社區(qū)獲得性肺炎的新認識演示文稿

社區(qū)獲得性肺炎的新認識演示文稿當(dāng)前第1頁\共有39頁\編于星期四\20點（優(yōu)選）社區(qū)獲得性肺炎的新認識當(dāng)前第2頁\共有39頁\編于星期四\20點當(dāng)前第3頁\共有39頁\編于星期四\20點TheyoungaredisproportionatelyaffectedAttackratehighestinchildren5-14years(147/100K),14timeshigherthanadultsaged≥60Overallcase-fatalityratessimilartoseasonalflusofarMMWR2009,58(33);913-918當(dāng)前第4頁\共有39頁\編于星期四\20點

Case-fatalityproportionbyageJAMA2009,302(17);1896-1902當(dāng)前第5頁\共有39頁\編于星期四\20點Factorsassociatedwithhospitalizationanddeath60%ofchildrenand72%ofadultshadunderlyingconditionsOf268adultswithknownBMI,58%wereBMI≥30and43%wereBMI≥40Themediantimefromonsetofsymptomstohospitalizationwas2days(0-31days)31%admittedtoICU51%receivedantiviralwithin48hours4%hadsecondarybacterialinfection11%diedJAMA,2009;302(17):1896-1902當(dāng)前第6頁\共有39頁\編于星期四\20點病毒感染通常合并細菌性肺炎，據(jù)報道約25%的流感患者最終死于繼發(fā)性細菌感染1Morens等學(xué)者回顧性分析1918年流感中58個患者的肺組織和8000個尸檢資料發(fā)現(xiàn)：患者肺泡中性粒細胞浸潤+大于95%的肺組織中檢出細菌

結(jié)論：患者死亡因素主要是繼發(fā)性呼吸道細菌感染2主要致病菌為：金葡球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌病毒繼發(fā)細菌的混合感染是患者死亡的真正原因6.SimonsenLetal.Vaccine1999;17(SupplI):S3·SI0.7.LevandowskiRAetal.JLabClinMtd1985:106:428-432.當(dāng)前第7頁\共有39頁\編于星期四\20點肺炎鏈球菌是混和感染中的主要致病菌平民具有肺組織培養(yǎng)結(jié)果的平民和軍人1918年流感大流行死亡患者的培養(yǎng)結(jié)果顯示：混合感染在死亡患者中最為常見百分比(%)6.SimonsenLetal.Vaccine1999;17(SupplI):S3·SI0.7.LevandowskiRAetal.JLabClinMtd1985:106:428-432.當(dāng)前第8頁\共有39頁\編于星期四\20點合并肺炎鏈球菌肺炎是

1918年流感患者死亡的重要原因流感相關(guān)性肺炎和肺炎鏈球菌肺炎患病到死亡時間分布相似9、KlugmanKP,etal.EmergInfectDis2009,15(2):346-347.當(dāng)前第9頁\共有39頁\編于星期四\20點墨西哥報道的病例當(dāng)前第10頁\共有39頁\編于星期四\20點甲型H1N1流感肺炎影像學(xué)征象：彌漫性浸潤組織學(xué)改變：炎癥和ALD（箭頭）上Thespecimenshowsnecrosisofbronchiolarwalls；中aneutrophilicinfiltrate；下diffusealveolardamagewithprominenthyalinemembranes當(dāng)前第11頁\共有39頁\編于星期四\20點199例實驗室確診的甲流患者PCR檢查結(jié)果顯示：72%例患者存在至少一種甲流病毒之外的病原微生物流感后的混合感染現(xiàn)象普遍.GustavoPalaciosetal.PLoSONE,2009;4(12):e8540.當(dāng)前第12頁\共有39頁\編于星期四\20點2009年的重癥甲流患者

