肺栓塞診治指南2013

1、急性肺栓塞診治急性肺栓塞診治指南指南金鈺梅金鈺梅u基本概念、流行病學(xué)u易患因素u診斷策略u溶栓指征u如何抗凝u抗凝多長時間u腔靜脈濾器植入指征u急救措施及護(hù)理課程目標(biāo)及內(nèi)容ESC2008急性肺栓塞指南與急性肺栓塞指南與2000指南區(qū)別指南區(qū)別u新版指南更實(shí)用，臨床可操作性強(qiáng)。u取消2000版臨床分型，強(qiáng)調(diào)危險分層，根據(jù)不同 危險患者采取相應(yīng)治療策略。u診斷策略更加清晰。 Eur Heart J ,2000,21:1301-1336 Eur Heart J ,2008, 29, 22762315 一、基本概念一、基本概念u肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子

2、堵塞肺動是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。u肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。礙的臨床和病理生理綜合征。u肺動脈血栓形成（肺動脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動脈病變基）指肺動脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管

3、炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。鑒別。基本概念基本概念u深靜脈血栓形成（深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。u靜脈血栓栓塞癥（靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，是同一疾病過程中兩

4、個不同階段， 統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為VTE.基本概念基本概念u肺梗死（肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。起肺組織出血或壞死。u肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10。u肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。之間交通、肺泡氧彌散。u肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺

5、梗死。一般不引起肺梗死。 u既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。2654例患者使用多普例患者使用多普勒超聲檢測出勒超聲檢測出DVT，并，并且都不是由遠(yuǎn)端且都不是由遠(yuǎn)端DVT延伸而來延伸而來S.L Hill，et al.The Origin of Lower Extremity Deep Vein Thrombi Acute Venous Thrombosis.American Journal of Surgery.1997，173:485-490二、流行病學(xué)286條患肢條患肢DVT的部位和分布的部位和分布%患肢數(shù)患肢數(shù)髂靜脈髂靜脈股靜脈股靜脈腘靜脈腘靜脈小腿小腿(%)D

6、iener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thromboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975OMeara PM，et al.Prophylaxis for Venous Thromboembolis in Total Hip Arthroplasty:A Review;Or

7、thoPTEdics. 1990，13:173-178vPTE主要因近端主要因近端DVT脫落而致，脫落而致，75%的致命性的致命性PTE都與股靜脈都與股靜脈DVT有關(guān)有關(guān)v股靜脈股靜脈DVT可自行生成，可自行生成，不不需由小腿血栓延伸而成需由小腿血栓延伸而成 美國肺栓塞每年發(fā)病率約為60萬，三分之一死亡，占死因第三位；我國尚無確切的流行病學(xué)資料； PTE-DVT協(xié)作組部分醫(yī)院協(xié)作組部分醫(yī)院PTE例數(shù)資料例數(shù)資料三、肺栓塞發(fā)病原因 血栓形成 ：DVT 心臟病：占40% 腫瘤：第二位原因，占35% 妊娠分娩： 其他：長骨骨折、意外事故、減壓病、異物、寄生蟲、藥物顆粒、導(dǎo)管頭端等四、靜脈血栓栓塞易患

8、因素四、靜脈血栓栓塞易患因素易患因素易患因素 患者相關(guān)患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（強(qiáng)易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿）骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù)普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷大創(chuàng)傷 脊髓損傷脊髓損傷 弱易患因素（弱易患因素（OR2） 臥床臥床3天天 久坐不動久坐不動（如長途車或空中旅行）（如長途車或空中旅行） 年齡增長年齡增長 腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）（如膽囊切除術(shù)） 肥胖肥胖 懷孕懷孕/產(chǎn)前產(chǎn)前 靜脈曲張靜脈曲張 易患因素易患因素 患者相關(guān)患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置

9、管中心靜脈置管 化療化療 慢性心衰或呼衰慢性心衰或呼衰 激素替代治療激素替代治療 惡性腫瘤惡性腫瘤 口服避孕藥治療口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作中風(fēng)發(fā)作 懷孕懷孕/產(chǎn)后產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向血栓形成傾向 有有資料統(tǒng)計，資料統(tǒng)計，PTE的臨床癥狀中，呼的臨床癥狀中，呼吸困難占吸困難占84%、胸痛、胸痛74%、焦慮、焦慮59%、咳嗽、咳嗽53%、咯血、咯血30%、出汗、出汗27%、暈厥、暈厥13%是反映是反映的頸靜脈充盈、搏動，的頸靜脈充盈、搏動，腫脹、壓痛、僵硬、色腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。素沉著和淺靜脈曲張等。即有即有診斷意義。診斷意義。六、診斷六、診斷

