支氣管哮喘的護(hù)理(帶案例)

學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握支氣管哮喘病人的護(hù)理評估和護(hù)理措施；2、熟悉支氣管哮喘的常見癥狀、體征和治療方法；3、了解支氣管哮喘的常見病因。當(dāng)前第1頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)王××,女性,25歲。

主訴陣發(fā)性氣喘9年，發(fā)作2天。

當(dāng)前第3頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)現(xiàn)病史9年前因裝修新居接觸油漆后感咽部不適，繼而咳嗽、氣喘，經(jīng)治療后緩解。此后，接觸油漆、汽油、煤油等即誘發(fā)氣喘。春秋季節(jié)易發(fā)作，使用支氣管解痙劑后迅速緩解。非發(fā)作期心肺功能如常人。曾做支氣管舒張試驗(yàn)，吸喘樂寧（沙丁胺醇

）200μg15分鐘后，F(xiàn)EV1增加21%。2天前曾患上感，繼而咳嗽、咳黃痰，發(fā)熱38.5℃，并逐漸出現(xiàn)氣喘，不能平臥，遂入院治療。當(dāng)前第4頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)既往史及家族史年幼時有皮膚濕疹，無煙酒嗜好，母親有哮喘病，職業(yè)無特殊。當(dāng)前第5頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)體格檢查神志清晰，T37.5℃，P104次/分，R30次/分，Bp135/90mmHg。端坐位，氣促狀，h呼氣性呼吸困難，口唇發(fā)紺，額部微汗，頸軟，頸靜脈無怒張。胸廓無畸形，叩診呈過清音，兩肺呼吸音低，聞及廣泛哮鳴音，兩肺底細(xì)濕音。心濁音界未擴(kuò)大，HR104次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，無杵狀指（趾）。

當(dāng)前第6頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)輔助檢查血常規(guī)：血紅蛋白126g/L、紅細(xì)胞4.02×1012/L,白細(xì)胞11.6×109/L，中性粒細(xì)胞0.86，淋巴細(xì)胞0.14。胸片：兩肺紋理增多。ECG：正常。吸喘樂200μg15分鐘后，F(xiàn)EV1增加21%，動脈血?dú)夥治觯簆H7.53,PaCO243mmHg,PaO264mmHg(吸空氣)。當(dāng)前第7頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)1.總結(jié)本病例臨床特點(diǎn)？本病例臨床特點(diǎn)：

①青年女性，發(fā)病9年，發(fā)作性喘息。誘因是接觸油漆、汽油、煤煙等，有明顯誘因。

②春秋季節(jié)發(fā)作。

③年幼時有皮膚濕疹，母親有哮喘病。

④端坐位，呼吸促，兩肺叩診稍呈過清音，呼吸音低，哮鳴音低廣泛，兩下肺伴細(xì)濕音。

⑤白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計數(shù)增高，胸片示兩肺紋理增多。

⑥支氣管舒張試驗(yàn)陽性。

⑦動脈血?dú)夥治鰌H7.53，PaCO243mmHg,PaO264mmHg(吸空氣)。

當(dāng)前第8頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)2.該患者的臨床診斷是什么？該病如何分期？常見并發(fā)癥有哪些？

根據(jù)上述特點(diǎn)，可診斷為支氣管哮喘。

支氣管哮喘根據(jù)發(fā)作情況可分為非急性發(fā)作期和急性發(fā)作期，本病例屬急性發(fā)作期。急性發(fā)作期患者，根據(jù)癥狀、體征、肺功能、動脈血?dú)夥治龇譃檩p、中、重和危重四度，本病例屬于中度發(fā)作。支氣管哮喘可引起氣胸、縱隔氣腫、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥。本例的病史中尚未見上述并發(fā)癥的征象。當(dāng)前第9頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)3.該疾病應(yīng)與哪些疾病相鑒別？

根據(jù)初步診斷，結(jié)合臨床資料應(yīng)與以下疾病相鑒別：

①喘息性慢性支氣管炎以咳嗽、咳痰起病，發(fā)病年齡較大，冬季易發(fā)作，往往有吸煙史，也有氣喘癥狀，肺部可有哮鳴音，吸入支氣管解痙劑后效果不如哮喘顯著。與本例不符。

②心源性哮喘以左心功能不全為主要表現(xiàn)，老年人多見，大多數(shù)由高血壓、冠心病、二尖瓣狹窄等引起。典型發(fā)作以夜間陣發(fā)性氣急、胸悶、肺部聽診有哮鳴音等為主要表現(xiàn)?？煽确奂t色泡沫樣痰，脈搏細(xì)弱頻數(shù)，心界向左下擴(kuò)大，心尖部奔馬律，雙肺底有濕音。與本例不符。

