3診斷和鑒別診斷的臨床思維課件

診斷和鑒別診斷的臨床思維復旦大學附屬中山醫(yī)院蔡映云三個步驟全面系統(tǒng)地收集資料

（問病史、癥狀、體征、實驗檢查）綜合分析、初步診斷、設計初步治療方案和進一步檢查計劃根據(jù)臨床過程、治療反應以及實驗室檢查結(jié)果確定診斷資料的要求真實性（客觀的）全面性時間上：現(xiàn)病史、過去史、疾病發(fā)展全過程空間上：癥狀、體征、實驗室檢查個人史、職業(yè)史、月經(jīng)史、生育史、家族史系統(tǒng)性

癥狀與癥狀之間聯(lián)系、癥狀與體征之聯(lián)系、局部與整體之聯(lián)系、癥狀體征與實驗檢查之聯(lián)系特異性

完全特異性

不完全特異性

非特異性病史和癥狀的思維1.思維基礎定義發(fā)生機制常見病中該癥狀表現(xiàn)2.思維要點癥狀特點和動態(tài)變化伴隨癥狀和體征有關病史有關實驗室檢查治療反應3.判斷真實或虛假有無病理意義主要和次要陽性和陰性引起癥狀的病變部位和性質(zhì)進一步檢查和初步治療的計劃病史的局限性主觀性片面性表面性虛假成分病史的重要性動態(tài)變化親身體驗體征的思維1.思維的基礎定義發(fā)生機制常見疾病中該體征之表現(xiàn)2.思維要點體征特點和動態(tài)變化伴隨癥狀和體征相關病史相關實驗檢查結(jié)果治療反應3.判斷真實和虛假有無病理意義引起體征的病變部位和性質(zhì)進一步檢查和初步治療計劃體檢的局限性不全面遺漏時間的局限性體檢的重要性無癥狀的體征客觀表現(xiàn)實驗室檢查的思維1.思維基礎與實驗指標有關的正常人體結(jié)構(gòu)和功能實驗指標測定原理、方法和影響因素疾病因素對該指標的影響非疾病因素對該指標的影響

年齡、性別、哺乳、妊娠、職業(yè)、

飲食、藥物、運動、應激病情和病人特點2.思維要點(1)實驗室檢查的選擇

（項目、測定方法和條件、測定指標）根據(jù)病情需要檢查的敏感性、特異性根據(jù)病人情況檢查風險、痛苦、費用(2)實驗檢查的準備病人準備設備儀器定標質(zhì)控(3)實驗標本收集要求保存條件運送要求(4)實驗結(jié)果的分析是否正常有無誤差(測定前、測定中、測定后誤差)異常的原因以及假陽性和假陰性的分析進一步檢查為什么出現(xiàn)假陽性或假陰性檢查方法的敏感性、特異性檢查指標的敏感性、特異性正常值的局限性疾病的病理類型和臨床分期其它如伴發(fā)癥、隱性感染、預防接種實驗檢查局限性指標的敏感性和特異性參考值的局限性實驗檢查重要性特異性客觀性診斷的原則1.早期診斷 3.綜合診斷部位病因和病原體病理解剖和功能分型分期分度并發(fā)癥和伴發(fā)癥2.動態(tài)診斷4.優(yōu)先診斷一元病常見病可治性病器質(zhì)性病

常見病與少見病的辯證關系常見病的少見類型

少發(fā)部位少見病

少發(fā)年齡段少見病的高發(fā)人群高發(fā)季節(jié)常見病診斷的邏輯學方法演繹法：比較病人臨床表現(xiàn)是否符合診斷標準。局限性是診斷標準的敏感性和特異性篩選法：先提出幾種假設診斷，再根據(jù)特異性征象肯定診斷，并排除其它的假設診斷。局限性是“假設診斷”是否全面和正確，以及“特異性征象”是否可靠排除法：先提出一組可能的疾病，逐一排除，建立最可能的診斷。局限性是沒有特異性征象和“可能的診斷”是否完整。類比法：根據(jù)兩個對象某些屬性相同，推出其它屬性也相同，要求本質(zhì)相似，允許存在差異其它診斷方法觀察病情試驗性治療手術(shù)探查尸檢誤診漏診原因

1.病情因素

罕見病不典型表現(xiàn)

病情復雜

疾病的階段性2.客觀原因

科學水平

設備條件

經(jīng)濟水平

病人依從性3.醫(yī)護人員因素

臨床資料不完整、不正確、不系統(tǒng)

臨床經(jīng)驗不足

臨床思維和判斷不當

臨床診斷中常見思維錯誤主觀主義

不尊重客觀，要求客觀適應主觀行而上學

思維慣性、思維僵化、思維局限、思維偏執(zhí)、思維倒轉(zhuǎn)、思維膚淺邏輯概念不清

邏輯概