深靜脈血栓的診斷治療演示文稿

深靜脈血栓的診斷治療演示文稿當(dāng)前第1頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)（優(yōu)選）深靜脈血栓的診斷治療當(dāng)前第2頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)CoagulationSystem纖溶系統(tǒng)中纖溶酶將纖維蛋白切割產(chǎn)生特殊的片段即D-2聚體當(dāng)前第3頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)病因－先天性因子的突變：V因子Leiden突變、凝血酶突變因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏高同型半胱氨酸血癥其他當(dāng)前第4頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)病因－后天性血管性：動(dòng)脈粥樣硬化、DM、血管炎等流變學(xué)：血流淤滯、高凝狀態(tài)其他：腫瘤、妊娠、口服避孕藥、腎病綜合征、炎性腸病、DIC等當(dāng)前第5頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)臨床表現(xiàn)疼痛腫脹其他：皮膚顏色改變當(dāng)前第6頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高危：>3中危：1-2低危：<=0當(dāng)前第7頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)輔助檢查超聲：用于確診

優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)、安全，敏感性特異性較佳

缺點(diǎn)：對(duì)于遠(yuǎn)端血栓敏感性、特異性降低

不是隨時(shí)都能做當(dāng)前第8頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)輔助檢查D-二聚體：用于排除靜脈造影：金標(biāo)準(zhǔn)

超聲陰性，臨床高度懷疑

當(dāng)前第9頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)當(dāng)前第10頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)抗凝治療當(dāng)前第11頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)華發(fā)林作用機(jī)制通過抑制維生素K在肝臟細(xì)胞內(nèi)合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，從而發(fā)揮抗凝作用。肝臟微粒體內(nèi)的羧基化酶能將上述凝血因子的谷氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)棣?羧基谷氨酸，后者再與鈣離子結(jié)合，才能發(fā)揮其凝血活性。華發(fā)林抑制羧基化酶，對(duì)已經(jīng)合成的上述因子并無直接對(duì)抗作用，必須等待這些因子在體內(nèi)相對(duì)耗竭后，才能發(fā)揮抗凝效應(yīng)，所以本藥起效緩慢，僅在體內(nèi)有效，停藥后藥效持續(xù)時(shí)間較長(直到維生素K依賴性因子逐漸恢復(fù)到一定濃度后，抗凝作用才消失)。當(dāng)前第12頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)華發(fā)林使用指南：1.完全起效需3-4天－II因子的半衰期，常與肝素聯(lián)用。2.使用：5-10mg/天×2天，改為5mg/天維持，同時(shí)監(jiān)測PT，根據(jù)PT調(diào)整用量非急診使用：5mg/天，這種劑量可以避免PC的耗竭，減少華發(fā)林相關(guān)的血栓形成和皮膚壞死（實(shí)際操作中常5mgd1-2天后，即減量至2.5mg）3.維持治療：穩(wěn)定后，至少每月監(jiān)測一次PT，根據(jù)INR調(diào)整劑量。當(dāng)前第13頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)華發(fā)林－劑量調(diào)整INR中文稱為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值

INR是從凝血酶原時(shí)間(PT)和測定試劑的國際敏感指數(shù)(ISI)推算出來的采用INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測定的PT具有可比性,便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)。其正常值范圍為0.8~1.2當(dāng)前第14頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)華發(fā)林－治療目標(biāo)當(dāng)前第15頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)華法林的監(jiān)測1-2周：每周2次3-6周：每周1次7-10周：毎2周1次10周之后：毎月1次當(dāng)前第16頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)華發(fā)林－劑量調(diào)整INR＜2：每周增加基礎(chǔ)劑量的5-20％3＜INR＜3.5：每周減量5-10％3.6＜INR＜4：停藥1-2天，每周減量10-15％INR＞4：停藥1天，每周減量10-20％INR太高時(shí)，可以給1-2劑口服VitK（2.5-5mg）當(dāng)前第17頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)華發(fā)林手術(shù)中和術(shù)后華發(fā)林的使用：1.術(shù)前4天停用，術(shù)后立即恢復(fù)；如果術(shù)前INR＞3，則更早停藥，或術(shù)前一天皮下給一劑VitK（1mg）2.在發(fā)生動(dòng)/靜脈栓塞一月內(nèi)都不適合進(jìn)行大手術(shù)。如果需要，可給予肝素抗凝，術(shù)前6-8小時(shí)停用，術(shù)后12-18小時(shí)復(fù)用當(dāng)前第18頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)華發(fā)林副作用：出血：危險(xiǎn)因素：高齡、出血傾向、基礎(chǔ)疾病、合用藥物（阿司匹林、肝素）