10、u 2000年年ESC急性肺栓塞臨床分型急性肺栓塞臨床分型u大面積肺栓塞（massive PTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動脈收縮壓40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。u非大面積肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面積肺栓塞標(biāo)準(zhǔn)的肺栓塞。u次大面積肺栓塞（submassive PTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運(yùn)動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)。2008年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。年新版指南取消臨床分型，代之以危險分層。原因：原因：u急性肺栓塞嚴(yán)重程度與肺動脈內(nèi)血栓的形態(tài)、分布和血栓量的

11、多少不呈平行關(guān)系。u急性肺栓塞的嚴(yán)重程度與急性肺栓塞早期（住院或發(fā)病后30天）死亡危險程度密切相關(guān)。 2008年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo)年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo) 臨床特征臨床特征休克休克 低血壓低血壓a右心室功能不全右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴(kuò)大超聲心動圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)運(yùn)動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋螺旋CT示右心擴(kuò)大示右心擴(kuò)大 BNP或或NT-proBNP升高升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白心臟肌鈣蛋白T或或I陽性陽性 a：低血壓定義：收縮壓：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)達(dá)15分鐘以上

12、，分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。 2008年急性肺栓塞危險分層年急性肺栓塞危險分層早期死亡風(fēng)險早期死亡風(fēng)險危險分層指標(biāo)危險分層指標(biāo)推薦治療推薦治療 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右心室功能不全右心室功能不全心肌損傷心肌損傷 （休克或低血壓）（休克或低血壓）高危高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)溶栓或栓子切除術(shù)(15%) 中危中危 + + (3-15) + 住院治療住院治療 + 低危低危 (180 mmHg)u 晚期肝病晚期肝病u 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎u(yù) 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍抗凝治療抗凝治療u急性肺栓塞初始抗凝治

13、療的目的是減少死亡及急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。再發(fā)栓塞事件。u急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致急性肺栓塞患者長期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。抗凝治療抗凝治療u懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療?？鼓委?。u高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛８呶；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。中、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。u常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物u非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、非口服抗凝藥：普通肝素、低

14、分子量肝素、磺達(dá)肝素磺達(dá)肝素u口服抗凝藥：華法林、口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）利伐沙班（近期上市）。u阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。抗凝治療抗凝治療u普通肝素應(yīng)用指征普通肝素應(yīng)用指征u血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高?；颊撸Ｐ└呶；颊撸?。 u腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系

15、統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。謝）。u高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。高出血風(fēng)險患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。對其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。u磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果, ,且無需且無需監(jiān)測。監(jiān)測。 抗凝治療抗凝治療 常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為劑負(fù)荷量為80U/kg80U/kg（一般（一般300030005000U)5000U)，繼，繼之之7007001 0001 000U/hU/h或或1

16、8U/kg/h18U/kg/h維持。用普通肝維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間素治療需要監(jiān)測激活的部分凝血活酶時間（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于對照值的至少要大于對照值的1.51.5倍倍（通常是（通常是1.51.5倍倍2.02.0倍）。倍）。 根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“RaschkeRaschke”方案方案 APTT APTT 肝素劑量的調(diào)節(jié)肝素劑量的調(diào)節(jié) 秒秒 控制倍數(shù)控制倍數(shù) 首劑負(fù)荷量首劑負(fù)荷量8080IU/kg,IU/kg, 隨后隨后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)維持維持 35 1.235 90 3.0 90

17、 3.0 停藥停藥1 1h,h,隨后減量隨后減量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)繼續(xù)給藥繼續(xù)給藥低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物藥物劑量劑量間隔時間間隔時間Enoxaparin 1.0 mg/kg 每每12 h一次一次（克賽）（克賽）or 1.5 mg/kg 每天一次每天一次Tinzaparin 175 U/kg 每天一次每天一次（亭扎肝素）（亭扎肝素）Fondaparinux 5 mg (體重體重50 kg)每天一次每天一次（磺達(dá)肝素）（磺達(dá)肝素）7.5 mg (體重體重50100 kg)10 mg (體重體重100 kg)抗凝治療抗凝治療 u

18、肝素需與華法林重疊使用，直到肝素需與華法林重疊使用，直到INRINR達(dá)標(biāo)（達(dá)標(biāo)（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，使用，對于年輕（小于對于年輕（小于60歲）患者或者既往健歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而；而對于老年及住院患者，起始劑量通常為對于老年及住院患者，起始劑量通常為5mg，以以后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INRINR）調(diào)整劑量調(diào)整劑量, ,長期長期服用者服用者INRINR宜維持在宜維持在2.0

