精神疾病的藥物治療 精神分裂癥 精神疾病的藥物治療

第十一章精神疾病的藥物治療精神疾病又稱精神障礙，是指在各種因素的作用下（包括各種生物學(xué)因素、心理因素和社會(huì)因素）造成大腦功能失調(diào)，出現(xiàn)感知、思維、情感、行為、意志、智力等精神活動(dòng)的異常，需要用醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行治療的一類疾病。

精神分裂癥心境障礙焦慮癥第一節(jié)

精神分裂癥

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：精神分裂癥的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉：精神分裂癥的治療藥物作用、藥物相互作用；了解：精神分裂癥的一般治療原則。精神分裂癥是一組病因未明的精神疾病，具有思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。癥狀：精神功能亢進(jìn)：幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復(fù)的行為紊亂及失控等。（陽性）

精神功能減退或缺失：思維貧乏、情感淡漠、意志活動(dòng)減退。（陰性）根據(jù)臨床現(xiàn)象學(xué)特征偏執(zhí)型青春型緊張型單純型未分化型其他型根據(jù)臨床癥狀Ⅰ型（陽性癥狀）Ⅱ型（陰性癥狀）治療藥物治療心理治療社會(huì)康復(fù)治療軀體治療抗精神藥物治療為主，抑郁情緒狂躁?duì)顟B(tài)睡眠障礙【藥物治療原則】抗抑郁藥心境穩(wěn)定劑鎮(zhèn)靜催眠藥1.藥物選擇原則2.單一藥物足量、足療程治療原則3.緩慢加減藥物劑量與安全原則4.定期評價(jià)藥物療效和不良反應(yīng)原則5.換藥原則6.合并用藥原則7.個(gè)體化用藥原則8.早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療原則9.全程治療原則【藥物治療原則】根據(jù)臨床癥狀特點(diǎn)、藥物作用特點(diǎn)、藥物不良反應(yīng)、患者個(gè)體特征選用：第一代或第二代抗精神病藥物。1.藥物選擇原則

二代：一線藥物一代或二代（氯氮平）：二線藥物一般采用單一藥物治療，若療效不滿意且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，則在治療劑量范圍內(nèi)適當(dāng)增加劑量。應(yīng)用充足的療程。2.單一藥物足量、足療程治療原則3.緩慢加減藥物劑量與安全原則一般從小劑量開始，緩慢加量，加量速度視藥物特性及患者體質(zhì)而定。4.定期評價(jià)藥物療效和不良反應(yīng)原則定期評價(jià)藥物療效，指導(dǎo)治療方案；定期評定藥物不良反應(yīng)，及時(shí)處理?，F(xiàn)用藥物劑量充分、療程充足但療效仍不滿意時(shí)；患者遵醫(yī)囑服藥，在無明顯應(yīng)激情況下仍復(fù)發(fā)時(shí)；出現(xiàn)難以克服的，無法耐受的不良反應(yīng)時(shí)；給藥途徑不為患者接受時(shí)；患者沒有經(jīng)濟(jì)承受能力時(shí)；5.換藥原則換用與原用藥物作用機(jī)制不同的藥物，換用與原用藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的藥物，換用與原用藥物主要不良反應(yīng)不同的藥物，換用與原用藥物給藥途徑不同的藥物或長效制劑。換藥應(yīng)遵循的原則：驟停原藥換藥法：出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)驟停原藥加新藥：出現(xiàn)嚴(yán)重錐體外系反應(yīng)緩減原藥、緩加新藥換藥方法：6.合并用藥原則單一藥物治療無效者，同類藥物聯(lián)用時(shí)，療效可能增強(qiáng)，不良反應(yīng)減輕；合用作用機(jī)制不同的藥物，療效可能互補(bǔ)；合用的藥物對于不同的目標(biāo)癥狀，各有特殊作用，合并用藥可兼顧全面。7.個(gè)體化用藥原則藥物治種類、劑量和用法均應(yīng)注意個(gè)體化。8.早發(fā)現(xiàn)、早治療原則發(fā)現(xiàn)越早，治療的針對性越強(qiáng)，預(yù)后越好，故一旦明確診斷，應(yīng)及早開始用藥。9.全程治療原則包括急性治療期、鞏固治療期和維持治療期?！局委熕幬锏倪x用】1.治療藥物的分類、作用和特點(diǎn)2.藥物的選擇1.治療藥物的分類、作用和特點(diǎn)按化學(xué)結(jié)構(gòu)吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類苯甲酰胺類二苯二氮卓類其他類1.治療藥物的分類、作用和特點(diǎn)按作用機(jī)制第一代典型抗精神病藥物第二代非典型抗精神病藥物

