社區(qū)型糖尿病患者管理流程方法及案例分析演示文稿

社區(qū)型糖尿病患者管理流程方法及案例分析演示文稿當(dāng)前第1頁\共有77頁\編于星期四\20點（優(yōu)選）社區(qū)型糖尿病患者管理流程方法及案例分析當(dāng)前第2頁\共有77頁\編于星期四\20點

糖尿病流行病學(xué)與現(xiàn)狀控制當(dāng)前第3頁\共有77頁\編于星期四\20點在全球糖尿病迅速流行人數(shù)年份當(dāng)前第4頁\共有77頁\編于星期四\20點我國糖尿病流行現(xiàn)狀

糖尿病患病人群巨大按國際糖尿病聯(lián)盟的估算：我國每年將有新發(fā)糖尿病患者125萬人每天有新發(fā)糖尿病患者3400人每小時有新發(fā)糖尿病患者143人當(dāng)前第5頁\共有77頁\編于星期四\20點中國糖尿病患病率—隨年齡增長而增高不同年齡階段的患病率當(dāng)前第6頁\共有77頁\編于星期四\20點中國糖尿病患病率—逐年攀升

當(dāng)前第7頁\共有77頁\編于星期四\20點8糖尿病控制現(xiàn)狀高患病率低知曉率低治療率低控制率返回當(dāng)前第8頁\共有77頁\編于星期四\20點

社區(qū)2型糖尿病規(guī)范化管理目的當(dāng)前第9頁\共有77頁\編于星期四\20點管理目的

普通人群的篩查在普通人群中篩查出2型糖尿病患者；對高危人群進(jìn)行健康干預(yù)健康教育；生活方式指導(dǎo)；相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測；對確診的2型糖尿病病例進(jìn)行管理發(fā)現(xiàn)危險；發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥；按規(guī)定隨訪；當(dāng)前第10頁\共有77頁\編于星期四\20點2型糖尿病血糖、血脂、血壓、體重控制目標(biāo)檢測指標(biāo)目標(biāo)值血糖(mmol/L)

空腹非空腹3.7~7.2≤10.0

HbA1C(%)<7.0血壓(mmHg)<130/80BMI(kg/m2)HDL-C(mmol/L)

男性女性<24

甘油三酯TG<1.7LDL-C(mmol/L)

未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07

>1.1>1.3返回當(dāng)前第11頁\共有77頁\編于星期四\20點

社區(qū)2型糖尿病管理流程及說明當(dāng)前第12頁\共有77頁\編于星期四\20點根據(jù):

《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》

（2011版）

《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范》

（2013年2月第一版）當(dāng)前第13頁\共有77頁\編于星期四\20點服務(wù)對象和內(nèi)容

轄區(qū)內(nèi)35歲以上及確診為2型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容：篩查；隨訪評估；分類干預(yù)；健康體檢服務(wù)對象：當(dāng)前第14頁\共有77頁\編于星期四\20點

社區(qū)2型糖尿病患者健康管理初診流程

社區(qū)2型糖尿病患者健康管理隨訪流程基本流程當(dāng)前第15頁\共有77頁\編于星期四\20點社區(qū)糖尿病病例管理初診流程圖

當(dāng)前第16頁\共有77頁\編于星期四\20點

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。篩查當(dāng)前第17頁\共有77頁\編于星期四\20點評估詢問病史一般體格檢查分類確定病情程度并給與不同處理處理藥物治療健康教育告知服務(wù)內(nèi)容當(dāng)前第18頁\共有77頁\編于星期四\20點入戶建檔主動與社區(qū)聯(lián)系，爭取支持——宣傳動員——入戶體檢并建立健康檔案—簽訂家庭醫(yī)生合同----血壓、血糖篩查當(dāng)前第19頁\共有77頁\編于星期四\20點血壓、血糖篩查場景當(dāng)前第20頁\共有77頁\編于星期四\20點慢病小組活動場景當(dāng)前第21頁\共有77頁\編于星期四\20點慢病小組活動照當(dāng)前第22頁\共有77頁\編于星期四\20點東街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)衛(wèi)生主題宣傳活動記錄