INR＞3，20-40％/年出血發(fā)生后，要注意對(duì)基礎(chǔ)疾病的評(píng)價(jià)妊娠時(shí)，華發(fā)林禁用，如果需要抗凝，用肝素當(dāng)前第19頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)華發(fā)林糾正華發(fā)林的抗凝作用：VitK、FFP（新鮮冰凍血漿）INR＞3，急診手術(shù)，F(xiàn)FP10-20ml/kg，糾正因子水平至30％以上；

非緊急情況，可用VitK，2.5mg口服可在24-48h使INR從＞5糾正至正常治療范圍

2.5-5mgVitKPO、IH、IV均足夠逆轉(zhuǎn)治療劑量的華發(fā)林抗凝作用

當(dāng)前第20頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)肝素藥理作用肝素：抑制Xa，II因子低分子量肝素：抑制Xa因子當(dāng)前第21頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)肝素臨床使用：可持續(xù)或間歇性給藥

使用方法：1、5000Uiv＋1300U/hOR80U/kg＋18U/kg/h2、250U/Kgbid

治療目標(biāo)：當(dāng)前第22頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)肝素劑量調(diào)整：根據(jù)aPTT

1.最初48小時(shí)，每6-12小時(shí)監(jiān)測一次，以維持aPTT于正常

1.5-2.5倍。

2.如果使用間歇給藥，應(yīng)該在下一次給藥前1小時(shí)查aPTT，維持于正常的1.5倍

3.具體調(diào)整辦法：當(dāng)前第23頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)肝素當(dāng)前第24頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)肝素副作用：

出血：肝腎功能不全者，更易出血

HIT（肝素相關(guān)性血小板減少）其他：過敏、皮疹、低醛固酮癥、骨質(zhì)疏松當(dāng)前第25頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)肝素糾正肝素作用：

1.硫酸魚精蛋白

1mg中和100U肝素，輸注速度＜5mg/min2.自然清除（半衰期短)

注：

硫酸魚精蛋白具有強(qiáng)堿性基團(tuán)，在體內(nèi)可與強(qiáng)酸性的肝素結(jié)合，形成穩(wěn)定的復(fù)合物，從而使肝素失去抗凝能力。當(dāng)前第26頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)低分子肝素當(dāng)前第27頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)低分子肝素監(jiān)測：Xa活性當(dāng)前第28頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)肝素及低分子肝素的比較當(dāng)前第29頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)肝素及低分子肝素的比較肝素低分子肝素當(dāng)前第30頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)溶栓治療好處：快速改善癥狀、恢復(fù)血流壞處：出血風(fēng)險(xiǎn)增加：3倍于單純抗凝

顱內(nèi)出血2%

肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加

適應(yīng)癥：年輕+大面積髂股靜脈栓塞

大面積肺栓塞

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的肺栓塞當(dāng)前第31頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)導(dǎo)管介入溶栓指征

新近發(fā)生大面積近端血栓

一般情況好

生存時(shí)間＞1年

出血風(fēng)險(xiǎn)小溶栓之后：血管成形術(shù)/支架抗凝：按常規(guī)進(jìn)行當(dāng)前第32頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)取栓＜7天若無出血風(fēng)險(xiǎn)，建議導(dǎo)管溶栓取栓后常規(guī)抗凝當(dāng)前第33頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)溶栓劑鏈激酶：需與纖溶酶原結(jié)合才能激活和釋放纖溶酶分解纖維蛋白原和纖維蛋白

