抗菌藥物藥物不良反應及防治

抗菌藥物的合理使用、不良反應及防治

（合理用藥知識培訓）

醫(yī)務科----曹玉鳳當前第1頁\共有32頁\編于星期五\9點對抗菌藥物使用管理的相關要求：1.預防感染、治療輕度或者局部感染應當首選非限制使用級抗菌藥物；(I類切口手術原則上不使用抗菌藥物預防感染，如甲狀腺、斜疝、乳腺等)2.嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時，方可選用限制使用級抗菌藥物。3.門診不得使用特殊使用級抗菌藥物；療區(qū)使用特殊使用級抗菌藥物必須按照流程:當前第2頁\共有32頁\編于星期五\9點特殊使用級抗菌藥物的使用原則A：有病原學檢測支持；B：有臨床經(jīng)驗的感染科專家及臨床藥師會診意見；C：經(jīng)過科室主任審批、主管院長審批；D：有特殊使用級抗菌藥物處方權的主管院長或科主任授權后使用（填寫越級使用審批單）；當前第3頁\共有32頁\編于星期五\9點抗菌藥物治療性應用的原則1、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥4、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂：當前第4頁\共有32頁\編于星期五\9點越級使用原則E：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，（可以在臨時醫(yī)囑中下達1次）越級使用抗菌藥物的理由必須詳細記錄在病程記錄中；如需繼續(xù)使用，需在長期醫(yī)囑中下達醫(yī)囑，并按照使用流程在24小時之內補辦相關手續(xù)，并在病程記錄中記錄。當前第5頁\共有32頁\編于星期五\9點抗菌藥物治療性應用的原則5.根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。6.強調綜合治療，提高機體抵抗力7.強調個體化給藥

當前第6頁\共有32頁\編于星期五\9點抗菌藥物治療方案制定原則（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。（三）給藥途徑：1.輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。當前第7頁\共有32頁\編于星期五\9點抗菌藥物治療方案制定原則給藥途徑：2.抗菌藥物的局部應用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達到有效濃度，反易引起過敏反應或導致耐藥菌產生，因此治療全身性感染或臟器感染時應避免局部應用抗菌藥物。某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染可采用抗菌藥物局部應用或外用，但應避免將主要供全身應用的品種作局部用藥。當前第8頁\共有32頁\編于星期五\9點抗菌藥物治療方案制定原則（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據(jù)藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。當前第9頁\共有32頁\編于星期五\9點抗菌藥物治療方案制定原則（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)。當前第10頁\共有32頁\編于星期五\9點抗菌藥物治療方案制定原則（六）抗菌藥物的聯(lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥。1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。當前第11頁\共有32頁\編于星期五\9點抗菌藥物治療方案制定原則4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應。當前第12頁\共有32頁\編于星期五\9點聯(lián)合用藥的注意事項1.聯(lián)合用藥時應注意藥物之間的理化性質、藥效學，藥動學之間的配伍禁忌與相互作用2.聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無需三藥或四藥聯(lián)合3.聯(lián)合用藥應有明確的針對性，防止盲目的組合當前第13頁\共有32頁\編于星期五\9點使用抗菌藥物相關指標要求：1.療區(qū)使用限制使用級抗菌藥物病原學送檢率≥50%；2.療區(qū)使用特殊使用級抗菌藥物病原學送檢率≥80%；3.療區(qū)抗菌藥物使用前病原學送檢≥30%；4.住院患者抗菌藥物使用比例≤60%；5.門診患者抗菌藥物處方比例≤20%；當前第14頁\共有32頁\編于星期五\9點抗菌藥物治療方案制定原則聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。當前第15頁\共有32頁\編于星期五\9點2003年統(tǒng)計結果當前第16頁\共有32頁\編于星期五\9點常見抗菌藥物的不良反應（一）肝臟損害：通?？咕幬镂蘸蠼?jīng)肝臟代謝，其不良反應臨床主要表現(xiàn)有二類：一是肝細胞損害，常見藥物有大環(huán)內脂類、四環(huán)素類和氯霉素類，大劑量β內酰胺類。二是膽汁淤滯，主要有氯霉素類和林可霉素類（克林霉素）。當前第17頁\共有32頁\編于星期五\9點抗菌藥物濫用的危害國內每年有20萬人死于藥品不良反應