2012年2月15日宣傳活動主題：慢病控制----健康生活方式活動時間：2012年2月15日活動地點：健教咨詢室宣傳對象：紅星社區(qū)病員及家屬參加的醫(yī)務(wù)人員：何曼萍、陳玉波、鄧清英活動情況：慢病活動小組：定期開展活動，講解相關(guān)常識如糖尿病日、正常血糖、血壓值，血糖、血壓控制到多少為宜？有糖尿病日常生活中應(yīng)注意的細(xì)節(jié)，如鹽、油、等應(yīng)吃多少？怎樣控制飲食等開展討論交流，并發(fā)放相關(guān)資料：120份；參加座談：21人；總結(jié)：參加人員表示小組活動非常接近生活，很有必要存在，符合發(fā)展要求，均愿意參加。經(jīng)討論決定每單月9日為小組活動時間?；顒訒洗蠹野l(fā)言踴躍，暢談自已生活中的體會，如怎樣用藥、如何鍛煉、如何保持平和心態(tài)等方面。座談會舉辦成功?；顒诱掌焊胶?/p>

當(dāng)前第23頁\共有77頁\編于星期四\20點當(dāng)前第24頁\共有77頁\編于星期四\20點當(dāng)前第25頁\共有77頁\編于星期四\20點社區(qū)2型糖尿病隨訪流程圖當(dāng)前第26頁\共有77頁\編于星期四\20點社區(qū)糖尿病病例管理流程圖說明病例范圍2型糖尿病目的早發(fā)現(xiàn)規(guī)范治療減少并發(fā)癥

當(dāng)前第27頁\共有77頁\編于星期四\20點評估危險情況和體征檢查看：有意識改變嗎？當(dāng)患者出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況時，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。問：當(dāng)時是否有如下癥狀？患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？上述任何一項癥狀/體征出現(xiàn)異常，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診。當(dāng)前第28頁\共有77頁\編于星期四\20點

評估（1）檢查血糖：空腹或隨機(jī)血糖空腹血糖>16.7mmol/L（隨機(jī)血糖＞20mmol/L）懷疑酮癥酸中毒空腹血糖（隨機(jī)血糖）<2.8mmol/L，懷疑低血糖，應(yīng)緊急處理后立即轉(zhuǎn)診如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<隨機(jī)血糖<20mmol/L），繼續(xù)以下步驟當(dāng)前第29頁\共有77頁\編于星期四\20點

評估（2）詢問基本信息病歷號，姓名，就診日期等詢問是否確診糖尿病癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染詢問是否有并存的臨床情況腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)生活習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)當(dāng)前第30頁\共有77頁\編于星期四\20點評估（3）檢查一般情況體重、身高、BMI、血壓、足背動脈搏動、視力、眼底相關(guān)檢查血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）、血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿白蛋白定量或尿白蛋白與肌酐比值、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、心電圖、超聲／X線檢查等當(dāng)前第31頁\共有77頁\編于星期四\20點建立健康檔案，填寫記錄表個人一般情況表

建立居民個人健康檔案（若已建，可跳過此步驟）年檢表

按照中老年健康管理技術(shù)要求對患者進(jìn)行較全面體檢，每年進(jìn)行一次隨訪表

每次隨訪時均應(yīng)填寫當(dāng)前第32頁\共有77頁\編于星期四\20點CHAC,PUMCHOSPITAL當(dāng)前第33頁\共有77頁\編于星期四\20點當(dāng)前第34頁\共有77頁\編于星期四\20點當(dāng)前第35頁\共有77頁\編于星期四\20點分類根據(jù)血糖情況，將居民分為兩大類：血糖較理想：空腹血糖<7mmol/L既往未診斷2型糖尿病的居民既往診斷2型糖尿病的居民血糖正常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖正常，有藥物副作用血糖正常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常

-血糖較差：空腹血糖≥7mmol/L血糖異常，無藥物副作用和并發(fā)癥出現(xiàn)血糖異常，有藥物副作用血糖異常，有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常當(dāng)前第36頁\共有77頁\編于星期四\20點處理（1）分別對待，個性處理未患糖尿病的居民，要告知居民定期測量血糖糖尿病高危人群，要告知定期進(jìn)行復(fù)查已確診的糖尿病患者，要納入本手冊進(jìn)行分類管理當(dāng)前第37頁\共有77頁\編于星期四\20點處理（2）

未被確診為糖尿病的居民3.9mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告訴居民應(yīng)每年監(jiān)測一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危險性較高；加強(qiáng)對不良生活方式的改進(jìn)；三個月后隨訪?？崭寡?gt;7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因；三天后復(fù)查；轉(zhuǎn)診與隨訪當(dāng)前第38頁\共有77頁\編于星期四\20點處理（3）

既往確診為糖尿病的居民血糖控制滿意確認(rèn)是否有藥物副作用是否有并存的臨床癥狀是否有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或并發(fā)癥出現(xiàn)異常血糖控制不滿意是否規(guī)律服藥是否存在藥物副作用是否出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常當(dāng)前第39頁\共有77頁\編于星期四\20點處理（4）

