消化系統(tǒng)常見病 急性上消化道出血 急性上消化道出血 (臨床診療課件)

急性上消化道出血定義臨床表現(xiàn)病因診斷要點(diǎn)治療要點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容分部上消化道：Treitz韌帶以近

中消化道：Treitz韌帶至回盲瓣下消化道：回盲瓣以遠(yuǎn)上消化道出血上消化道出血食管胃十二指腸膽管胰管

上消化道出血指屈氏韌帶以近的消化道病變引起的出血，常表現(xiàn)為急性大量出血。大出血是指

一次出血量達(dá)800ml以上，即占總循環(huán)血量的20%以上。病因（Etiology）

（一）上消化道疾病

1.消化性潰瘍：

①最常見病因（占40％～50％），其中十二指腸潰瘍占3／4。

②以十二指腸球部后壁或胃小彎潰瘍多見。NSAIDs所致潰瘍、吻合口潰瘍易導(dǎo)致大出血。

食管潰瘍胃體潰瘍射血胃潰瘍十二指腸球部潰瘍十二指腸球部對吻潰瘍十二指腸降部潰瘍出血

（一）上消化道疾病

2.門靜脈高壓癥：

肝硬化引起門靜脈高壓癥多伴食管下段和胃底靜脈曲張，可破裂出血門靜脈高壓肝硬化門靜脈阻塞食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病胃底食道靜脈曲張破裂出血食管靜脈曲張胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病

（一）上消化道疾病

3.應(yīng)激性潰瘍：

與休克、復(fù)合傷、嚴(yán)重?zé)齻–urling潰瘍）、嚴(yán)重腦外傷（Cushing潰瘍）有關(guān)4.胃癌：

多發(fā)生于進(jìn)展期胃癌或晚期胃癌，由于癌組織缺血壞死、侵蝕血管所致。胃癌

5.膽道出血：

①每次出血量200～300ml，很少引起休克

②周期性出血，間隔1～2周出血1次

③膽道出血三聯(lián)征-膽絞痛、梗阻性黃疸、消化道出血

6.其他少見病因：

賁門黏膜撕裂綜合征、食管裂孔疝、胃壁動(dòng)脈瘤、胃息肉、血管畸形胃息肉胃平滑肌瘤急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

（二）全身性疾?、傺苄约膊?/p>

如過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張。②血液病

如血友病、原發(fā)性血小板減少性紫癜、白血病、DIC。③其他

如尿毒癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、抗凝劑過量等。鉤蟲病【例1】男，50歲。嘔血2小時(shí)，量約600ml。慢性乙型肝炎10年。查體：脾肋下2cm。出血病因首先考慮是

A.胃血管畸形破裂

B.食管胃底靜脈曲張破裂

C.胃癌D.消化性潰瘍

E.食管賁門黏膜撕裂綜合征答案：

B【例2】發(fā)生應(yīng)激性潰瘍最常見的部位是

A.十二指腸B.空腸C.口腔

D.食管E.胃答案：

E二、臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血量、出血速度、出血部位和性質(zhì)。

（一）嘔血：特征性表現(xiàn)幽門以近出血：常有嘔血。

但如出血量小，

速度慢，亦可無嘔血。嘔血常呈咖啡色，若短期出血量大，可為鮮紅色或有血塊。嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素胃酸

（二）黑便高位小腸出血、右半結(jié)腸出血：多僅有黑便。

但如出血量大，

速度快，亦可有嘔血。黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵腸內(nèi)硫化物

（三）便血上消化道出血量＞1000ml，可有便血，大便呈暗紅色，甚至鮮紅色。（四）失血性周圍循環(huán)衰竭頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時(shí)呈休克狀態(tài)：

煩躁不安、神志不清、面色蒼白、

唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、

脈細(xì)速、尿少等。（五）貧血和血象變化Hb↓、RBC↓，急性出血病人為正細(xì)胞正色素性貧血，慢性失血?jiǎng)t為小細(xì)胞低色素性貧血。出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑，出血停止后逐漸降至正常。

（六）發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3~5天（七）氮質(zhì)血癥3~4天后降至正常如BUN↑>3~4天：繼續(xù)出血或再出血。