α2－抗纖溶酶不能抑制鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物

25萬-150萬單位iv

來源于細(xì)菌，過敏反應(yīng)，6％尿激酶：需持續(xù)輸注t-PA（組織型纖溶酶原激活物）：只與纖維塊結(jié)合，具有纖維蛋白特異性

當(dāng)前第34頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)溶栓劑使用當(dāng)前第35頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)溶栓劑禁忌當(dāng)前第36頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)溶栓劑監(jiān)測：FIBFIB＜1.0g/L時(shí)易出血，可用給予冷沉淀或FFP補(bǔ)充注：每袋冷沉淀是由400ml全血制成，體積為25ml±5ml/袋，其中主要含有因子Ⅷ、纖維蛋白原以及血管性血友病因子，凝血因子ⅩⅢ等。注：FFP含有全部的凝血因子及血漿蛋白，其濃度與6～8小時(shí)內(nèi)采集的全血相似。200mL的本制品含血漿蛋白60～80g/L，纖維蛋白原2～4g/L，其他凝血因子0.7～1.0IU/mL。當(dāng)前第37頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)治療當(dāng)前第38頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)治療起始：

低分子肝素×5天

華法林2.5-5mg/天

第3天開始檢測INR>2維持：

華法林維持，INR2-3當(dāng)前第39頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)抗凝治療療程：當(dāng)前第40頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)小腿靜脈錯(cuò)誤的觀點(diǎn)：小腿靜脈DVT不重要15-25％進(jìn)展轉(zhuǎn)化為近端DVT治療目的：預(yù)防向近端延伸和轉(zhuǎn)化治療方案：超聲監(jiān)測（BiW×3W）、短期抗凝(6W)不主張安置靜脈濾器當(dāng)前第41頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)近端深靜脈（1）治療目的：

1.預(yù)防栓塞2.預(yù)防血栓延伸

3.預(yù)防早期和晚期的復(fù)發(fā)

4.保持靜脈通暢

5.預(yù)防靜脈炎后綜合征當(dāng)前第42頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)近端深靜脈（2）治療策略

1.保守治療：不能達(dá)到以上任何目的，20％死于PE2.靜脈濾網(wǎng)：減少近期PE發(fā)生

3.肝素：預(yù)防栓塞、延伸、復(fù)發(fā)

4.溶栓治療：僅用于髂股靜脈以及大面積血栓形成當(dāng)前第43頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)肺栓塞（1）處理基本同DVT的處理考慮到有PE時(shí)，抗凝治療立即開始（除非有絕對(duì)禁忌）低肝是首選只有在抗凝禁忌的時(shí)候才考慮安置靜脈濾器PE的最主要治療是抗凝治療當(dāng)前第44頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)肺栓塞（2）抗凝治療的禁忌：

1.絕對(duì)禁忌：活動(dòng)性出血、HIT（肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥）或有HIT病史、對(duì)肝素過敏

2.相對(duì)禁忌：當(dāng)前第45頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)肺栓塞（3）溶栓治療：

1.明確的指征有爭論

2.大面積PE伴有血流動(dòng)力學(xué)異常（休克）者主張使用，右心功能不全，某些高危病人

3.穩(wěn)定患者溶栓治療并不能降低死亡率

4.大出血發(fā)生率：4-22％5.外周靜脈通路VS動(dòng)脈通路6.短療程（2h）VS長療程（24h）當(dāng)前第46頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)肺栓塞（4）原則上反對(duì)介入取栓，除非：

出血風(fēng)險(xiǎn)高

病情危重，等不到溶栓藥物起效

當(dāng)前第47頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)肺栓塞（5）抗凝療程：

一過性原因：華法林×3月

無原因：華法林×3月，之后評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)則長期抗凝，二次發(fā)作，長期抗凝

腫瘤：LMWH×3-6M，之后華法林orLMWH

當(dāng)前第48頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)少見部位血栓形成

鎖骨下靜脈和腋靜脈常見于靜脈置管相關(guān)、局部腫瘤、乳腺切除、放療后。兒童多見（置管，20％）表現(xiàn)：疼痛，腫脹。上腔靜脈綜合征，淺表靜脈擴(kuò)張治療：抗凝，可給予溶栓治療當(dāng)前第49頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)少見部位血栓形成

腸系膜靜脈60-70歲，累積局部腸段常有其他部位血栓、炎性腸病、近期腹部手術(shù)、腫瘤、門脈高壓背景。20％無表現(xiàn)：出血性腸梗阻－腹痛腹脹、血便、血性腹水、嘔吐等治療：支持治療＋局部腸段切除＋術(shù)后抗凝當(dāng)前第50頁\共有53頁\編于星期四\18點(diǎn)關(guān)于靜脈濾器不推薦常規(guī)放置僅用于：

血栓伴：

需行急診手術(shù)

血小板明