患者規(guī)律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時隨訪已調(diào)整過用藥，仍無效——轉(zhuǎn)診考慮藥物有部分效果調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；當(dāng)前第40頁\共有77頁\編于星期四\20點處理（5）患者未規(guī)律服藥藥物副作用大已調(diào)整過用藥，仍然未達(dá)到控制目標(biāo)——轉(zhuǎn)診對癥治療并換用不同類的另一種藥物2周內(nèi)隨訪。經(jīng)常遺忘或擔(dān)心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪。當(dāng)前第41頁\共有77頁\編于星期四\20點處理（6）出現(xiàn)新并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常轉(zhuǎn)診在2周內(nèi)隨訪按照上級醫(yī)院的治療意見進(jìn)行病例管理原因難以解釋轉(zhuǎn)診2周內(nèi)隨訪當(dāng)前第42頁\共有77頁\編于星期四\20點注意：對空腹血糖控制滿意且無其他異常的患者，繼續(xù)原方案治療，每三個月至少一次面訪。若餐后血糖高于10.0mmol/L，應(yīng)按照血糖控制不滿意的患者分類類別進(jìn)行處理。若餐后血糖控制滿意，則按照血糖控制滿意的患者分類類別進(jìn)行管理。當(dāng)前第43頁\共有77頁\編于星期四\20點處理（7）——其他合并癥處理根據(jù)相關(guān)疾病診療規(guī)范管理告訴與教育告知參加病例管理花費少且危險性小。生活方式的調(diào)整可有效降低血糖并降低其它并發(fā)癥的危險因素降低降糖藥物的數(shù)量和計量下次隨訪的時間。（管你的醫(yī)生是“我”）有針對性的健康教育，提出改進(jìn)意見制定個體化治療目標(biāo)，根據(jù)治療目標(biāo)對患者進(jìn)行生活方式教育及指導(dǎo)告訴患者糖尿病并發(fā)癥的危險性當(dāng)前第44頁\共有77頁\編于星期四\20點處理（8）

糖尿病教育：什么是糖尿病及嚴(yán)格控制血糖的意義糖尿病的癥狀：三多一少，既多飲、多食、多尿、體重減輕治療過程中要警惕低血糖反應(yīng)或低血糖昏迷的出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，特別是足部護(hù)理的重要性。當(dāng)前第45頁\共有77頁\編于星期四\20點

個體化的治療目標(biāo)；合適的生活方式、飲食方案和規(guī)律鍛煉的重要性。飲食、體育活動、口服抗糖尿病藥物、胰島素（包括使用方法和如何調(diào)整用量）或其他藥物之間的相互作用。如何應(yīng)付患病、低血糖、應(yīng)激及外科手術(shù)等緊急狀態(tài)?；继悄虿〉膵D女在妊娠期要給予特別的注意當(dāng)前第46頁\共有77頁\編于星期四\20點處理（9）特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進(jìn)食、運動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩(wěn)定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續(xù)嘔吐、腹瀉或困乏，應(yīng)立即到醫(yī)院就診當(dāng)前第47頁\共有77頁\編于星期四\20點處理（10）自我監(jiān)測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監(jiān)測尤其是用胰島素的患者監(jiān)測頻率穩(wěn)定的病人應(yīng)每周監(jiān)測一天或兩天血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應(yīng)每天監(jiān)測直到血糖得到控制。當(dāng)前第48頁\共有77頁\編于星期四\20點處理告訴患者如有下列異常須立即復(fù)診意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱？視物模糊返回當(dāng)前第49頁\共有77頁\編于星期四\20點雙向轉(zhuǎn)診及案例分析當(dāng)前第50頁\共有77頁\編于星期四\20點社區(qū)糖尿病病例管理

糖尿病的雙向轉(zhuǎn)診當(dāng)前第51頁\共有77頁\編于星期四\20點轉(zhuǎn)診原則確保患者的安全和有效治療。盡量減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。最大限度的發(fā)揮社區(qū)醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。當(dāng)前第52頁\共有77頁\編于星期四\20點轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在16.7~22.2mmol/L立即查尿酮體：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診當(dāng)前第53頁\共有77頁\編于星期四\20點轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在22.2~33.3mmol/L立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補(bǔ)液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護(hù)呼吸道急救車轉(zhuǎn)診當(dāng)前第54頁\共有77頁\編于星期四\20點轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（一）急癥轉(zhuǎn)診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤3.9mmol/L(≤70mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應(yīng)靜脈推注50%葡萄糖20~40ml，繼之給予5%或10%葡萄糖靜脈滴注；反復(fù)出現(xiàn)癥狀的病人應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由急救車轉(zhuǎn)診當(dāng)前第55頁\共有77頁\編于星期四\20點轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，并在2周內(nèi)隨訪出現(xiàn)代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。初次出現(xiàn)的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心?。ㄐ募」Ｈ⑷毖曰虺鲅阅X血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異常或疼痛。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。當(dāng)前第56頁\共有77頁\編于星期四\20點轉(zhuǎn)出（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向上級醫(yī)院）

