內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)常見(jiàn)病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 系統(tǒng)系紅斑狼瘡 (臨床診療課件)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)學(xué)習(xí)目標(biāo)：1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷及防治2.熟悉本病的病因和實(shí)驗(yàn)室檢查一、概述

定義：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病，其血清中存在以抗核抗體為代表的多種自身抗體。本病女性多見(jiàn)，尤其是20-40歲的育齡期女性以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害二、病因遺傳環(huán)境因素雌激素（一）遺傳：1、患病率：同卵雙胎5-10倍于異卵雙胎。2、有SLE家族史者患病率8倍于無(wú)家族史者。

3、不同人種發(fā)病率有差異：有色>白人;

4、存在易感基因，是個(gè)多基因病；基因位點(diǎn)與自身抗體的類型有關(guān):HLA-DQB1與dsDNA有關(guān)；HLA-DQW6與抗Sm抗體有關(guān)。（二）環(huán)境因素：

1、紫外線照射→皮膚上皮細(xì)胞凋亡→上皮細(xì)胞核DNA解聚→自身抗原（胸腺嘧啶二聚體）→自身抗體。2、引起光敏感紫外線波長(zhǎng)290-320nm，可透云層和玻璃3、含芳香族胺或聯(lián)胺基團(tuán)的藥物可出現(xiàn)狼瘡樣癥狀：肼苯達(dá)嗪、異煙肼、青霉胺等（需慎用）4、含補(bǔ)骨脂素的食物（芹菜、無(wú)花果等）、藥物（四環(huán)素、磺胺）可增強(qiáng)光敏感的潛在作用5、感染（病毒）（三）雌激素：女性患者明顯高于男性，特別是育齡期女性患病率高。發(fā)病機(jī)制1.致病性自身抗體2.致病性免疫復(fù)合物

SLE是一個(gè)免疫復(fù)合物病，自身抗原和自身抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物沉積于組織造成組織損傷。免疫復(fù)合物增高的原因有：清除免疫復(fù)合物的機(jī)制異常；免疫復(fù)合物形成過(guò)多；因免疫復(fù)合物的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出。3.T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)

SLE患者的CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，不能產(chǎn)生抑制CD4+T細(xì)胞的作用，因此在CD4+T細(xì)胞的刺激下，B細(xì)胞持續(xù)活化而產(chǎn)生自身抗體。T細(xì)胞的功能異常，以致新抗原不斷出現(xiàn)，使自身免疫持續(xù)存在。發(fā)病機(jī)制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)，B細(xì)胞持續(xù)活化多種致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物血細(xì)胞和組織損傷三、病理SLE的主要病理改變：炎癥反應(yīng)、血管異?？梢猿霈F(xiàn)在任何器官中中小血管管壁炎癥、壞死，壞死性血管炎，出現(xiàn)血栓后導(dǎo)致局部缺血、功能障礙結(jié)締組織的基質(zhì)粘液性水腫病理特征性改變（陽(yáng)性率不高）

蘇木紫小體（細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊）

洋蔥皮樣改變（小動(dòng)脈周圍顯著向心性纖維增生）免疫熒光：免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積

紅色箭頭：蘇木素小體形成；黑色箭頭：腎小球毛細(xì)血管腔內(nèi)破碎的細(xì)胞成分。小動(dòng)脈洋蔥皮樣改變?nèi)?、臨床表現(xiàn) 多臟器多系統(tǒng)受累，故臨床表現(xiàn)多種多樣。（一）全身表現(xiàn)

（二）皮膚與粘膜表現(xiàn)（三）漿膜炎

（四）肌肉關(guān)節(jié)表現(xiàn)（五）腎臟改變

（六）心血管表現(xiàn)（七）肺部表現(xiàn)

（八）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（九）消化系統(tǒng)表現(xiàn)

