清創(chuàng)縫合的原則及方法

“對(duì)骨科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，骨與關(guān)節(jié)感染一直是個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。雖然大多數(shù)細(xì)菌感染用抗生素治療均能獲得很高的成功率，但由于骨骼的生理和解剖特殊性，骨關(guān)節(jié)感染的治療卻未能獲得同樣的療效”

-《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》當(dāng)前第1頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)清創(chuàng)術(shù)是用外科方法去除新鮮開(kāi)放性污染創(chuàng)口內(nèi)的異物和壞死的組織并修復(fù)組織，杜絕可能的細(xì)菌繁殖以期達(dá)到一期愈合，有利于受傷部分功能和形態(tài)的恢復(fù)。清創(chuàng)術(shù)

Debridement當(dāng)前第2頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)開(kāi)放性骨折

openfractures定義：凡骨折時(shí)，合并有覆蓋骨折部位的皮膚及皮下軟組織損傷破裂，使骨折斷端和外界相通者，稱(chēng)為開(kāi)放性骨折。分型:

Gustilo-Anderson

Classification分為Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ3型，其中Ⅲ型又分為ⅢA,ⅢB,ⅢC三個(gè)亞型當(dāng)前第3頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)

Gustilo-Anderson

Classification當(dāng)前第4頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)Ⅰ型：傷口長(zhǎng)度小于1cm，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無(wú)碾挫傷，骨折較簡(jiǎn)單為橫斷或短斜形，無(wú)粉碎。

當(dāng)前第5頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)Ⅱ型：傷口超過(guò)1cm，軟組織損傷較廣泛，但無(wú)撕脫傷，亦無(wú)形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折當(dāng)前第6頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)Ⅲ型有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創(chuàng)傷性截肢伴重要神經(jīng)血管損傷當(dāng)前第7頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)Ⅲc型當(dāng)前第8頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)開(kāi)放性傷口分類(lèi)清潔切口：很少，多指正常皮膚切口。污染傷口：創(chuàng)傷后開(kāi)放性創(chuàng)面有異物和細(xì)菌附著，但細(xì)菌未繁殖，一般指?jìng)?小時(shí)內(nèi)的創(chuàng)面。感染傷口：是指有細(xì)菌繁殖的傷口，一般指?jìng)髸r(shí)間超過(guò)8小時(shí)的創(chuàng)面。當(dāng)前第9頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)清創(chuàng)時(shí)間嚴(yán)格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量多且毒力強(qiáng)，8小時(shí)后即可變?yōu)楦腥緜凇ｎ^面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12小時(shí)仍可按污染傷口行清創(chuàng)術(shù)。當(dāng)前第10頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)[適應(yīng)證]

各種類(lèi)型開(kāi)放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者：1.傷后6～8h以?xún)?nèi)者。2.傷口污染較輕，不超過(guò)傷后12h者。3.頭面部傷口，一般在傷后24—48h以?xún)?nèi)，爭(zhēng)取清創(chuàng)后一期縫合。當(dāng)前第11頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)[術(shù)前準(zhǔn)備]

1.清創(chuàng)前須對(duì)傷員進(jìn)行全面進(jìn)行，如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。2.如顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢有開(kāi)放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝X線(xiàn)片協(xié)助診斷。3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。4.如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)，如手術(shù)時(shí)間＞4h術(shù)中追加，術(shù)畢分別用一定量的抗生素。當(dāng)前第12頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)[術(shù)前準(zhǔn)備]5.注射破傷風(fēng)抗毒素：輕者用1500U，重者用3000U.6.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話(huà)，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭(zhēng)取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書(shū)。7.器械準(zhǔn)備無(wú)菌手術(shù)包、肥皂水、無(wú)菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏及l(fā)：5000新潔爾滅溶液、無(wú)菌注射器、2%利多卡因、繃帶、寬膠布、止血帶等。8.戴帽子、口罩、手套。當(dāng)前第13頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)[麻醉]