③支氣管肺癌病史較短，咳嗽、痰少，痰中帶血，腫瘤阻塞氣管內(nèi)徑一半以上可出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣，往往為吸氣性呼吸困難，肺部局限性哮鳴音。病情進(jìn)行性進(jìn)展，對支氣管解痙劑反應(yīng)差，一般無過敏性疾病病史和家族哮喘史。與本例不符。

當(dāng)前第10頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)4.該患者應(yīng)如何進(jìn)行治療和護(hù)理控制急性發(fā)作：①尋找急性發(fā)作的誘因并作相應(yīng)處理急性發(fā)作往往由某些誘因激發(fā)，如肺部感染、接觸過敏源等。本病例發(fā)作可能與呼吸道感染有關(guān)，可靜脈滴注抗生素控制感染。②合理應(yīng)用平喘藥根據(jù)發(fā)作的輕重分度選擇平喘藥。本病例為中度發(fā)作，可口服氨茶堿，并霧化吸入β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素，也可合并吸入膽堿能受體阻斷劑。③控制并發(fā)癥哮喘發(fā)作期可能合并存在酸堿紊亂、電解質(zhì)平衡失調(diào)、低氧血癥、脫水、氣胸、縱隔氣腫等，應(yīng)及時糾正。本病例尚未見上述并發(fā)癥。

防止復(fù)發(fā)：①與患者共同分析發(fā)作情況以及生活工作環(huán)境，制定長期防治計劃。②堅持每天測峰流速，監(jiān)測肺功能變化，并記哮喘日記。③吸入維持劑量糖皮質(zhì)激素。④避免接觸哮喘激發(fā)因素。⑤特異性變應(yīng)原的免疫方法。

當(dāng)前第11頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)【概述】

是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的慢性炎癥性疾患?？蓪?dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息，氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)病人可自行緩解或經(jīng)治療緩解。當(dāng)前第12頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第13頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)哮喘是發(fā)達(dá)國家中發(fā)展最快,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升歐美國家的患病率為10％左右亞洲國家的患病率為5％左右我國發(fā)病率1％～4％，有增加的趨勢全世界哮喘患者超過一億六千萬。【流行病學(xué)】當(dāng)前第14頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)【病因】吸入性變應(yīng)原、感染因素、刺激性或有害氣體、職業(yè)性因素、食物因素、藥物因素其他誘發(fā)因素1、病人個體變應(yīng)性體質(zhì)2、環(huán)境激發(fā)因素3、遺傳因素當(dāng)前第15頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)【哮喘的發(fā)病機(jī)制】（一）免疫學(xué)機(jī)制1、變應(yīng)原進(jìn)入具有特異性體質(zhì)的機(jī)體——刺激機(jī)體合成特異性IgE，并結(jié)合于肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞表面IgE受體；2、變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)——與結(jié)合在IgE受體上的IgE交聯(lián)

——細(xì)胞合成并釋放多種活性介質(zhì)——平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎性細(xì)胞浸潤——?dú)獾啦∽兗又?，出現(xiàn)哮喘的臨床癥狀當(dāng)前第16頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)（二）氣道炎癥1、氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)2、活化的Th2細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子——激活肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞及肺泡巨噬細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞，分泌多種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子——?dú)獾婪磻?yīng)性增高，氣道收縮，粘液分泌增加，血管滲出增多當(dāng)前第17頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)（三）氣道高反應(yīng)性氣道炎癥是導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的重要機(jī)制之一表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。

（四）神經(jīng)機(jī)制1、支氣管哮喘與β腎上腺素受體功能低下和迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)有關(guān)。2、非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)能釋放舒張支氣管平滑肌的神經(jīng)介質(zhì)和收縮支氣管平滑肌的介質(zhì)，如兩者平衡失調(diào)則可引起支氣管平滑肌的收縮。

當(dāng)前第18頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)哮喘的本質(zhì)平滑肌上皮肺泡隔健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損炎癥，水腫粘液，血漿滲出哮喘病人的氣道當(dāng)前第19頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)哮喘病人正常人氣道炎癥當(dāng)前第20頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)【護(hù)理評估】1、健康史（1）年齡、性別（2）吸煙史（3）既往哮喘發(fā)作的情況（4）個人過敏史（5）家庭史當(dāng)前第21頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)支氣管癥狀視頻當(dāng)前第22頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)2、身體狀況癥狀：（1）發(fā)作性伴有哮嗚音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽；（2）端坐呼吸，干咳或咳白色泡沫痰，發(fā)紺；（3）癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行消失；（4）常在夜間及凌晨發(fā)作和加重體征：（1）端坐，身體前傾，胸部固定在吸氣的位置（2）胸部檢查：過度充氣，廣泛哮鳴音，呼氣音延長（3）嚴(yán)重者呼吸頻率和心率增快，奇脈、胸腹反常運(yùn)動和發(fā)紺，神態(tài)焦躁或模糊。當(dāng)前第23頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)3、分期和病情嚴(yán)重程度分級