（十）血液系統(tǒng)表現(xiàn)（十一）其他表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) （一）全身表現(xiàn)1.發(fā)熱，見(jiàn)于90%患者，多為低中度熱。2.乏力3.體重減輕（二）皮膚與粘膜表現(xiàn)蝶形紅斑分布于鼻梁和雙顴頰部為SLE的特征性皮損圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)蝶形紅斑圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)（二）皮膚與粘膜表現(xiàn)2.盤狀紅斑：界限清楚的紅色斑塊3.雷諾現(xiàn)象：因寒冷或緊張的刺激后，肢端細(xì)動(dòng)脈痙攣，使手指（足趾）皮膚突然出現(xiàn)蒼白，相繼出現(xiàn)變紫、變紅、伴局部發(fā)冷、感覺(jué)異常和疼痛等短暫的臨床現(xiàn)象。盤狀狼瘡圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)4.光過(guò)敏現(xiàn)象暴露皮膚出現(xiàn)紅色斑疹、丘疹，伴灼熱、瘙癢或刺痛。5、指掌部、甲周紅斑5.口腔潰瘍6.脫發(fā)蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑網(wǎng)狀青斑系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹手指血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽

口腔潰瘍亞急性皮膚型紅斑狼瘡：鱗屑丘疹樣皮疹亞急性皮膚型紅斑狼瘡：環(huán)形皮疹日曬后大皰樣皮疹（三）漿膜炎半數(shù)以上患者出現(xiàn)多發(fā)性漿膜炎胸腔積液、心包積液（四）肌肉關(guān)節(jié)表現(xiàn)

1.關(guān)節(jié)疼痛常見(jiàn)癥狀之一對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛一般無(wú)關(guān)節(jié)骨破壞、畸形2.肌肉疼痛，5%-10%可有肌炎（五）腎臟改變—狼瘡性腎炎SLE可累及各個(gè)系統(tǒng)和器官，以腎臟最為常見(jiàn)27.9-70%患者會(huì)有臨床腎臟受累主要表現(xiàn)為：蛋白尿、血尿、管型尿、水腫、高血壓、甚至腎衰竭SLE常見(jiàn)的死亡原因（六）心血管改變1.心包炎——最常見(jiàn)，表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛或無(wú)癥狀。2.心肌炎：氣促、心前區(qū)不適、心律失常、重者可發(fā)生心衰而死亡。3.冠狀動(dòng)脈受累——心絞痛，甚至心肌梗死。（七）肺部表現(xiàn)1.胸腔積液：雙側(cè)性，與漿膜炎、低蛋白血癥有關(guān)。2.肺間質(zhì)性病變：活動(dòng)后氣促、干咳、低氧血癥3.肺動(dòng)脈高壓——預(yù)后不良4.狼瘡性肺炎漿膜炎間質(zhì)性肺炎炎（八）神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)精神狼瘡——狼瘡腦病中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為：無(wú)菌性腦膜炎、腦血管病變、狼瘡性頭痛、運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、急性意識(shí)錯(cuò)亂、焦慮、認(rèn)知功能減退、情緒障礙、精神病等凡有中樞神經(jīng)癥狀表示患者病情處于活動(dòng)期，提示預(yù)后不良外周神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：格林巴利綜合征、重癥肌無(wú)力、顱神經(jīng)病變等。（九）消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。肝功能異常少數(shù)可并發(fā)急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，與SLE活動(dòng)性相關(guān)消化系統(tǒng)癥狀與腸系膜和腸壁的血管炎有關(guān)（十）血液系統(tǒng)血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板減少常見(jiàn)無(wú)痛性輕或中度淋巴結(jié)腫大少數(shù)有脾大：15%（十一）其他抗磷脂抗體綜合征：表現(xiàn)為動(dòng)脈或靜脈血栓、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)、血小板減少繼發(fā)性干燥綜合征：約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）眼底變化：出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物等，原因是視網(wǎng)膜血管炎四、實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查

一般檢查血常規(guī)：貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少尿常規(guī)：蛋白尿、血尿提示腎功能損害血沉：疾病活動(dòng)期增快自身抗體常見(jiàn)的為：抗核抗體譜、抗磷脂抗體、抗組織細(xì)胞抗體臨床意義：SLE診斷的標(biāo)記、疾病活動(dòng)性的指標(biāo)等抗核抗體譜：抗核抗體（ANA）：見(jiàn)于幾乎所有SLE患者，但特異性低，也可見(jiàn)于其他結(jié)締組織病抗雙鏈DNA抗體（抗dsDNA）：標(biāo)記性抗體之一，特異性高，滴度與疾病活動(dòng)性相關(guān)抗Sm抗體：標(biāo)記性抗體之一，特異性高，但敏感性低，與SLE活動(dòng)性無(wú)關(guān)。ANA（+）均質(zhì)型ANA（+）斑點(diǎn)型補(bǔ)體CH50（總補(bǔ)體）、C3、C4降低C3下降是SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一；C4低下除表示SLE活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)。一、狼瘡帶試驗(yàn)(LBT)：①LBT：免疫熒光法檢測(cè)沉積于真皮和表皮間之間的免疫球蛋白；②陽(yáng)性與陰性的意義：陽(yáng)性率50％，可出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性：③取材的部位：腕上方的正常皮膚。狼瘡帶試驗(yàn)陽(yáng)性病理檢查