第一代抗精神病藥物又稱典型抗精神病藥物，

機(jī)制：拮抗中腦-邊緣系統(tǒng)通路和中腦皮層通路多巴胺D2受體，而發(fā)揮抗精神病作用。

第一代抗精神病藥物：改善陽性癥狀和控制興奮、躁動(dòng)為主，陰性癥狀及伴發(fā)的抑郁癥，療效不確切不良反應(yīng)：錐體外系反應(yīng)和催乳素水平升高

第一代抗精神病藥物：按作用強(qiáng)弱低效價(jià)氯丙嗪高效價(jià)氟哌啶醇鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，抗膽堿作用明顯，對心血管和肝臟毒性較大，錐體外系不良反應(yīng)較小，治療劑量較大抗幻覺妄想作用突出，鎮(zhèn)靜作用較弱，對心血管和肝臟毒性小，錐體外系較大，治療劑量較小

第二代抗精神病藥物又稱非典型抗精神病藥物，

機(jī)制：拮抗腦內(nèi)5-HT2受體和D2受體，第二代抗精神病藥物：除陽性癥狀有效外，陰性癥狀及伴發(fā)的抑郁癥等情感障礙，認(rèn)知障礙，也有明顯改善作用，較少引起：錐體外系反應(yīng)和催乳素水平升高治療精神分裂癥的一線藥物抗精神病藥物的選擇以幻覺，妄想等陽性癥狀為主要表現(xiàn)：第一代：氯丙嗪，奮乃靜，氟奮乃靜，氟哌啶醇，三氟拉嗪第二代：利培酮，奧氮平、氯氮平，喹硫平抗精神病藥物的選擇以淡漠退縮，主動(dòng)性缺乏等陰性癥狀為主要表現(xiàn)首選第二代：第一代：舒必利，氟奮乃靜，氟哌啶醇，三氟拉嗪抗精神病藥物的選擇以興奮，激越為主要表現(xiàn)第一代：氟哌啶醇，氯丙嗪；第二代，合并苯二氮卓類；無效時(shí)：換用氯氮平或合用心境穩(wěn)定劑抗精神病藥物的選擇伴有抑郁癥狀的精神分裂癥患者第二代：利培酮、奧氮平、氯氮平，喹硫平第一代：舒必利，硫利達(dá)嗪單用抗精神病藥物不能完全改善抑郁癥狀時(shí)，可合并使用抗抑郁藥物抗精神病藥物的選擇突出的自殺或自傷行為為主要臨床相的患者：首選效價(jià)高、劑量滴定迅速、起效相對較快、對心境癥狀相對較好的二代或謹(jǐn)慎使用氯氮平。抗精神病藥物的選擇⑥伴有狂躁癥狀的精神分裂癥患者首選第二代第一代：氟哌啶醇，氯丙嗪若治療無效，可合并使用心境穩(wěn)定劑如碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平抗精神病藥物的選擇⑦以緊張癥狀群為主的患者首選舒必利靜脈滴注或肌內(nèi)注射，若治療有效，繼續(xù)口服舒必利或第二代抗精神病藥抗精神病藥物的選擇不合作的患者：氯丙嗪或與異丙嗪或氟哌啶醇肌注；有效時(shí)選用相應(yīng)的藥物繼續(xù)口服治療?？咕癫∷幬锏倪x擇⑨精神分裂癥首發(fā)患者，首選不良反應(yīng)小的藥物，如第二代抗精神病藥，或第一代：奮乃靜，硫利達(dá)嗪抗精神病藥物的選擇⑨精神分裂癥復(fù)發(fā)患者，可參考既往用藥史，首選既往治療反應(yīng)最好的藥物和有效劑量，抗精神病藥物的選擇⑩特殊人群患者：老人、小兒或伴有心、肝腎等軀體疾病的患者首選療效肯定，不良反應(yīng)小與軀體疾病治療藥物之間相互作用小的第二代抗精神病藥；起始劑量宜低，增加劑量應(yīng)緩慢，用藥個(gè)體化妊娠或哺乳的患者：權(quán)衡利弊，若必須使用，建議選用最小有效劑量的第二代藥物或高效價(jià)的第一代（氟哌啶醇）。口服肌內(nèi)3.給藥方法的選擇急性治療期鞏固治療期維持治療期4.藥物治療分期盡快緩解陽性癥狀、陰性癥狀，激越興奮，抑郁，焦慮和認(rèn)知功能減退，爭取最佳預(yù)后，并預(yù)防自殺以及防止危害自身或他人的沖動(dòng)行為的發(fā)生。（1）急性治療期6~8周藥物起效時(shí)間一般2~4周，不應(yīng)在短于4周時(shí)終止已開始的治療，除非發(fā)生嚴(yán)重的，無法耐受的不良反應(yīng)。急性期不建議使用長效制劑。（1）急性治療期鞏固療效，防止以緩解的癥狀復(fù)燃或波動(dòng)，控制和預(yù)防精神分裂癥后抑郁和強(qiáng)迫癥狀預(yù)防自殺，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)，為回歸社會(huì)做準(zhǔn)備，（2）鞏固治療期一般3~6個(gè)月預(yù)防和延緩精神癥狀復(fù)發(fā)，恢復(fù)社會(huì)功能，回歸社會(huì)。減量需緩慢，6個(gè)月減少原劑量的20%，直至最小劑量維持。維持劑量約是鞏固劑量的1/3~1/2，（3）維持治療期2~3年3~5年5年以上不能口服或腸道吸收較差，可用長效制劑：長效口服制劑：五氟利多長效注射劑：氟奮乃靜癸酸酯、氟哌啶醇癸酸酯、派普噻嗪棕櫚酸酯、三氟噻噸癸酸酯（3）維持治療期應(yīng)用長效制劑時(shí)：通常首次劑量減半，以避免發(fā)生不良反應(yīng)。（3）維持治療期維持治療時(shí)間至少2~3年；急性發(fā)作、緩解迅速徹底的患者，維持治療時(shí)間可相應(yīng)較短；反復(fù)發(fā)作、經(jīng)常波動(dòng)或緩解不完全的患者，終身用藥?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】錐體外系反應(yīng)過度鎮(zhèn)靜和嗜睡惡性綜合征內(nèi)分泌與代謝不良反應(yīng)自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)其他