其中的40％死于抗生素濫用當前第18頁\共有32頁\編于星期五\9點常見抗菌藥物的不良反應（二）腎臟損害：藥物經(jīng)腸道吸收后，以原型或代謝物經(jīng)腎臟排泄，易導致腎臟損害。腎損害最常見于氨基糖苷類抗菌素，毒性強弱為：新霉素＞卡那霉素＞慶大霉素＞丁胺卡那霉素＞妥布霉素。磺胺類致尿路閉塞的危害性嚴重程度：磺胺噻唑＞氨苯磺胺＞磺胺甲基異惡唑。當前第19頁\共有32頁\編于星期五\9點常見抗菌藥物的不良反應（三）神經(jīng)系統(tǒng)損害：主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、聽力、視力、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變以及神經(jīng)肌肉傳導阻滯作用等。引起耳毒性作用有兩類：（1）前庭功能損害，主要表現(xiàn)為眩暈和平衡失調，毒性頻度為鏈霉素＞慶大霉素＞新霉素＞妥布霉素；（2）耳蝸神經(jīng)損害，造成耳聾，毒性頻度為新霉素＞卡那霉素＞紫霉素＞慶大霉素＞丁胺卡那＞鏈霉素＞妥布霉素。當前第20頁\共有32頁\編于星期五\9點常見抗菌藥物的不良反應（四）血液系統(tǒng)損害：各類抗菌藥物在長期和大量應用時都可能影響血細胞的生長，導致血細胞減少。氯霉素類最容易影響粒白細胞的生成，甚至導致藥物性再生障礙性貧血。當前第21頁\共有32頁\編于星期五\9點常見抗菌藥物的不良反應（五）消化道反應：多見惡性、嘔吐、腹脹、便秘等，幾乎所有抗菌藥物都可以引起。特別是四環(huán)素類、大環(huán)內脂類、抗真菌類，甚至三代頭孢菌素。克林霉素不良反應臨床主要表現(xiàn)是惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀；假膜性腸炎就是其中一種常見的不良反應，以頭孢哌酮常見；（六）嚴重心血管和呼吸抑制不良反應；克林霉素磷酸脂靜脈滴注可引起靜脈炎、肌肉注射局部可出現(xiàn)疼痛、硬結及無菌性膿腫，其它還有皮疹、皮膚瘙癢、肝、腎功能異常，中性粒細胞減少等不良反應；阿奇霉素易引起心肌炎（已在白種人身上得到證實）。當前第22頁\共有32頁\編于星期五\9點常見抗菌藥物的不良反應（七）二重感染或者菌群失調：使用抗菌藥物過程中，由于體內敏感的細菌被殺滅，耐藥的菌株得以繁殖而引起。這類藥物的不良反應多見于應用廣譜抗菌藥物、嬰兒、老年人、體弱者以及腹部大手術者。當前第23頁\共有32頁\編于星期五\9點常見抗菌藥物的不良反應（八）過敏反應：此反應最常見，為抗原和抗體相互作用而致。幾乎所有類型的變態(tài)反應在應用抗菌藥物時都能遇到。各類皮疹是抗菌藥物應用中最常見的不良反應，以尋麻疹、斑丘疹、麻疹樣皮疹等為多見。青霉素類皮疹發(fā)生率最高，約占1-2%，尤其是氨芐青霉素，一般口服后皮疹發(fā)生率3-8%，注射劑的發(fā)生率高達20-30%，但停藥后大都能自行消退。過敏反應幾乎累及所有器官和臟器，可以導致系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結節(jié)性動脈周圍炎或皮肌炎等，還有報道引起間質性腎炎、間質性肺炎，嚴重的過敏反應可導致過敏性休克死亡。當前第24頁\共有32頁\編于星期五\9點常見抗菌藥物的不良反應（九）雙硫侖樣反應：與酒精或含酒精飲料可以引起雙硫侖反應的抗菌藥物：氨芐西林、頭孢尼西、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢呋辛、頭孢孟多酯、頭孢他啶、頭孢哌酮鈉、頭孢曲松、頭孢匹胺、頭孢替坦、頭孢拉宗、頭孢米諾、頭孢甲肟、拉氧頭孢；甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、呋喃唑酮等當前第25頁\共有32頁\編于星期五\9點常見抗菌藥物不良反應的防治（一）開展宣傳活動，普及合理使用抗菌藥物知識。加強合理使用抗菌藥物的政策性指導，利用醫(yī)院電視臺、報刊、搞好合理使用抗菌藥物的宣傳活動，在廣大市民中廣泛開展多種形式的宣傳活動和知識講座，普及抗菌藥物合理使用知識，提高各界對合理使用抗菌藥物和藥品不良反應的認知，引導公眾在醫(yī)生指導下合理使用抗菌藥物。當前第26頁\共有32頁\編于星期五\9點常見抗菌藥物不良反應的防治（二）定期對醫(yī)務人員進行合理使用抗菌藥物專業(yè)知識的培訓：加強合理使用抗菌藥物、抗菌藥物分級管理和藥品不良反應相關知識的培訓；不經(jīng)過培訓和考試的醫(yī)生、藥學技術人員不授予抗菌藥物處方權及抗菌藥物調劑資格。當前第27頁\共有32頁\編于星期五\9點常見抗菌藥物不良反應的防治（三）合理使用抗菌藥物：合理使用抗菌藥物是減少不良反應的重要措施。醫(yī)生用藥前，需要仔細閱讀說明書，嚴格按照藥品說明書的診治范圍合理選擇、合理用藥；醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《抗菌藥物管理辦法》，臨床微生物室要開展臨床用藥監(jiān)測；臨床藥師要深入臨床，切實成為合理使用抗菌藥物的參謀及助手，指導醫(yī)生安全、合理用藥。當前第28頁\共有32頁\編于星期五\9點常見抗菌藥物不良反應的防治（四）開展抗菌藥物分級管理的監(jiān)督檢查：職能科室要以檢查、落實分級管理的各項政策落實是否到位？及時評價，持續(xù)改進。當前第29頁\共有32頁\編于星期五\9點常見抗菌藥物不良反應的防治（五）開展藥品不良反應監(jiān)測和報