急性發(fā)作期

慢性持續(xù)期

氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征。在相當(dāng)長的時間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)癥狀(喘息氣急、胸悶、咳嗽等)。

緩解期經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。當(dāng)前第24頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)臨床特點(diǎn)

輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜有焦慮或煩躁常有焦慮或煩躁出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分輔助呼吸肌活動三凹征常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音散在，呼吸末期響亮，彌散響亮，彌散減弱至無脈率<100次/分100～120次/分>120次/分>120次/分奇脈收縮壓↓無，<10mmHg可有常有,>25mmHg無PaO2正常60～80mmHg<60mmHgPaCO2<40mmHg≤45mmHg>45mmHgSaO2>95％91～95％≤90PH

降低降低哮喘急性發(fā)作期嚴(yán)重程度分級當(dāng)前第25頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)分級臨床特點(diǎn)白天癥狀夜間癥狀肺功能一級間歇發(fā)作白天癥狀<1次/周偶爾急性發(fā)作2次/月FEV1或PEF預(yù)計值的80％PEF或FEV1變異率20%二級輕度持續(xù)白天癥狀>1次/周但<1次/天急性發(fā)作時影響活動和睡眠>2次/月FEV1或PEF預(yù)計值的80％PEF或FEV1變異率20％－30％三級中度持續(xù)每日有癥狀急性發(fā)作時影響活動和睡眠每日需用短效B2受體激動劑>1次/周FEV1或PEF為預(yù)計值的60％－80％PEF或FEV1變異率30%四級重度持續(xù)每日有癥狀急性發(fā)作頻繁頻繁、體力活動受限FEV1或PEF為預(yù)計值的60％PEF或FEV1變異率>30％哮喘慢性持續(xù)期嚴(yán)重程度分級當(dāng)前第26頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)4、輔助檢查（1）呼吸功能檢查直接評價氣流受限：-支氣管舒張試驗(yàn)（BDT）

-峰值流速(PEF)及其變異率間接評價氣道高反應(yīng)性：-氣道激發(fā)試驗(yàn)（BPT)

當(dāng)前第27頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)氣流受限的評價－FEV1FEV1（第一秒用力呼氣容積）重復(fù)性好，難掌握，取決于用力情況

FEV1<1L，結(jié)果不可靠

FVC（肺活量）重復(fù)性好，難掌握，取決于用力情況

FEV1/FVC<75%提示氣流受限當(dāng)前第28頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)氣流受限的評價－呼氣峰值流速(PEF)PEF與FEV1相關(guān)性好日夜間變異率>20%，診斷哮喘的標(biāo)準(zhǔn)方法簡單價格相對便宜當(dāng)前第29頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)（2）胸部X線檢查（3）痰液檢查（4）血?dú)夥治觯?）特異性變應(yīng)原的檢測早期：兩肺呈過度充氣狀態(tài)；緩解期：無明顯異常；感染者：肺紋理增加及炎性浸潤陰影痰涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸粒細(xì)胞PaO2降低；過度通氣者，PaCO2降低，pH升高，呼堿；重癥哮喘，氣道阻塞者，CO2潴留，PaCO2升高，呼酸皮膚變應(yīng)原測試和吸入變應(yīng)原測試當(dāng)前第30頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)【治療要點(diǎn)】1、脫離變應(yīng)原2、藥物治療（1）緩解哮喘發(fā)作B受體激動劑茶堿類（2）控制或預(yù)防哮喘發(fā)作