驚厥與癲癇

過量中毒1.錐體外系反應(yīng)（1）帕金森綜合征肌張力增高、面容呆板（面具臉）、動(dòng)作遲緩、肌肉震顫、流涎。

女性>男性加服中樞性抗膽堿藥：苯海索1.錐體外系反應(yīng)（2)急性肌張力障礙局部肌群的持續(xù)強(qiáng)直性收縮，繼而出現(xiàn)各種奇怪動(dòng)作和姿勢。

男性、兒童>女性

急性肌張力障礙:治療肌內(nèi)注射東莨菪堿或地西泮或異丙嗪，緩解后加苯海索。1.錐體外系反應(yīng)(3)靜坐不能患者自覺心神不寧，主觀感覺必須來回走動(dòng)，表現(xiàn)為：坐立不安、反復(fù)徘徊或原地踏步，顯得煩躁不安。

治療：加服普萘洛爾或地西泮1.錐體外系反應(yīng)(4)遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)：不自主的、有節(jié)律的刻板式運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)吸吮、舐舌、咀嚼等口-舌-頰三聯(lián)征，構(gòu)音不清、影響進(jìn)食、廣泛性舞蹈樣動(dòng)作.女性>男性

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙治療：

早期表現(xiàn)、及時(shí)停藥部分患者可恢復(fù)，但仍有部分患者停藥后仍持久存在甚至惡化。關(guān)鍵在于預(yù)防?？鼓憠A藥治療反使之加重，抗DA藥使之減輕。

