：胸壁傷口徹底清創(chuàng)修齊肋骨斷端后，可一期縫合、包扎。如合并胸膜破裂尚需作胸膜腔閉式引流術(shù)②多根多處肋骨骨折者：清創(chuàng)后可用不銹鋼絲作內(nèi)固定。術(shù)后應(yīng)用抗生素，防止感染

③如合并胸內(nèi)臟器損傷則需要行剖胸探查術(shù)，予以妥善處理第三十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一特別注意：急診手術(shù)和(或)人工機械通氣應(yīng)排除是否合并氣胸，若有氣胸，則應(yīng)先行胸腔閉式引流。否則，可能導(dǎo)致張力性氣胸發(fā)生，另外，人工機械通氣過程中，應(yīng)監(jiān)測血氣，繼續(xù)注意有無氣胸發(fā)生肋骨骨折特別是多根多處肋骨骨折患者，傷后早期雖然可不合并血氣胸，但應(yīng)警惕繼發(fā)滲出和繼發(fā)性血氣胸的發(fā)生，傷后5天左右復(fù)查胸片，以便及時對癥處理

第三十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一小結(jié)：肋骨骨折分為：閉合性單處肋骨骨折閉合性多根多處肋骨骨折開放性肋骨骨折臨床表現(xiàn)：癥狀：局部疼痛、呼吸困難，有時伴休克體征：局部胸壁腫脹、瘀血，反常呼吸運動，骨折處明顯觸壓痛，捫及骨折斷或骨磨擦感，間接胸廓擠壓痛陽性X線表現(xiàn)：肋骨骨折的部位、形狀和合并癥(氣胸、血胸等)

第三十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一小結(jié)：治療原則：閉合性單處肋骨骨折：適當(dāng)止痛、固定，防止并發(fā)癥閉合性多根多處肋骨骨折：保持呼吸道通暢、止痛、防治休克、盡快消除反常呼吸運動、控制性機械通氣開放性單根肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，伴合并癥時加胸腔閉式引流開放性多根多處肋骨骨折：清創(chuàng)后用不銹鋼絲作內(nèi)固定。術(shù)后防止感染第三十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一第三節(jié)氣胸分類：依據(jù)胸膜腔是否與外界相通，以及胸膜腔內(nèi)壓力的改變，氣胸可分為：①閉合性氣胸②開往性氣胸③張力性氣胸(2)

根據(jù)胸膜腔積氣量及肺萎陷程度可分為：①小量氣胸：肺萎陷<30%②中量氣胸：肺萎陷30%-50%③大量氣胸：肺萎陷>50%第四十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一一、閉合性氣胸定義：氣胸形成后，氣體進入胸膜腔的肺裂口隨即封閉，使之不在繼續(xù)漏氣,稱為：閉合性氣胸病因：多為肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣進入胸膜腔所致第四十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一特點：進后即閉病理生理：

小量：能較好的耐受而不出現(xiàn)呼吸困難大量：

a.一側(cè)全肺的萎陷，如健側(cè)肺功能尚佳也不會危及病人生命，但有嚴(yán)重的呼吸困難，病人活動明顯受限

b.通氣功能減低

c.萎陷肺內(nèi)自右向左的分流為造成缺氧的主要原因（通氣血流比值下降），但因萎陷肺內(nèi)的血管阻力增加，血流明顯減少，所造成的缺氧仍可代償

第四十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一第四十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)與診斷：

小量：可無明顯的呼吸與循環(huán)功能紊亂，中量或大量氣胸最常見的癥狀是胸痛及氣促體查：氣管向健側(cè)偏移，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，呼吸音明顯減弱或消失胸片：重要手段，中量或大量氣胸診斷多無困難，少量氣胸容易漏診胸腔穿刺：不僅有助于診斷，而且也是重要的治療手段第四十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一治療：取決于氣胸的量、肺萎陷的程度、呼吸癥狀的嚴(yán)重性和有無合并傷等小量：一般無需特別治療，氣體可于1-2周內(nèi)逐漸自行吸收，萎陷的肺隨之而復(fù)脹，胸膜腔內(nèi)的壓力亦逐漸恢復(fù)正常中量或大量：需進行胸膜腔穿刺抽盡積氣，或行胸膜腔閉式引流術(shù)，促使肺盡早膨脹，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染第四十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一二、開放性氣胸定義：胸壁傷口致胸膜腔與外界相同，以致空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔內(nèi)，稱為：開放性氣胸病因：刀刃、彈片火器所致傷口，成為胸膜腔與外界相通的開口第四十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一特點:進出自如病理生理：

縱隔移向健側(cè)，健側(cè)肺擴張因而也受限?？v隔撲動：吸氣時，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與傷側(cè)壓力差增大，縱隔向健側(cè)進一步移位；呼氣時，兩側(cè)胸膜腔壓力差減少，縱隔移回傷側(cè)?？v隔擺動刺激縱隔及肺門神經(jīng)叢，可加重或引起胸膜肺休克第四十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一開放性氣胸的縱膈撲動、殘氣對流第四十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一(3)

