伴有心臟病產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛處理

伴有心臟病產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛處理摘要】目的討論伴有心臟病產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛。方法根據(jù)產(chǎn)婦臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查結(jié)果進(jìn)行診斷并治療。結(jié)論伴有心臟病的產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于麻醉醫(yī)師是一個(gè)挑戰(zhàn)，這類產(chǎn)婦的病理生理改變極易導(dǎo)致產(chǎn)婦左心衰竭，分娩鎮(zhèn)痛管理不當(dāng)也可造成產(chǎn)婦左心衰竭，這就要求麻醉醫(yī)師綜合掌握產(chǎn)婦的病理生理變化，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式，合理進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛管理，以確保分娩安全?！娟P(guān)鍵詞】心臟病產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛伴有心臟病的產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛對(duì)于麻醉醫(yī)師是一個(gè)挑戰(zhàn)，這類產(chǎn)婦的病理生理改變極易導(dǎo)致產(chǎn)婦左心衰竭，分娩鎮(zhèn)痛管理不當(dāng)也可造成產(chǎn)婦左心衰竭，這就要求麻醉醫(yī)師綜合掌握產(chǎn)婦的病理生理變化，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng),若及早診斷,正確處理,選擇適當(dāng)分娩方式,20091月～20111018例，經(jīng)過(guò)選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式產(chǎn)婦順利渡過(guò)分娩期，現(xiàn)匯報(bào)如下。產(chǎn)婦合并的心臟病類型先天性心臟病(先心病)35％～50％，位居第一。這類心臟病包括左向右分流(室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉)、右向左分流(法洛四聯(lián)癥)及先天性瓣膜病、血管損害(主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄)。先心病對(duì)孕產(chǎn)婦的影響主要取決于肺動(dòng)脈壓力，對(duì)育齡女性，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是妊?的禁忌，這類患者的死亡率位居先心病的首位，達(dá)到30％～50％；其次為主動(dòng)脈瓣膜病變，主要由于心內(nèi)膜炎(8000例中會(huì)出1例)30％。缺血性心臟病較少，平均每100001例。獲得性心臟病包括風(fēng)濕性心臟病(風(fēng)心病)、心肌炎、心肌病、妊高征性心臟病和紅斑狼瘡的心臟病變等。其中，風(fēng)心病的發(fā)病率在發(fā)展中國(guó)家仍然居高不下，常見(jiàn)單純二尖瓣狹窄，死亡率為5％，病變嚴(yán)重伴有肺動(dòng)脈高壓者是妊?的高危人群。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，瓣膜增厚、瓣膜贅生物形成等較常見(jiàn)，據(jù)報(bào)道有l(wèi)0％的患者可發(fā)展為嚴(yán)重瓣膜疾病，出現(xiàn)左心衰竭癥狀。盡管妊?合并繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓的孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá)32％，獲得性心臟病對(duì)孕產(chǎn)婦的影響卻不僅僅局限于肺動(dòng)脈壓力的增高，冠脈攣縮、心肌擴(kuò)張受限等都會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的異常改變，使妊?和分娩鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)增加。伴有心臟病產(chǎn)婦的病理生理改變伴有心臟病的產(chǎn)婦妊?期間會(huì)出現(xiàn)血容量增加、心率加快、心排血量增加和50620～24周時(shí)達(dá)高峰，直至妊?結(jié)束。隨著血容量的30％～5030而肺血管順應(yīng)性的降低，在一定程度上彌補(bǔ)了血流的增加。分娩時(shí)，疼痛、焦慮、50300～400ml50％。產(chǎn)后由于下腔60％～80％。因而產(chǎn)后的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，也是各種并發(fā)癥的高發(fā)期。對(duì)于合并有心血管疾病的產(chǎn)婦，妊?時(shí)這些生理變化則會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的失代償甚至產(chǎn)婦和胎兒的死亡。