也多合并肺炎鏈球菌感染GustavoPalaciosetal.PLoSONE,2009;4(12):e8540.肺炎鏈球菌與重癥患者甲流感染密切相關(guān)肺鏈所占比例(%)當(dāng)前第13頁\共有39頁\編于星期四\20點流感病毒與肺炎鏈球菌感染之間的作用機制病毒感染致上皮層損傷，細胞外分子結(jié)構(gòu)和基底膜成分暴露，增加細菌定植機會流感病毒介導(dǎo)的免疫效應(yīng)因子功能低下可降低正常無菌部位的局部免疫力。宿主感染流感病毒后，繼發(fā)細菌性肺炎易感性也相應(yīng)增加病毒和細菌的協(xié)同作用是雙向的，細菌可以增強病毒的致病力當(dāng)前第14頁\共有39頁\編于星期四\20點美國2009.5.1~8.20A(H1N1)流感死亡77例，其中22例（29%）合并細菌感染；病原體構(gòu)成：肺炎鏈球菌10金葡菌7化膿性鏈球菌6溫和鏈球菌2流感嗜血桿菌1

多病原體4MMWRsept29,2009當(dāng)前第15頁\共有39頁\編于星期四\20點原發(fā)性A(H1N1)肺炎還是繼發(fā)性細菌肺炎？WHO報道：10月1416日泛美衛(wèi)生官員會議A(H1N1)重癥肺炎常并其他器官衰竭或基礎(chǔ)疾病如哮喘、COPD的惡化；原發(fā)病毒性肺炎是主要死因，繼發(fā)細菌性感染大約見于30%的死者。呼衰和頑固性休克是導(dǎo)致死亡的常見原因；動物實驗研究表明，A(H1N1)病毒可直接引起嚴重肺炎。合并細菌感染使病情迅速進展和惡化，肺炎鏈球菌、金葡菌及MRSA較先前所認為的要高；當(dāng)前第16頁\共有39頁\編于星期四\20點原發(fā)性A(H1N1)肺炎還是繼發(fā)性細菌肺炎？WHO報道：10月1416日泛美衛(wèi)生官員會議(華盛頓）與季節(jié)性流感明顯不同，某些死亡患者有基礎(chǔ)疾病，但很多死亡者為原先健康的年輕人；妊娠增加死亡風(fēng)險，特別是孕期第9個月時；另兩個主要死亡危險因素是：<2歲兒童，慢性肺?。ㄏ?。其他危險因素有糖尿病、肥胖等；病情通常在d35天惡化，許多在24h內(nèi)死亡。大多需要MV支持，部分患者對常規(guī)MV沒有反應(yīng)；抗流感病毒藥物降低病死率，同意先前關(guān)于早期使用的意見，甚至可以在沒有確診的患者使用。當(dāng)前第17頁\共有39頁\編于星期四\20點

