早產(chǎn)兒護(hù)理查房

新生兒窒息

護(hù)理措施

當(dāng)前第1頁\共有38頁\編于星期四\7點病史匯報魏體華之子，男，15分鐘，系G2P2，32+3周孕，因“早魏產(chǎn)，極低體重出生，口吐白沫15分鐘”以“新生兒窒息、新生兒肺炎、早產(chǎn)兒、極低體重兒”于2010年8月16曰收入院。因母親“子癇、腎病綜合癥”行剖宮產(chǎn)出，單胎，羊水Ⅱ°污染，臍帶正常，胎盤小，Apgar1分鐘評7分，5分鐘、10分鐘評分不詳，產(chǎn)重1150g?；純荷罂谕掳啄蘼曅?，面色青紫，不伴抽搐、嘔吐。產(chǎn)科予保暖，吸痰，保持氣道通暢，吸氧處理，青紫緩解，仍吐沫，反應(yīng)差，急送入我科。當(dāng)前第2頁\共有38頁\編于星期四\7點病史匯報查體：T36℃，P140次/分，R55次/分,W：1090克，未成熟兒貌，神志清楚，反應(yīng)差，頭部無包塊，前囟1×1㎝（平、張力不高），面色青紫，口唇發(fā)紺，鼻扇及吸氣性三凹征明顯。雙肺呼吸音粗糙，可聞及痰鳴音。心律整齊，心音有力，未聞及雜音。全身胎脂多，皮膚青灰、薄、嫩，頭發(fā)軟、分條不清，耳廓軟乳暈著色淺，陰囊皺褶少、著色淺，指趾甲未超過指趾端，足底紋少。腹軟，四肢肌張力減弱,原始反射均減弱當(dāng)前第3頁\共有38頁\編于星期四\7點治療經(jīng)過：

特護(hù)、病危，禁食、入院急查血氣分析氧分壓56mmHg，給予鼻塞CPAP給氧、入暖箱保暖、心電監(jiān)護(hù)。拉氧頭孢抗感染，氨溴索祛痰，納洛酮改善呼吸，能量合劑支持保護(hù)重要臟器等對癥治療。密切觀察病情，記24小時液體出入量當(dāng)前第4頁\共有38頁\編于星期四\7點治療經(jīng)過：2010-8-18將鼻塞CPAP改為鼻導(dǎo)管給氧0.5L/分，試喂5%GS，患兒未出現(xiàn)嘔吐，以早產(chǎn)兒奶2mlq3h開始喂養(yǎng)。2010-8-21停用氧氣?；純汉粑鼫\快，面色口唇紅潤，皮膚彈性差，皮下脂肪消失，給予靜脈高營養(yǎng)，PICC置管。2010-8-22頭顱CT示:新生兒缺氧缺血性腦?。ㄖ囟龋?，保靜，神經(jīng)節(jié)苷脂營養(yǎng)神經(jīng)系統(tǒng)、撫觸、干預(yù)。當(dāng)前第5頁\共有38頁\編于星期四\7點醫(yī)療診斷

新生兒窒息新生兒肺炎新生兒缺氧缺血性腦病早產(chǎn)兒極低體重兒當(dāng)前第6頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理難點問題早產(chǎn)兒呼吸支持及呼吸管理早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持及靜脈PICC管道護(hù)理如何促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育當(dāng)前第7頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理診斷1.體溫過低2.低效性呼吸型態(tài)3.營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體要量4.神經(jīng)系統(tǒng)功能受損5.有感染的危險6.有窒息的危險7.有皮膚完整性受損的危險8.潛在性呼吸機(jī)依賴9.知識缺乏當(dāng)前第8頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施1.維持正常體溫室溫24～26℃，相對濕度55%～65%。根據(jù)患兒體重，將患兒置于暖箱中，箱溫34-36℃，維持患兒的中性環(huán)境當(dāng)前第9頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施2.維持有效呼吸仰臥時可在肩下置小軟枕，避免頸部彎曲。切忌常規(guī)吸氧，避免視網(wǎng)膜病變致失明。當(dāng)前第10頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施呼吸暫停的防治：（1）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：包括儀器監(jiān)護(hù)及醫(yī)生護(hù)士的密切觀察。將患兒頭部放在中線位置，頸部姿勢自然，