對癥治療：利血平，異丙嗪，地西泮2.過度鎮(zhèn)靜和嗜睡過度鎮(zhèn)靜：通常很快因耐受而消失，一般不必處理，精神反應(yīng)較遲鈍、表情也較呆板：規(guī)律的生活、戶外活動(dòng)、體育鍛煉。3.惡性綜合征嚴(yán)重的肌強(qiáng)直、自主神經(jīng)功能紊亂：高熱、心動(dòng)過速、血壓升高、出汗等。血清肌酸磷酸激酶，急性腎衰竭，病死率20%~30%，長效制劑病死率更高。男性，年輕患者更易發(fā)生。少見、嚴(yán)重3.惡性綜合征處理：立即停藥，對癥治療和支持治療肌肉松弛藥：丹曲林中樞擬多巴胺藥：溴隱亭增加DA受體活性：胞磷膽堿恢復(fù)后，抗精神病藥治療4.內(nèi)分泌與代謝不良反應(yīng)催乳素分泌增加糖代謝障礙脂代謝障礙與體重增加女性：乳房腫大、泌乳、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不排卵和不育男性：性欲喪失、勃起困難和射精障礙糖耐量異常、血糖升高和尿糖陽性抑制胰島素分泌有關(guān)拮抗組胺H1受體以及通過下丘腦機(jī)制中介的糖耐量和胰島素釋放有關(guān)5.自主神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)抗膽堿能不良反應(yīng)抗腎上腺素能不良反應(yīng)拮抗M受體所致表現(xiàn)：口干、便秘、視力模糊、排尿困難嚴(yán)重者尿潴留、麻痹性腸梗阻直立性低血壓、反射性竇性心動(dòng)過速抗精神病藥拮抗α受體所致可用去甲腎上腺素、間羥胺等預(yù)防：增加藥物劑量要緩慢，大劑量口服或注射后要讓患者臥床1~2小時(shí)，囑咐患者起床或起立時(shí)動(dòng)作要緩慢。竇性心動(dòng)過速普萘洛爾6.其他粒細(xì)胞減少與缺乏肝損害過敏反應(yīng)氯氮平發(fā)生率較高白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查ALT（GPT）升高出現(xiàn)黃疸者，立即停藥7.驚厥與癲癇抗精神病藥能降低驚厥閾值而誘發(fā)癲癇表現(xiàn)：少數(shù)患者用藥過程中出現(xiàn)局部或全身抽搐，腦電有癲癇樣放電多見于氯氮平，氯丙嗪8.過量中毒精神分裂癥患者常常企圖服用過量抗精神病藥物自殺，意外過量見于兒童。8.過量中毒中毒癥狀：嗜睡、進(jìn)行性意識(shí)障礙、直至昏迷，同時(shí)血壓下降、心動(dòng)過速、體溫降低，如不及時(shí)搶救，可致呼吸循環(huán)器官功能衰竭。8.過量中毒處理：反復(fù)洗胃，大量輸液，利尿。同時(shí)用去甲腎上腺素升壓，吸氧，抗感染，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡?！舅幬锵嗷プ饔谩?.抗精神病藥物與抗抑郁藥抗精神病藥物可增加三環(huán)類抗抑郁藥的血藥濃度，誘發(fā)癲癇，加劇抗膽堿能不良反應(yīng)，并增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用。【藥物相互作用】1.抗精神病藥物與抗抑郁藥吩噻嗪類藥物與單胺氧化酶抑制劑合用，可增加藥源性惡性綜合癥發(fā)生的危險(xiǎn)，增加抗膽堿能和錐體外系不良反應(yīng)?！舅幬锵嗷プ饔谩?.抗精神病藥物與抗抑郁藥某些選擇性五羥色胺再攝取抑制劑，如氟西汀，帕羅西汀和氟伏沙明可抑制肝藥酶，增加抗精神病藥物的血藥濃度，導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生或加??；西酞普蘭和舍曲林，抑制肝藥酶的作用較弱，與抗精神病藥物的相互作用較輕，可供選用?！舅幬锵嗷プ饔谩?.抗精神病藥物與鋰鹽鋰鹽可明顯降低氯丙嗪和氯氮平的血藥濃度，并增加氯氮平等發(fā)生藥源性惡性綜合征的危險(xiǎn)。鋰鹽與氟奮乃靜，硫利達(dá)嗪等合并用藥時(shí)，可能增加錐體外系反應(yīng)。【藥物相互作用】3.抗精神病藥物與卡馬西平抗精神病藥物可降低驚厥閾值，影響卡馬西平抗痙攣效果；卡馬西平是肝藥酶誘導(dǎo)劑，會(huì)降低抗精神病藥物的血藥濃度；卡馬西平可增加利培酮