休克時(shí)間過長

或原有腎臟病變→腎衰竭【例3】患者排柏油樣便最可能出血的部位是

A.胃B.回腸C.空腸

D.乙狀結(jié)腸E.直瘍答案：

A【例4】對鑒別上、下消化道出血可能有幫助的是

A.糞便潛血陽性B.血尿素氮升高C.血肌酐升高

D.血紅蛋白下降E.血氨升高答案：

B三、診斷與鑒別診斷1、確定消化道出血

（1）根據(jù)下列臨床表現(xiàn)診斷

①嘔血、黑便

②失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)

③嘔吐物或黑便隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性

④Hb↓、RBC↓（2）排除消化道出血以外的因素

①鼻、咽喉、口腔出血②咯血③藥物、食物引起的黑便：如

動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。2、出血量的估計(jì)

糞便隱血試驗(yàn)陽性——每日出血量＞5mL;

黑便——每日出血量＞50mL;

嘔血——胃內(nèi)積血＞250mL;

一次出血量＜400mL——無全身癥狀；一次出血量＞400mL——頭昏、心悸等；短期內(nèi)出血量＞1000mL——休克。

上述估計(jì)僅作參考

3、判斷出血是否停止 下列情況應(yīng)考慮消化道活動(dòng)性出血：①反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音活躍。②周圍循環(huán)狀態(tài)經(jīng)充分補(bǔ)液及輸血后未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化。③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容進(jìn)行性下降。④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。4、判斷出血部位及病因 ①根據(jù)病史及體檢結(jié)果判斷食管或胃底出血胃及十二指腸球部出血膽道出血病史多有肝炎或血吸蟲病史①多有潰瘍病史、酗酒②服用阿司匹林、吲哚美辛多有肝內(nèi)感染或肝外傷史臨床表現(xiàn)血為主，單純便血少見嘔血為主，也可以便血為主便血為主出血量①每次達(dá)500～1000ml②容易導(dǎo)致休克①每次出血量一般＜500ml②并發(fā)休克者少見①每次出血量200～300ml②很少導(dǎo)致休克保守治療治療后短期內(nèi)反復(fù)嘔血多能止血，但日后再出血多能止血，但常周期性復(fù)發(fā)周期性出血無周期性無周期性有，間隔1～2周出血一次合并膽系癥狀肝硬化嚴(yán)重時(shí)可有無膽道出血三聯(lián)征胃鏡／X線發(fā)現(xiàn)食管下段靜脈曲張胃或十二指腸球部潰瘍無特殊體格檢查多有慢性肝功能不全表現(xiàn)，如肝掌、黃疸、腹水多無特殊體征右上腹壓痛、肝區(qū)叩痛，有時(shí)可捫及腫大的膽囊②胃鏡和結(jié)腸鏡 為首選檢查?？膳袛喑鲅牟课弧⒉∫?，及內(nèi)鏡下止血治療。內(nèi)鏡檢查應(yīng)在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。胃底潰瘍出血胃角潰瘍出血③膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡

膠囊內(nèi)鏡是診斷小腸出血的一線檢查方法。在出血活動(dòng)期或靜止期均可進(jìn)行，對小腸病變診斷陽性率約為60％～70％。在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)的病變，可用小腸鏡進(jìn)行檢查。④X線鋇餐造影檢查

一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行，嚴(yán)禁急性消化道出血期間進(jìn)行此項(xiàng)檢查?，F(xiàn)少用，基本被胃鏡檢查所替代。僅用于：胃鏡檢查有禁忌不愿胃鏡檢查者疑病變在降段以下者。⑤選擇性腹腔動(dòng)脈造影或腸系膜上動(dòng)脈造影

為有創(chuàng)檢查，出血速度＞0.5ml／min者可陽性。若見造影劑從血管中外溢，則是消化道出血最可靠的征象，可立即行導(dǎo)管栓塞止血。⑥超聲、CT及MRI有助于了解肝、膽、胰病變，是診斷膽道出血的常用方法。⑦手術(shù)探查各種檢查均不能明確出血灶，持續(xù)大出血危及病人生命時(shí)，必須手術(shù)探查。五、治療要