置輕度伸仰位以減少上呼吸道梗阻。（2）刺激呼吸：托背、彈足底，出現(xiàn)青紫氣囊給氧（3）藥物治療：氨茶堿：負(fù)荷量4～6mg/kg，靜脈滴注，12h后給維持量每次2mg/kg，每天2～3

次，保持血藥濃度在5～15μg/ml，療程5～7d。枸櫞酸咖啡因、納洛酮。當(dāng)前第11頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施（4）頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停，可使用鼻塞CPAP。繼發(fā)性呼吸暫停者，應(yīng)積極治療原發(fā)病當(dāng)前第12頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施3.合理喂養(yǎng)根據(jù)吸吮、吞咽、消化、吸收功能，選擇直接哺喂母乳、乳瓶、滴管、管飼等不同的補(bǔ)充營養(yǎng)方式。當(dāng)前第13頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施1）營養(yǎng)需求

能量攝入：生后第一天30Kcal/(kg.d),以后每天增加10Kcal/(kg.d),直至100-120Kcal/(kg.d)脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分配同時補(bǔ)充維生素、微量元素及礦物質(zhì)等.當(dāng)前第14頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施2)乳類選擇：母乳對早產(chǎn)兒的免疫、營養(yǎng)和生理方面都更為有利，但對超低出生體重兒，喂未強(qiáng)化母乳生長速率緩慢，需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑。對無法母乳喂養(yǎng)者可選用早產(chǎn)兒配方乳。當(dāng)前第15頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施3)．喂養(yǎng)途徑和方法：（1）經(jīng)口喂養(yǎng)。（2）胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的早產(chǎn)兒，包括間歇胃管法和

持續(xù)胃管法。（3）十二指腸喂養(yǎng)：適用于胃潴留較明顯頻繁胃食道反流的患兒。當(dāng)前第16頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施4）.胃腸外營養(yǎng)

因患兒腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差，食奶量少，故予以部分靜脈營養(yǎng)。針對該患兒的體重，需較長時間給予靜脈營養(yǎng)，我們通過外周靜脈中心置管（PICC）輸注營養(yǎng)液。

對完全胃腸外營養(yǎng)的患兒，需同時給予非營養(yǎng)性吸吮，防止胃腸功能萎縮。當(dāng)前第17頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施PICC的護(hù)理防感染防堵管防斷裂保持導(dǎo)管強(qiáng)度及完整性管道培養(yǎng)完善記錄當(dāng)前第18頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施當(dāng)前第19頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施當(dāng)前第20頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施當(dāng)前第21頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施當(dāng)前第22頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施

4.促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育.提供舒適及正確的體位

用毛巾或床單制作早產(chǎn)兒的鳥巢，使其能安適，睡在巢中，腳能觸及衣物，手能觸及毛巾床單，能感覺邊際，使其感覺安全。減少噪音的刺激：鼓勵一個安靜的環(huán)境當(dāng)前第23頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施當(dāng)前第24頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施光線的控制：暖箱使用遮光罩，制造出