腎上腺皮質(zhì)激素

白三烯（3）急性發(fā)作期治療輕度中度重度當(dāng)前第31頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)5、心理一社會狀況1、哮喘病人的性格特征：以自我為中心，依賴性強(qiáng)，過分要求別人的關(guān)注，情緒不穩(wěn)定，性格較敏感、內(nèi)向、暗示性高。病人平時易緊張、憂愁、焦慮、易激動。2、哮喘發(fā)作時的呼吸困難導(dǎo)致病人產(chǎn)生瀕死感，伴隨恐懼、焦慮、躁動和悲觀失望，這些情緒又加重哮喘發(fā)作，形成惡性循環(huán)。3、注意評估病人精神及情緒狀況．工作學(xué)習(xí)情況，家庭生活情況，經(jīng)濟(jì)狀況等。當(dāng)前第32頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)【護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題】1、低效型呼吸形態(tài)與支氣管痙攣、通氣障礙、焦慮有關(guān)2、清理呼吸道無效與支氣管粘膜水腫，分泌物增多、粘稠有關(guān)3、焦慮與哮喘急性發(fā)作，害怕窒息有關(guān)4、活動無耐力與氧供與氧耗失衡，臥床有關(guān)5、執(zhí)行治療方案無效(個體的)與缺乏自我保健知識有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、水電解質(zhì)失衡當(dāng)前第33頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)【計劃與實(shí)施】維持肺功能正?；蚪咏＃换顒铀秸?；無哮喘加重或哮喘發(fā)作減少；能參與并配合治療。護(hù)理目標(biāo)當(dāng)前第34頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)1、監(jiān)測呼吸及循環(huán)功能2、體位：半坐臥位3、咳嗽和深呼吸：深呼吸、縮唇呼吸、有效咳嗽4、氧療（一）維持氣道通暢及有效的呼吸型態(tài)當(dāng)前第35頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)（二）藥物治療與護(hù)理1、緩解哮喘發(fā)作：支氣管舒張劑（1）β2腎上腺素受體激動劑作用原理：興奮β2受體，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動等緩解哮喘的癥狀常見藥物：短效：沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅長效：福莫特羅、沙美特羅給藥方式：以吸人方式給藥效果最好而不良反應(yīng)最小僅用于緩解癥狀當(dāng)前第36頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)（2）茶堿類作用原理：舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌給藥方式：口服、靜脈給藥，不能以氣霧方式吸入副作用：心律失常、血壓下降、惡心、嘔吐、呼吸中樞興奮、抽搐乃至死亡注意事項：①監(jiān)測血漿中茶堿濃度，維持在6～15mg／L的范圍；②發(fā)熱、妊娠、小兒或老人、有肝、腎、心臟功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者須慎用；③與西米替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物同時使用時，應(yīng)減少藥量當(dāng)前第37頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)（3）抗膽堿能類藥物作用原理：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管，并有減少痰液分泌的作用常用藥物：溴化異丙托品、溴化氧托品給藥方式：氣霧吸人療法不良反應(yīng)：口干、頭暈、頭痛，青光眼病人忌用。當(dāng)前第38頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)2、控制哮喘發(fā)作：抗炎藥（1）糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制：抑制炎癥細(xì)胞的遷移和活化；抑制細(xì)胞因子的生成；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體反應(yīng)性；減少組胺形成及免疫調(diào)節(jié)作用。給藥途徑：吸入（最常用方法）口服和靜脈用藥副作用：柯興綜合征，向心性肥胖，滿月臉，皮膚變薄，紫紋，低血鉀，肌無力等。目前最有效的哮喘控制藥物

當(dāng)前第39頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)（2）色苷酸鈉及尼多酸鈉作用機(jī)制：抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞釋放介質(zhì)，并可選擇性抑制其他炎癥細(xì)胞介質(zhì)的釋放。用于預(yù)防變應(yīng)原、運(yùn)動、干冷空氣等引起的氣道收縮。給藥途徑：吸人療法（干粉吸入）副作用：咽喉部刺激感、口干和惡心當(dāng)前第40頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)（4）抗組胺藥物（3）白三烯調(diào)節(jié)劑作用機(jī)制：拮抗平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體，抑制肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用給藥途徑：口服給藥副作用：胃腸道癥狀當(dāng)前第41頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)（三）維持液體和電解質(zhì)平衡1、記錄每日的出入量，成人每日的水分?jǐn)z人量應(yīng)為3000ml2、監(jiān)測血清中電解質(zhì)的濃度3、觀察水電解質(zhì)失衡的表現(xiàn)4、遵醫(yī)囑補(bǔ)液當(dāng)前第42頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)1、評估病人的焦慮水平；2、病室的環(huán)境保持舒適；3、提供生理和心理支持4、急性發(fā)作期：遵醫(yī)囑給予適量鎮(zhèn)靜劑，注意觀察用藥療效（四）保持身體清潔舒適（五）減輕焦慮1、每天溫水擦浴，勤換衣服、床單，保持皮膚清潔、干燥、舒適2、協(xié)助并鼓勵病人咳痰后，用溫水漱口，保持口腔清潔。當(dāng)前第43頁\共有49頁\編于星期三\23點(diǎn)（六）健康指導(dǎo)1、識別和避免觸發(fā)因素2、預(yù)防呼吸道感染3、識別病情變化4、了解峰流速儀的測定和記錄方法：5、松弛和呼吸運(yùn)動：縮唇呼吸、腹式呼吸6、合理使用藥物7、正確使用定量霧化器8、飲食護(hù)理9、自我監(jiān)測病情10、運(yùn)動和鍛煉體育鍛煉11、心理支持