殘氣對流(亦稱擺動氣)，加重了缺氧。吸氣時將傷側(cè)肺內(nèi)的殘氣吸入健側(cè)肺內(nèi)，呼氣時健肺從氣管排出部分殘氣的同時，也有不少殘氣被送入傷側(cè)肺內(nèi)，造成殘氣在兩肺間來回流動。這部分殘氣二氧化碳含量高，影響氣體交換，加重了缺氧。(4)因胸膜腔失去正常負(fù)壓，以及因縱隔擺動引起心臟大血管移位，影響靜脈回流，可導(dǎo)致循環(huán)功能紊亂。(5)通過胸壁傷口，使大量液體散失，還可通過傷口帶入大量細(xì)菌，加之受傷時可能有異物及彈片遺留，都有增加感染的機會，后期易并發(fā)膿胸第四十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)及診斷：

氣促、煩躁不安、嚴(yán)重呼吸困難和紫紺，以致休克。胸壁傷口開放者，呼吸時能聽到空氣出入胸膜腔的響聲

體征：氣管、心臟明顯向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓者，聽診呼吸音減弱或消失。X線：傷側(cè)肺明顯萎陷，胸腔積氣，氣管和心臟等縱隔器官移位第五十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一治療：急救處理

立即封堵傷口：用無菌敷料如凡士林紗布(或多層清潔布塊)加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸胸膜腔穿刺，抽氣減壓，以暫時緩解呼吸困難第五十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一治療：進一步處理

首先搶救休克，給予輸血、補液及給氧待休克好轉(zhuǎn)后行清創(chuàng)，縫閉胸壁傷口。并作胸膜腔閉式引流術(shù)剖胸探查：疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動性出血者防止感染：咳嗽排痰，早期活動，促使肺及早復(fù)脹，抗生素應(yīng)用第五十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一三、張力性氣胸（高壓性氣胸）定義：傷口與胸膜腔相通,且形成活瓣,吸氣時氣體從裂口進入胸膜腔，呼氣時活瓣關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能排出,致胸腔內(nèi)氣體不斷升高，稱為：張力性氣胸病因：

1).肺較大、較深的裂傷2).大的肺泡破裂3).支氣管斷裂第五十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一肺大泡肺裂傷支氣管斷裂第五十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一特點:只進不出病理生理：

單向活瓣：當(dāng)吸氣時空氣推開創(chuàng)口活瓣進入胸膜腔。呼氣時活瓣閉合，空氣不排出(2)如此反復(fù)，胸膜腔內(nèi)空氣不斷增多，壓力不斷增高，高度壓縮傷側(cè)肺組織，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，呼吸通氣面積減少，引起嚴(yán)重呼吸功能障礙、低氧血癥第五十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一(3)縱隔移位使心臟大血管扭曲，靜脈回心血流受到障礙，心排出量減少，迅速導(dǎo)致呼吸與循環(huán)功能衰竭⑷胸膜腔壓力過高，氣體被擠入縱隔，形成頸部、面部、胸部等處的廣泛性皮下氣腫第五十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)及診斷：三高特征：高張力、高度呼吸困難和高度皮下積氣極度呼吸困難，端坐呼吸，嚴(yán)重缺氧，紫紺，煩燥不安甚至昏迷體征：傷側(cè)胸壁飽滿，肋間隙增寬，胸廓呼吸活動幅度明顯減小，氣管顯著向健側(cè)偏移，并可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失第五十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一(3)X線：胸膜腔大量積氣，肺萎陷成小團，縱隔明顯向健側(cè)移位(4)胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出?；虺闅夂?，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又復(fù)加重，亦有助于診斷第五十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一治療：急救處理

立即排氣：用一粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第2肋間處刺入胸膜腔，即能收到排氣減壓效果在插入針的接頭處，縛扎一膠手指套，指套頂端剪開1cm，開口可起活瓣作用，在呼氣時能排氣，吸氣時關(guān)閉防止空氣進入第五十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一進一步處理

閉式胸膜腔引流術(shù)：連接水封瓶以持續(xù)排氣。有時尚需用負(fù)壓吸引裝置，以利排凈氣體，促進肺復(fù)脹。經(jīng)閉式引流后，肺裂口多可在3-7天內(nèi)閉合待胸膜腔停止漏氣24小時后，胸部X線檢查證實肺全部膨脹，可拔除引流管第六十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一(2)