一個類似子宮幽暗的環(huán)境減少疼痛的刺激集中護(hù)理并盡量減少操作。給予良性刺激：如新生兒干預(yù)、撫觸、水療等。當(dāng)前第25頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施5.預(yù)防感染因早產(chǎn)兒免疫功能更差，對感染的抵抗力更低，故消毒隔離要求更高，需更加嚴(yán)格控制各種可能發(fā)生的感染.當(dāng)前第26頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施6.防窒息頭部抬高30°，取側(cè)臥或平臥頭偏向一側(cè)位。7.保持皮膚完整性剪指甲防刮傷、踢傷及異物損傷紅臀的預(yù)防及護(hù)理當(dāng)前第27頁\共有38頁\編于星期四\7點護(hù)理措施8.避免呼吸機(jī)依賴持續(xù)使用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患兒呼吸及氧飽和情況，一旦穩(wěn)定，盡早脫機(jī)。當(dāng)前第28頁\共有38頁\編于星期四\7點出院指導(dǎo)1.防止感染:(1)除專門照看孩子的人外，最好不要讓其他人走進(jìn)早產(chǎn)兒的房間，更不要把孩子抱給外來的親戚鄰居看。(2)專門照看孩子的人，在給孩子喂奶或做其他事情時，要換上干凈清潔的衣服（或?qū)Ｓ玫南菊忠拢?，洗凈雙手。(3)母親患感冒時應(yīng)戴口罩哺乳，哺乳前應(yīng)用肥皂及熱水洗手，避免交叉感染。當(dāng)前第29頁\共有38頁\編于星期四\7點出院指導(dǎo)2.注意保暖：（1）在家庭護(hù)理中，室內(nèi)溫度要保持在24－28℃，室內(nèi)相對濕度55%－65％之間，如條件達(dá)不到，可考慮用暖水袋給孩子保暖，但千萬注意安全。（2）體溫應(yīng)保持在36－37℃，上、下午各測體溫1次，如最高體溫或最低體溫相差1℃時，應(yīng)采取相應(yīng)的措施以保證體溫的穩(wěn)定。（3）當(dāng)嬰兒體重低于2.5千克時，不要洗澡，必要時給予擦澡，皮膚皺褶處可涂油保護(hù)。若體重3千克以上，每次吃奶達(dá)100毫升時可洗澡，但要注意保暖。當(dāng)前第30頁\共有38頁\編于星期四\7點出院指導(dǎo)3精心喂養(yǎng)：（1）母乳喂養(yǎng)：早產(chǎn)母乳的營養(yǎng)價值更適合早產(chǎn)兒的需求。國外均推薦母乳喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強(qiáng)化劑以確保滿足預(yù)期的營養(yǎng)需求。添加時間為極低出生體重兒耐受100ml/(kg.d)的母乳喂養(yǎng)之后。當(dāng)前第31頁\共有38頁\編于星期四\7點出院指導(dǎo)（2）早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)：適當(dāng)提高熱量，使配制的蛋白、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收，應(yīng)用于出生體重＜2000克的早產(chǎn)兒。

注意要點：一次喂奶多需要30~40分鐘。喂養(yǎng)時采用頭高腳低位，也可采用喂奶后抱起拍背10分鐘左右或喂奶后取右側(cè)臥位，以促進(jìn)胃排空。當(dāng)前第32頁\共有38頁\編于星期四\7點出院指導(dǎo)4.預(yù)防接種

：當(dāng)寶寶體重達(dá)到2000克時，可以實施預(yù)防接種，在進(jìn)行預(yù)防接種前，要告訴醫(yī)生孩子是早產(chǎn)兒，提醒他作出相應(yīng)的計劃并采取措施。

當(dāng)前第33頁\共有38頁\編于星期四\7點出院指導(dǎo)5.兒童保健、發(fā)育評估：

出院后應(yīng)定期兒保，評估寶寶生長發(fā)育情況。

（1）生長發(fā)育：早產(chǎn)寶寶生長發(fā)育曲線圖，可以幫助我們作出正確評估。當(dāng)寶寶生長達(dá)到媽媽的預(yù)產(chǎn)期——40孕周時，可以改用正常寶寶的生長發(fā)育曲線圖。但應(yīng)注意采用矯正月齡進(jìn)行評估。

矯正月齡=出生后月齡-(40-出生時孕周)/4。例如：孕周只有32周的小寶寶，現(xiàn)已出生3個月，他的矯正月齡=3-(40-32)/4=1個月。這時可將孩子的身高、體重和頭圍與正常嬰兒生長曲線表中1月齡進(jìn)行比較。矯正月齡使用到孩子滿24個月(2歲)時。

當(dāng)前第34頁\共有38頁\編于星期四\7點出院指導(dǎo)（2）視聽發(fā)育：寶寶出院前，家長一定要向醫(yī)生詢問聽力篩查結(jié)果。如篩查沒有通過，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的安排進(jìn)行復(fù)查。若已通過篩查，家長也應(yīng)注意孩子對聲音的反應(yīng)。存在任何疑慮，都應(yīng)進(jìn)行再次聽力篩查或診斷性評估。再次篩查或診斷性評估應(yīng)在耳鼻喉科進(jìn)行。

針對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，對出生體重小于1500克的早產(chǎn)兒，于生后4~6周或矯正胎齡32w進(jìn)行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病篩查。

當(dāng)前第35頁\共有38頁\編于星期四\7點出院指導(dǎo)

6.隨訪:（1）隨訪時間

第一年的前半年應(yīng)