點(diǎn)Treatment

一般急救措施補(bǔ)充血容量止血預(yù)防治療并發(fā)癥

治療原發(fā)病治療措施

（一）一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧活動(dòng)性出血時(shí)暫禁食嚴(yán)密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑便量、Hb、RBC、BUN等。（二）迅速補(bǔ)充血容量，糾正休克

——放在一切治療措施之首

立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。（生理鹽水、右旋糖酐、血漿代用品）

輸濃縮紅細(xì)胞的指征

收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度>30mmHg；心率增快(>120次/分)；

血紅蛋白<70g/L或血細(xì)胞比容<25%。輸血量以使血紅蛋白達(dá)到70g/L左右為宜?！鲅欠裢Ｖ沟呐袛?/p>

下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：

1.反復(fù)嘔血、黑便甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅，腸鳴音亢進(jìn)；2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后未見明顯改善或改善后又惡化；3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升；4.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次上升；5.胃管抽出物有較多新鮮血。

（三）止血措施非曲張靜脈上消化道大量出血的止血措施食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施非曲張靜脈上消化道大量出血的止血措施1.抑制胃酸分泌PPI或H2受體拮抗劑，大出血時(shí)應(yīng)選用前者，并應(yīng)早期靜脈給藥。對于消化性潰瘍、急性胃黏膜病變所致的大出血，應(yīng)首選質(zhì)子泵抑制劑（PPI）靜脈注射。2.內(nèi)鏡治療鉗夾、熱凝固術(shù)、出血部位注射1:10000腎上腺素、潰瘍表面噴灑蛋白膠等；3.介入治療血管介入超選栓塞胃十二指腸動(dòng)脈等分支；4.手術(shù)治療開腹手術(shù)止血、胃部分切除。

抑制胃酸分泌

機(jī)制：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH以助凝血,減慢血塊溶解

適應(yīng)癥：所有原因引起的消化道出血

藥物：H2受體拮抗劑：

雷尼替丁、法莫替丁

質(zhì)子泵抑制劑：

奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑潰瘍出血的內(nèi)鏡特點(diǎn)與治療策略入

院門

診活動(dòng)性動(dòng)脈出血裸露血管血凝塊活動(dòng)性滲血僅有潰瘍PPI（iv）+內(nèi)鏡治療+PPI（iv），必要時(shí)血管介入治療或手術(shù)PPI（iv）必要時(shí)，內(nèi)鏡治療

口服PPI治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施1、藥物止血垂體后葉素垂體后葉素通過收縮內(nèi)臟小血管而止血，此藥可致血壓升高、心律失常、心絞痛、心肌梗死等副作用，故對冠心病、高血壓者忌用。生長抑素生長抑素可減少門靜脈血流量，降低門靜脈壓，止血效果肯定，短期使用無嚴(yán)重不良反應(yīng)，為食管胃底靜脈曲張破裂出血的最常用藥物。食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施2、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）用于搶救性出血，效果好。對于急性大出血、估計(jì)內(nèi)鏡治療成功率較低的病人，應(yīng)在72h內(nèi)行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)分流術(shù)。3、內(nèi)鏡治療當(dāng)出血量中等以下，應(yīng)緊急內(nèi)鏡下止血。內(nèi)鏡檢查既可明確出血原因，又可直視下止血。是目前治療食管胃底靜脈曲張出血的首要措施。4、氣囊壓迫止血止血效果肯定，但病人痛苦大、并發(fā)癥多，故不作為首選止血措施，只限于藥物治療不能控制出血時(shí)暫時(shí)使用，以贏得時(shí)間去準(zhǔn)備其他更有效的治療措施。暫時(shí)“橋梁”作用。食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施5、急診手術(shù)本病急診手術(shù)并發(fā)癥多，死亡率高，目前多不采用。內(nèi)鏡直視下止血

①出血灶噴灑止血藥：去甲腎上腺素、凝血酶

②硬化劑注射：無水乙醇、魚肝油酸鈉、乙氧硬化醇等③高頻電凝止血、激光光凝或微波止血

內(nèi)鏡下注射治療示意圖

內(nèi)鏡下高頻電凝止血硬化劑注射【例5】男，66歲。食用堅(jiān)果后突發(fā)嘔血4小時(shí)，伴心悸、胸