抗生素治療指征原發(fā)流感肺炎流感繼發(fā)肺炎發(fā)熱++++++A(H1N1)檢測+++++細菌學(xué)檢測正常菌落肺球、金葡、化葡流桿、莫拉X-ray彌漫浸潤葉段實變呼吸損害(初發(fā)癥狀后)12天57天NEJMNov25,2009當(dāng)前第18頁\共有39頁\編于星期四\20點A(H1N1）肺炎抗菌治療就沒有問題了嗎??憑借以上幾點臨床上能真正區(qū)分原發(fā)性病毒肺炎與繼發(fā)性細菌肺炎嗎？A(H1N1）流感住院48h后發(fā)生的肺炎理論上屬于HAP,病原體構(gòu)成還與以上所述一樣嗎？原發(fā)性A(H1N1）病毒肺炎可以不用抗生素嗎？如果在此期間應(yīng)用抗生素能否減少繼發(fā)細菌肺炎？據(jù)澳大利亞報道，2009.7~9月前瞻性研究，252例流感中5例H1N1合并CA-MRSA(2例死后確診），后者有3種克隆株，僅1株P(guān)VL(+)(PLosONE2010;5:e8705).抗生素治療要覆蓋MRSA嗎？對于國內(nèi)抗甲流普遍存在的“超過度”抗生素治療，臨床醫(yī)師有無“政治勇氣”將其糾正？怎樣糾正？當(dāng)前第19頁\共有39頁\編于星期四\20點甲型H1N1流感流行使CAP臨床診治面臨新的挑戰(zhàn)CAP病原學(xué)診斷困難賦予經(jīng)驗性治療更沉重的責(zé)任推行體現(xiàn)CAP規(guī)范化診治的臨床路徑時需要特別重視個體化的處理當(dāng)前第20頁\共有39頁\編于星期四\20點CAP:血培養(yǎng)的價值？紐約市Jacobi醫(yī)學(xué)中心對1999-2001年自急診科住院的連續(xù)性CAP821例回顧性分析，符合研究標(biāo)準355例?？股貞?yīng)用前至少一次血培養(yǎng)。結(jié)果：假陽性10%，真陽性9%；根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療5%。結(jié)論：免疫健全住院CAP患者血培養(yǎng)的價值值得懷疑。血培養(yǎng)僅在少數(shù)情況下導(dǎo)致抗生素治療的改變，沒有實例表明因為血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)耐藥菌株而調(diào)整抗生素治療。EmergMedJ2004,12:446-448當(dāng)前第21頁\共有39頁\編于星期四\20點TheImpactofBloodCulturesonAntibioticTherapyinPneumococcalPneumonia血培養(yǎng)陽性74/1085（4%）PRSP20.3%高水平耐藥4例CS耐藥4例高水平耐藥1例51例無青霉素過敏，而且為PSSP,僅15例（21.6）改為青霉素治療當(dāng)前第22頁\共有39頁\編于星期四\20點經(jīng)驗性選擇抗菌治療首先，應(yīng)關(guān)注當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)獲得性呼吸道感染的流行病學(xué)特點，包括人群結(jié)構(gòu)和社會環(huán)境的變化，不僅僅是病原體構(gòu)成。當(dāng)前第23頁\共有39頁\編于星期四\20點下呼吸道感染常見致病菌

非典型病原體流感嗜血桿菌

病毒肺炎鏈球菌下呼吸道感染的常見致病菌3.汪復(fù)等。實用抗感染治療學(xué)。2004版。當(dāng)前第24頁\共有39頁\編于星期四\20點CAP微生物學(xué)檢查（ERS意見）積累流行病學(xué)資料，便于制定將來經(jīng)驗用藥策略；有時可以有助于指導(dǎo)個體患者的抗菌治療；尚無研究證明微生物學(xué)檢查有助于改善預(yù)后；即使找到特定病原菌，還應(yīng)考慮到混合感染的可能性（5％～38％），不要盲目選用窄譜抗生素或降級治療ERJ2005;26:1138-1180當(dāng)前第25頁\共有39頁\編于星期四\20點社會人群構(gòu)成較既往更為多樣12、CountryCooperationStrategy:WHOChina.TheOfficeoftheWorldHealthOrganizationRepresentativeinChina(2004)13、中華人民共和國人口統(tǒng)計局。中國統(tǒng)計年鑒-2008。我國流動人口目前已經(jīng)超過了全國人口總數(shù)的10%，超過1.5億人22002年2007年1970年2000年2030年非城市人口城市人口國內(nèi)流動人數(shù)(萬人次)城市人口增多，醫(yī)療機構(gòu)接診壓力增加1百分比(%)當(dāng)前第26頁\共有39頁\編于星期四\20點我國正呈現(xiàn)老齡化趨勢期望壽命71.2歲76.3歲至2025年，我國人均壽命預(yù)計為76.3歲