（二）一般情況的轉(zhuǎn)診對于隨訪糖尿病患者，有下列情況之一者應(yīng)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診規(guī)律藥物治療隨訪兩次，血糖降低效果不滿意。血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制。血糖波動很大，臨床處理困難者。在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害?；颊叻堤撬幒蟪霈F(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)。當(dāng)前第57頁\共有77頁\編于星期四\20點轉(zhuǎn)入（由上級醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)院）

診斷明確治療方案確定血壓或血糖及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定當(dāng)前第58頁\共有77頁\編于星期四\20點案例一

轄區(qū)居民王XX,35歲，因“咳嗽、流涕3天”于東街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心求治。一年前曾因“急性支氣管炎”于中心治療，治愈。查體：T：38.6oC，P：96次/分，R：20次/分，BP：120/74mmHg，咽部充血，雙扁桃體不大，雙肺呼吸音低，無干濕羅音，心臟陰性，腹部無異常。請擬定病員應(yīng)該完善的輔助檢查并提出診療計劃。當(dāng)前第59頁\共有77頁\編于星期四\20點案例一答案

病員為轄區(qū)首診病員（此處首診系指本年度第一次就診），除應(yīng)該進(jìn)行本次相關(guān)疾病的診治：包括血分析、胸片等檢查以及予以抗感染、對癥治療外，還應(yīng)進(jìn)行血糖的測定。當(dāng)前第60頁\共有77頁\編于星期四\20點案例二

案例一中病員王XX經(jīng)隨機(jī)血糖測定，達(dá)到13.2mmol/l，平時無糖尿病相關(guān)癥狀。追問病員有吸煙史近十年，飲酒3兩/天，從事辦公室工作，請擬定社區(qū)醫(yī)生處理方案。當(dāng)前第61頁\共有77頁\編于星期四\20點案例二答案

因病員無糖尿病相關(guān)癥狀，應(yīng)告知病員次日再次行空腹血糖檢測，必要時行OGTT實驗。當(dāng)前第62頁\共有77頁\編于星期四\20點案例三

案例二病員行OGTT實驗，餐后兩小時血糖達(dá)到14.3mmoL/L，請擬定社區(qū)醫(yī)生下一步診治方案。當(dāng)前第63頁\共有77頁\編于星期四\20點

案例分析病員診斷2型糖尿病明確，納入管理；擬定藥物、飲食治療方案，指導(dǎo)用藥；勸其戒煙、限酒（擬定目標(biāo)，循序漸進(jìn)）；“上感”康復(fù)后進(jìn)行適度的體育鍛煉；警示，告知其出現(xiàn)危險癥狀時立即就診；兩周時隨訪當(dāng)前第64頁\共有77頁\編于星期四\20點案例四

病員在服用降糖藥物二甲雙胍一個月后，因渴盼治愈心切，自行不按醫(yī)囑空腹進(jìn)行短跑等劇烈運動鍛煉，時間長達(dá)1小時，在完成鍛煉后更衣時突感心難，冷汗，繼而呼之不應(yīng).請擬定病員診治方案。當(dāng)前第65頁\共有77頁\編于星期四\20點案例四答案

考慮病員為運動后低血糖反應(yīng)，立即進(jìn)行血糖測定，同時予以50%葡萄糖40ml靜脈推注。當(dāng)前第66頁\共有77頁\編于星期四\20點案例五

血糖測定值為1.8mmoL/L，擬下一步診療計劃。當(dāng)前第67頁\共有77頁\編于星期四\20點案例五答案

靜脈推注50%葡萄糖20~40ml,持續(xù)10%葡萄糖滴注，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，通知相關(guān)人員及上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，安全轉(zhuǎn)診。當(dāng)前第68頁\共有77頁\編于星期四\20點案例六

女性，28歲，妊娠4月，近感口渴、乏力，尿量及次數(shù)增多，查空腹血糖值為12.4mmol/L，請擬治療計