上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴(yán)重的則可選用全麻。當(dāng)前第14頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)步驟清潔傷口皮膚消毒，鋪巾清理傷口組織修復(fù)傷口縫合當(dāng)前第15頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)[手術(shù)步驟]（一）清潔傷口1，常規(guī)洗手，戴無(wú)菌手套2，無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，備皮3，消毒肥皂水，軟毛刷洗刷傷口周?chē)つw4，無(wú)菌毛刷生理鹽水沖洗，重復(fù)刷洗2~3遍，避免進(jìn)入創(chuàng)面5，揭開(kāi)傷口紗布6，沖洗創(chuàng)面，按生理鹽水-雙氧水-生理鹽水順序沖洗三遍，清除異物。7，術(shù)者脫去手套（先周?chē)笾虚g，無(wú)菌原則）當(dāng)前第16頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)雙氧水的作用當(dāng)它與皮膚、口腔和黏膜的傷口、膿液或污物相遇時(shí)，立即分解生成氧。這種尚未結(jié)合成氧分子的氧原子，具有很強(qiáng)的氧化能力，與細(xì)菌接觸時(shí)，能破壞細(xì)菌菌體，殺死細(xì)菌。主要針對(duì)厭氧菌，清潔一類(lèi)傷口不宜使用當(dāng)前第17頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)[手術(shù)步驟]（二）皮膚消毒鋪巾1，術(shù)者第二次戴無(wú)菌手套。2，取無(wú)菌紗布覆蓋傷口3，常規(guī)消毒鋪巾（順序？）當(dāng)前第18頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)[手術(shù)步驟]（三）清理傷口仔細(xì)檢查傷口，了解范圍及受損組織（判斷失活組織的方法？）清除血塊，異物，組織碎片，按由表入里的順序進(jìn)行按生理鹽水-雙氧水-生理鹽水順序交替沖洗創(chuàng)面當(dāng)前第19頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)“4C”原則Colour顏色Contractility收縮性Consistency張力Capacitytobleed出血狀態(tài)當(dāng)前第20頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)[手術(shù)步驟]（四）組織修復(fù)1.更換術(shù)者手套和器械2.重新消毒鋪巾3.根據(jù)各組織特點(diǎn)進(jìn)行修復(fù)（血管，神經(jīng)吻合，肌腱修復(fù)，骨折內(nèi)，外固定)當(dāng)前第21頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)[手術(shù)步驟]（五）傷口縫合1，一般一期愈合，仍有滲液者，可留置引流條或皮片，如傷口污染嚴(yán)重而清創(chuàng)仍有可能感染者，可行分期縫合。當(dāng)前第22頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)開(kāi)放性截肢openamputation適應(yīng)癥：感染伴有廣泛軟組織破壞和大量異物存留的嚴(yán)重創(chuàng)傷。殘端表面皮膚不予縫合二期閉合切口當(dāng)前第23頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)縫線(xiàn)拆除時(shí)間一般：頭面頸，術(shù)后4～5d，下腹、會(huì)陰6～7d，胸、上腹部、背部、臀部7～9d，四肢10～12d（近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng)），減張縫線(xiàn)14d。青少年病人可適當(dāng)縮短，年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人可延遲，有時(shí)（如切口較長(zhǎng)）可先間隔拆線(xiàn)，1～2d后再拆余下的線(xiàn)。當(dāng)前第24頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)[術(shù)后處理]1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。重癥者需入ICU監(jiān)護(hù)。2.合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。3.注射破傷風(fēng)抗毒素；如傷口深，污染重，應(yīng)同時(shí)肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。4.抬高傷肢，促使血液回流。5.注射傷肢血運(yùn)、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無(wú)出血等。嚴(yán)防骨間膜室綜合癥。6.傷口引流條，一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后24～48小時(shí)內(nèi)拔除。7.傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線(xiàn)，檢查原因，進(jìn)行處理。當(dāng)前第25頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)開(kāi)放性骨折與創(chuàng)面覆蓋處理原則病例：冷某，男，39歲。主訴：因車(chē)禍碾壓傷致左上肢出血，疼痛，活動(dòng)受限。初步診斷：左肱骨開(kāi)放性骨折（ⅢC型）當(dāng)前第26頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)入院時(shí)情況：當(dāng)前第27頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)第二次清創(chuàng)術(shù)前當(dāng)前第28頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)第三次清創(chuàng)手術(shù)術(shù)中術(shù)后當(dāng)前第29頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)第四次手術(shù)術(shù)前術(shù)后對(duì)比當(dāng)前第30頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期四\18點(diǎn)開(kāi)放性骨折伴軟組織缺損分期處理原則原則：強(qiáng)調(diào)分期處理意識(shí)。一期優(yōu)先處理創(chuàng)面，降低或消除感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)骨折進(jìn)行簡(jiǎn)單處理。二期根據(jù)患者病情可考慮是否更換為內(nèi)固定。并對(duì)大面積皮膚缺損實(shí)行創(chuàng)面覆蓋。當(dāng)前第31頁(yè)\共有32頁(yè)\編于