年1964200020350-14歲15-59歲超過60歲隨著年齡的增加，感染性疾病的歸因死亡率也逐漸上升14.CountryCooperationStrategy:WHOChina.TheOfficeoftheWorldHealthOrganizationRepresentativeinChina(2004)當(dāng)前第27頁\共有39頁\編于星期四\20點在新的社會環(huán)境因素變遷情況下，混合感染越來越多見，也日益復(fù)雜藥物藥物患者患者疾病疾病病原體病原體抗菌藥物患者患者疾病疾病危害年老及免疫功能低下患者越來越多社會流動人群增加(感染傳播幾率增大)免疫力低下，導(dǎo)致細菌或病毒感染細菌感染病毒感染繼發(fā)社會人群的變化與感染性疾病發(fā)病率的關(guān)系當(dāng)前第28頁\共有39頁\編于星期四\20點隨著疾病的進展及社會環(huán)境的改變，社區(qū)獲得性呼吸道感染日益變得復(fù)雜，混合感染多見，且嚴重威脅著患者生命因此，經(jīng)驗性治療社區(qū)獲得性呼吸道感染時應(yīng)根據(jù)當(dāng)前流行病學(xué)特點選擇適當(dāng)抗菌藥物當(dāng)前第29頁\共有39頁\編于星期四\20點選擇適當(dāng)抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療社區(qū)獲得性呼吸道感染時應(yīng)考慮的因素：抗菌藥物特性，以保證選擇合適的抗菌藥物特殊人群用藥原則，以降低不良反應(yīng)發(fā)生率沒有最好的抗生素，只有最合適的抗生素！當(dāng)前第30頁\共有39頁\編于星期四\20點甲型H1N1流感流行使CAP臨床診治面臨新的挑戰(zhàn)CAP病原學(xué)診斷困難賦予經(jīng)驗性治療更沉重的責(zé)任推行體現(xiàn)CAP規(guī)范化診治的臨床路徑時需要特別重視個體化的處理當(dāng)前第31頁\共有39頁\編于星期四\20點臨床途徑(ClinicalPathway)首先在工業(yè)生產(chǎn)管理中提出這一概念，作為生產(chǎn)過程中確立和管理限速性生產(chǎn)步驟的一種方法,稱為臨界途徑（CriticalPathway）Pearson等1995年將其引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，作為改善醫(yī)療護理的一種策略不同于指南、方案和程序圖，臨床途徑聚焦在決策后允許病人或者病人所需要進行的檢查、治療和護理項目，并擬定特定的時間線。當(dāng)前第32頁\共有39頁\編于星期四\20點CAP臨床途徑1.計算PSI評分，分出低危組(Ⅰ-Ⅲ組)和高危性(ⅣⅤ組)A.低危組:門診常規(guī)治療。若有其它原因包括心理問題也可以入院。離開急診室后48h電話隨訪。血培養(yǎng)陽性或病情惡化者應(yīng)重新評估

B.高危組:入院。診斷研究包括血液和痰液培養(yǎng)，抗生素治療應(yīng)在到達急診室或病房后4h內(nèi)開始，不得因為等待痰標(biāo)本而延誤抗生素治療當(dāng)前第33頁\共有39頁\編于星期四\20點CAP臨床途徑2.第2天和此后每天進行病情評估，決定是否適合轉(zhuǎn)換治療。下列指標(biāo)提示病情穩(wěn)定和適合轉(zhuǎn)換治療:①T<38℃超過16～24h②R≤24/min16～24h③消化道能耐受口服藥物治療④血培養(yǎng)陰性當(dāng)前第34頁\共有39頁\編于星期四\20點CAP臨床途徑3.出院標(biāo)準符合上述轉(zhuǎn)換治療4條標(biāo)準，另加：①住院最初數(shù)天中未發(fā)現(xiàn)(主治醫(yī)師意見)嚴重并發(fā)癥，如心梗、肺栓塞、心律失常、新的或不穩(wěn)定心絞痛、氣胸或心衰；②SaO2>92％(呼吸室內(nèi)空氣)，嚴重COPD患者SaO2回到基線水平；③WBC≤12×109/l當(dāng)前第35頁\共有39頁\編于星期四\20點CAP臨界途徑4.胸部X線隨訪

住院期間臨床情況改善者—不需要≥45歲伴吸煙史—第6周攝片隨訪≥55歲者—第6周5.疫苗

肺炎鏈球菌疫苗—過去6年內(nèi)未接種、年齡≥65歲或伴 COPD、