剖胸探查修補裂口或作肺段、肺葉切除：經(jīng)長期引流后仍有嚴(yán)重漏氣，病人呼吸困難改善不明顯，肺未能復(fù)脹，往往提示肺、支氣管的裂傷較大或斷裂。同時應(yīng)用抗生素，控制感染第六十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一三種氣胸類型的比較類型特點病生臨床表現(xiàn)治療原則閉合性進后即閉肺萎陷肺萎陷<30％，多無明顯癥狀；大量：胸悶胸痛氣促，氣管移位、傷側(cè)鼓音、呼吸音減弱或消失，胸片示氣胸a.<30%,不需要治療b.胸穿或胸膜腔閉式引流開放性進出自如

a.傷側(cè)負(fù)壓消失,肺萎縮b.縱隔擺動

c.擺動氣氣促、呼吸困難和發(fā)紺，循環(huán)障礙以致休克；能聽到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲；傷側(cè)鼓音、呼吸音減弱或消失；氣管、心臟明顯向健側(cè)移位；胸片：傷側(cè)肺明顯萎陷、氣胸、縱隔器官偏移a.快速封閉傷口b.閉式引流

張力性只進不出

較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣；肺可完全萎陷三高特征：高張力,高度呼吸困難,高度皮下積氣；缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息；傷側(cè)胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，高度鼓音，呼吸音消失；胸片：胸膜腔大量積氣，肺可完全萎陷，縱隔偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見加重a.急救:迅速減壓排氣b.閉式引流術(shù)第六十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一第四節(jié)損傷性血胸定義：胸膜腔積血——血胸與氣胸并存稱為損傷性血氣胸病因：1、損傷性：刀傷，彈傷，嚴(yán)重撞傷2、自發(fā)性：咳嗽，突然用力等第六十三頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一分類：根據(jù)出血量的多少，可分為（成人）小量血胸：胸膜腔積血量<500ml

X線：肋膈角消失，外高內(nèi)低的弧形陰影，液平膈頂中量血胸：胸膜腔積血量500-1000ml

X線：積液平肺門大量血胸：胸膜腔積血量>1000ml

X線：積液超過肺門，肺嚴(yán)重壓縮第六十四頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一小量中等量大量第六十五頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一血胸的出血來源：1.肺組織裂傷出血：肺循環(huán)壓力低，一般出血量少，緩慢，可自行停止2.肋間血管或胸闊內(nèi)血管破裂出血：體循環(huán)壓力高，量大且急，不易自行停止3.心臟大血管破裂：出血量多，急，短期內(nèi)休克死亡第六十六頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一病理生理：1.大量出血：血容量下降，導(dǎo)致失血性休克2.大量積血：壓迫肺萎陷，縱隔健移嚴(yán)重地影響呼吸和循環(huán)功能3.短期內(nèi)大量積血：血液凝固，血塊機化，形成纖維板，限制呼吸運動，損害呼吸功能。4.血液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌從傷口進入，易引起感染，形成膿胸。第六十七頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)：取決于出血量和速度以及并發(fā)損傷的嚴(yán)重程度，積血量則取決于血管破口的大小、血壓高低和出血持續(xù)的時間小量血胸：病人可無明顯癥狀和體征，僅X線檢查：肋膈角消失。合并氣胸時，可見肋膈角區(qū)有液平面。中量血胸：內(nèi)出血癥狀：面色蒼白，呼吸急促，脈細(xì)速，血壓下降。體查：傷側(cè)下胸部叩診濁音，呼吸音明顯減弱。X線：積血達(dá)肩胛角平面第六十八頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一(3)大量血胸：較重呼吸與循環(huán)功能紊亂癥狀，休克癥狀較重：面色蒼白、煩躁不安、口渴、出冷汗、脈細(xì)弱、血壓下降。體查：肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，呼吸音明顯減弱或消失。X線：積血超過肺門平面，甚至全血胸第六十九頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一進行性血胸診斷要點：1.脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降。2.經(jīng)輸血補液后，血壓不回升或升高后又迅速下降。3.血紅蛋白，紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積重復(fù)測定，呈持續(xù)下降。4.胸腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但X線顯示胸腔陰影繼續(xù)增大。5.胸腔閉式引流后，引流量持續(xù)3小時每小時超過200ml。第七十頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一診斷：

胸部損傷后，出現(xiàn)呼吸循環(huán)功能障礙和內(nèi)出血表現(xiàn)，結(jié)合傷側(cè)呼吸音減低或消失、休克等體征，應(yīng)考慮血胸之論斷。X線：傷側(cè)積液陰影，縱隔向健側(cè)移位。此外，對了解有無膈疝等也很有價值。胸膜腔穿刺抽出不凝固積血可明確診斷，但凝固性血胸則不易抽出，或抽出的量很少。第七十一頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一(4)閉式胸膜腔引流后，引流血量連續(xù)3小時每小超過200ml或24小時引流量超過1000ml，提示為進行性血胸。(5)胸膜腔內(nèi)穿刺抽出的血液涂片，紅細(xì)胞與白細(xì)胞的比值如為100:1(正常比例為500:1)，則提示感染。細(xì)菌培養(yǎng)能確定致病菌。第七十二頁，共七十八頁，編輯于2023年，星期一治療：主要是防治休克，對活動性出血進行止血，及早清除胸膜腔內(nèi)積血，防治感染，以及處理血胸引起的并發(fā)癥及合并癥。非進行性血胸：

a.積血量較多，早期胸膜腔穿刺。

b.中量以上血胸，早期閉式胸膜腔引流術(shù)