肺動(dòng)脈高壓引起右心后負(fù)荷增加，從而使心室壁張力、心肌耗氧量以及冠狀動(dòng)脈阻力增加，冠脈血流減少；右心室在慢性壓力負(fù)荷過(guò)重的情況下室壁肥厚，以克服增加的后負(fù)荷，從而維持正常的泵功能。當(dāng)呼吸道感染、缺氧加重等原因使肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步增高，超過(guò)右心室的負(fù)擔(dān)時(shí)，右心排血量不完全，收縮末期存孕婦通常無(wú)法耐受肺動(dòng)脈高壓引起的血流動(dòng)力學(xué)變化，因而合并原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓者被列為高危妊?。二尖瓣狹窄時(shí)，左室流人道阻力增高，左房發(fā)生代償性擴(kuò)張及肥厚，以增強(qiáng)心肌收縮。隨著瓣口面積的減少，左房壓力逐漸增高，肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力血漿及血細(xì)胞進(jìn)入肺泡，臨床上會(huì)發(fā)生急性肺水腫，出現(xiàn)急性左心衰竭。慢性二尖瓣狹窄可導(dǎo)致左房擴(kuò)大，引起心房顫動(dòng)，而心率增快使舒張期心室充盈時(shí)間減少，對(duì)肺循環(huán)的影響進(jìn)一步加重。先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、妊高征性心臟病、圍生期心肌病、心肌炎、產(chǎn)后過(guò)多過(guò)快輸液(尤其是產(chǎn)后大出血時(shí))，均可導(dǎo)致心力衰竭，其中尤以風(fēng)濕性于血容量增加、宮縮時(shí)回心血量驟增、胎兒娩出后大量血液(500m1)涌向心臟3出至肺泡及間質(zhì)內(nèi)，易造成急性肺水腫。伴有心臟病產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦在靜息狀態(tài)及活動(dòng)時(shí)的心功能狀態(tài)。大部分無(wú)癥狀、心臟功能正常的產(chǎn)婦麻醉及鎮(zhèn)痛的風(fēng)險(xiǎn)并不增加，但應(yīng)盡量選用對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小的鎮(zhèn)痛方法及鎮(zhèn)痛藥物，避免劇烈的循環(huán)變化。但無(wú)癥狀的肺動(dòng)脈高壓、右向左分流、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄產(chǎn)婦及有明顯癥狀、心功能不全的產(chǎn)婦，分娩鎮(zhèn)痛時(shí)的危險(xiǎn)性明顯增加，必須給予足夠的重視，實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛需要權(quán)衡各種鎮(zhèn)痛方式的利弊，考慮其可能對(duì)產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生的影響，這部分產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中應(yīng)避免增加肺血管阻力，維持右室前負(fù)荷、左室后負(fù)荷和右室的收縮力；避免低體溫、酸中毒、低氧血癥、高壓通氣以及交感興奮藥物如腎上腺素和去甲腎上腺素的使用；可行有創(chuàng)性循環(huán)監(jiān)測(cè)如心排血量、血管阻力、中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)等。神經(jīng)系統(tǒng)，使小動(dòng)脈和靜脈擴(kuò)張，顯著降低前后負(fù)荷，減慢心率。其中，后負(fù)荷的急劇降低會(huì)發(fā)生血壓下降和心肌缺血，對(duì)伴有嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者影響更重；心室充盈量降低、迷走神經(jīng)興奮、反射性心動(dòng)過(guò)緩使心臟收縮力減弱，冠脈灌注量減少，均會(huì)導(dǎo)致急性心力衰竭甚至心臟停搏。另外，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)注意隨著阻滯平面的升高，尤其當(dāng)平面升高至T6以上時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯的呼吸抑制，應(yīng)嚴(yán)格控制阻滯平面。實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí)，應(yīng)采用左傾體位、適量輸液(避免輸液過(guò)快)、控制阻滯范圍、應(yīng)用麻黃堿等綜合措施預(yù)防低血壓。要高得多，不僅威脅到產(chǎn)婦的安危，還會(huì)導(dǎo)致胎兒的酸血癥，目前的相關(guān)研究均認(rèn)為降低藥物劑量不能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，并不能減少發(fā)生上述并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。討論分娩鎮(zhèn)痛絕對(duì)是交叉科學(xué)的內(nèi)容，產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)房護(hù)士要懂麻醉的內(nèi)容。麻醉醫(yī)生更應(yīng)懂產(chǎn)科分娩