19、2.03.03.0之間。之間。抗凝治療時程抗凝治療時程u急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化，一般至少需要3 3個月。個月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）發(fā)展成慢性血栓患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療。u如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。抗凝治療時程抗凝治療時程u由

20、暫時或可逆性誘發(fā)因素（由暫時或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷服用雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時程為3個月。個月。u對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）對于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少建議抗凝至少3個月，個月，3個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定個月后評估出血和獲益風(fēng)險再決定是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測是否長期抗凝治療，對于無出血風(fēng)險且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測的患者建議長期抗凝治療。的患者建議長期抗凝治療。u對于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。對于再

21、次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長期抗凝。u對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治對于靜脈血栓栓塞危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等?？梢苫颊呖梢苫颊唧w征、心電圖、超聲心動圖、體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血?dú)夥治觥⑿募∶付垠w、血?dú)夥治觥⑿募∶?高度可疑即可抗凝治療高度可疑即可抗凝治療 肺動脈增強(qiáng)肺動脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注或核素肺灌注危險分層（血壓、右心負(fù)荷、心肌酶）危險分層（血壓、右心負(fù)荷、心肌酶）高危高危中危中危低危低危 溶栓溶栓 抗凝抗凝 院外抗凝院外抗凝急性肺栓塞診治流程急性肺栓

22、塞診治流程下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證u肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者u充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者u高?；颊叩念A(yù)防：廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)高危患者的預(yù)防：廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；嚴(yán)重肺動脈高壓或管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者；嚴(yán)重肺動脈高壓或肺心病者。肺心病者。 因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVTDVT，因此因此安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。安裝濾器后如無抗凝禁忌仍需抗凝，防止進(jìn)一步血

23、栓形成。大約大約80%PTE沒有癥狀，致死性和非致死性沒有癥狀，致死性和非致死性PTE在發(fā)病之前即被察覺者僅占少數(shù)在發(fā)病之前即被察覺者僅占少數(shù)PTE有有2/3的死亡者死在發(fā)病后的死亡者死在發(fā)病后1至至2h內(nèi)內(nèi)PTE和和DVT治療費(fèi)用高昂治療費(fèi)用高昂PTE發(fā)病后一年內(nèi)，復(fù)發(fā)率發(fā)病后一年內(nèi)，復(fù)發(fā)率1/10DVT發(fā)生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、發(fā)生后，許多患者身體衰退，如下肢慢性腫脹、疼痛以及下肢潰瘍等疼痛以及下肢潰瘍等遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)重于治療手術(shù)類型手術(shù)類型DVT近端近端DVT髖關(guān)節(jié)置換髖關(guān)節(jié)置換42-57%18-36%膝關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)置換41-85%5-22%髖骨骨折髖骨骨折46-60

24、%23-30%主要有肝素主要有肝素、低分子肝素、低分子肝素 、華法林、合成戊糖、華法林、合成戊糖和抗血小板因子等。和抗血小板因子等。包括藥物和非藥物兩種方法包括藥物和非藥物兩種方法年齡小于年齡小于40歲，小手術(shù)，無其歲，小手術(shù)，無其他危險因素者，他危險因素者，堅堅持早期持續(xù)活動持早期持續(xù)活動非大型外科手術(shù)，患者年齡非大型外科手術(shù)，患者年齡4060歲不伴其他危險因素，或小手術(shù)歲不伴其他危險因素，或小手術(shù)伴有其他危險因素者，推薦小劑量伴有其他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，bid)或或LMWH3400U/d美國胸科醫(yī)師學(xué)會美國胸科醫(yī)師學(xué)會,抗栓和溶栓治療指南抗栓和溶栓治療指南, Ches

25、t,2004,9有多重危險因素或進(jìn)行髖關(guān)有多重危險因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物(小劑量小劑量UFH，tid或或LMWH3d)，。年齡大于年齡大于60歲，或年齡歲，或年齡4060歲之間伴其他危險因素者，推薦小劑量歲之間伴其他危險因素者，推薦小劑量UFH(5000U，tid)或或LMWH3400U/d美國胸科醫(yī)師學(xué)會美國胸科醫(yī)師學(xué)會,抗栓和溶栓治療指南抗栓和溶栓治療指南, Chest,2004,9普外普外25%婦科婦科16%髖關(guān)節(jié)置換髖關(guān)節(jié)置換5060%膝關(guān)節(jié)置換膝關(guān)節(jié)置換4084%多發(fā)性創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷50%心肌梗塞心肌梗塞24%腦外科腦外科22%脊髓損傷脊髓損傷67100%中風(fēng)中風(fēng)55%Geerrs WH Heic JA，Clager GP et al.Prvention of