二、腎活檢病理

可發(fā)現(xiàn)有免疫復(fù)合物顆粒在腎小球基底膜或系膜上沉積對(duì)疾病的診斷、治療、預(yù)后均有價(jià)值LN的免疫病理表現(xiàn)

X線及影像學(xué)檢查

X線平片、MRI、CT有助于早期發(fā)現(xiàn)器官損害超聲心動(dòng)圖對(duì)心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動(dòng)脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)定義1.頰部紅斑固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位2.盤狀紅斑片狀高起的紅斑，附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕3.光過(guò)敏對(duì)日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到4.口腔潰瘍經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無(wú)痛性5.關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個(gè)或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或積液1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-2準(zhǔn)標(biāo)定義胸膜炎或心包炎a)尿蛋白—定量>＞0.5g/24h，或定性+++；或b)管型—可以是紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒或混合管型

癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂6.漿膜炎7.腎臟病變8.神經(jīng)系統(tǒng)異常1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)-3準(zhǔn)標(biāo)定義9.血液系統(tǒng)異常

溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少10.免疫學(xué)異常

抗dsDNA抗體，或抗sm抗體陽(yáng)性，或抗磷脂抗體陽(yáng)性（包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物、或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性三者中具備一項(xiàng)陽(yáng)性）11.抗核抗體在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常上述11條中，符合4條或4條以上，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷SLE。狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)盤狀狼瘡蝶形紅斑漿膜炎腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎日光過(guò)敏血液學(xué)疾病口腔潰瘍免疫學(xué)異?？购丝贵w診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系統(tǒng)異常

鑒別診斷

需與各種皮炎、癲癇病、精神病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、原發(fā)性腎小球腎炎、藥物性狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織病等進(jìn)行鑒別。

六、治療一般治療對(duì)癥治療藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素（2）免疫抑制劑（3）其他藥物：丙種球蛋白、生物制劑血漿置換人造血干細(xì)胞移植（一）一般治療心理治療急性活動(dòng)期臥床休息，避免過(guò)勞及早發(fā)現(xiàn)和治療感染避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物：如避孕藥避免陽(yáng)光暴曬和紫外線照射（二）對(duì)癥治療發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛者可用非甾體抗炎藥高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質(zhì)疏松等予相應(yīng)治療有神經(jīng)精神癥狀者予降顱壓、抗癲癇等治療（三）藥物治療

1.糖皮質(zhì)激素：目前治療本病主要的藥物一般病例：潑尼松，0.5-1mg/kg.d,病情穩(wěn)定后2周或療程6周內(nèi)，緩慢減量，直至維持劑量小于10mg/d存在重要臟器急性進(jìn)行性損傷時(shí)：激素沖擊療法：甲潑尼龍500-1000mg靜脈滴注，每天一次，連續(xù)3-5天

向心性肥胖、高血糖、高血壓、誘發(fā)感染骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死突然停藥或減量過(guò)快，易出現(xiàn)停藥反應(yīng)或“反跳現(xiàn)象”長(zhǎng)期應(yīng)用激素引起不良反應(yīng)：2.免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動(dòng)減少SLE復(fù)發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤環(huán)孢素雷公藤總苷嗎替麥考酚酯羥氯喹病情活動(dòng)時(shí)，加用免疫抑制劑聯(lián)合治療。不良反應(yīng)骨髓抑制胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝損害白細(xì)胞減少出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺免疫抑制劑副作用大：雷公藤總苷不良反應(yīng)較大性腺的抑制肝腎功能損害胃腸道反應(yīng)骨髓抑制3.其他藥物丙種球蛋白：增加機(jī)體抵抗力生物制劑：利妥昔單抗等4.造血干細(xì)胞移植5.血漿置換