甲狀腺實(shí)驗(yàn)室檢查指南(中國(guó)甲狀腺疾病診治指南之一)

《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)當(dāng)前第1頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）測(cè)定TSH測(cè)定甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb和TRAb）測(cè)定甲狀腺球蛋白（Tg）測(cè)定降鈣素（CT）測(cè)定尿碘測(cè)定甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）超聲檢查計(jì)算機(jī)X線斷層攝影(CT)和磁共振顯像(MRI)內(nèi)容當(dāng)前第2頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)血清甲狀腺激素測(cè)定TT3、TT4、FT3和FT4當(dāng)前第3頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺素（T4）全部由甲狀腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接來(lái)自甲狀腺,

80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來(lái)。T3是甲狀腺激素在組織中的生物活性形式

概述當(dāng)前第4頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)循環(huán)T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）60~75%甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)15~30%白蛋白(ALB)10%游離T4（FT4）僅約0.02%循環(huán)中T3約99.7%特異性與TBG結(jié)合游離T3（FT3）約0.3%概述當(dāng)前第5頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)正常成人血清TT4水平為64～154nmol/L（5～12μg/dl）TT3為1.2～2.9nmol/L（80～190ng/dL）（不同實(shí)驗(yàn)室及試劑盒略有差異）測(cè)定方法多采用競(jìng)爭(zhēng)免疫測(cè)定法（RIA等）；趨勢(shì)：非核素標(biāo)記（標(biāo)記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì)）替代核素標(biāo)記強(qiáng)調(diào)各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的正常參考值范圍并列于化驗(yàn)單上應(yīng)參加全國(guó)或相應(yīng)各省市的中心質(zhì)控TT3、TT4當(dāng)前第6頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)TT3、TT4為結(jié)合型與游離型激素之和TT3、TT4主要反映結(jié)合型激素，受TBG影響很大結(jié)合型甲狀腺激素是甲狀腺激素的貯存和運(yùn)輸形式游離型甲狀腺激素是甲狀腺激素的活性部分

直接反映甲狀腺功能狀態(tài)不受血清TBG濃度變化影響總激素測(cè)定的不足及游離激素測(cè)定的必要性當(dāng)前第7頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)金標(biāo)準(zhǔn)：將游離型激素與結(jié)合型激素進(jìn)行物理分離后行高敏免疫測(cè)定（二步法），僅少數(shù)實(shí)驗(yàn)室能完成，一般僅用作制定參考值“金標(biāo)準(zhǔn)”亦有缺點(diǎn)：稀釋效應(yīng)等FT3、FT4測(cè)定方法當(dāng)前第8頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)平衡透析同位素稀釋-液相色譜/串聯(lián)質(zhì)譜法(equilibriumdialysisisotopedilution–liquidchromatography/tandemmassspectrometric,EDID–LC–MS/MS)不受血中抗甲狀腺激素抗體的影響FT3、FT4測(cè)定新方法當(dāng)前第9頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室測(cè)定FT4和FT3所采用方法（免疫測(cè)定或指數(shù)法）并非直接測(cè)定游離激素，測(cè)定結(jié)果仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，稱(chēng)為“游離激素估計(jì)值”更為合適即FT4E和FT3E蛋白質(zhì)濃度高時(shí)FT4E過(guò)高估計(jì)FT4蛋白質(zhì)濃度低時(shí)FT4E過(guò)低估計(jì)FT4FT3、FT4測(cè)定方法當(dāng)前第10頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)指數(shù)法配體分析法(ligandassay)FT3、FT4測(cè)定方法當(dāng)前第11頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

不夠精確，目前較少使用在某些情況下（如妊娠時(shí)）建議使用游離T4指數(shù)（FT4I）和游離T3指數(shù)（FT3I）

FT4I=TT4×T3U，F(xiàn)T3I=TT3×T3U

T3U為血清T3樹(shù)脂攝取試驗(yàn)中甲狀腺激素結(jié)合比值（ThyroidHormoneBindingRatio,THBR）指數(shù)法當(dāng)前第12頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)二步法（標(biāo)記激素）單步法(single-stepapproach)標(biāo)記類(lèi)似物法(labeledanaloguemethods)標(biāo)記抗體法配體分析法當(dāng)前第13頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)亦稱(chēng)回滴法(back-titrationapproach)上世紀(jì)70年代末由Ekins等建立特點(diǎn)：固相抗體，標(biāo)記激素抗體要少，其與游離激素的結(jié)合對(duì)激素與結(jié)合蛋白的結(jié)合解離平衡的影響要?。偧に嘏c抗體的結(jié)合低于1-5%）標(biāo)記激素的二步法當(dāng)前第14頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)標(biāo)記激素的二步法測(cè)定原理當(dāng)前第15頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)上世紀(jì)八十年代問(wèn)世固相抗體，標(biāo)記的激素類(lèi)似物標(biāo)記的類(lèi)似物可與抗體結(jié)合，但不與TBG結(jié)合不能完全消除類(lèi)似物與TBG的結(jié)合血清白蛋白濃度可影響測(cè)定結(jié)果飽受批評(píng)，目前應(yīng)用不廣標(biāo)記類(lèi)似物法當(dāng)前第16頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)上世紀(jì)九十年代問(wèn)世固相激素類(lèi)似物，標(biāo)記的抗體缺點(diǎn)與標(biāo)記類(lèi)似物法相似，但略小目前應(yīng)用最廣標(biāo)記抗體法當(dāng)前第18頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第19頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)正常成人血清FT4為9～25pmol/L（0.7～1.9ng/dL）FT3為2.1～5.4pmol/L（0.14～0.35ng/dL）（不同方法及實(shí)驗(yàn)室差異較大）肝素的影響（升高FT3和FT4）*強(qiáng)調(diào)各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)有自己的正常參考值范圍并列于化驗(yàn)單上應(yīng)參加全國(guó)或相應(yīng)各省市的中心質(zhì)控

FT3、FT4當(dāng)前第20頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲亢時(shí)增高，甲減時(shí)降低，一般平行變化甲亢TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早TT3對(duì)輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治后復(fù)發(fā)更敏感TT3/TT4比值>20ng/g(0.024molar)支持Graves甲亢T3型甲亢診斷主要依賴(lài)于TT3，TT4可不增高T4型甲亢診斷主要依賴(lài)于TT4，TT3可不增高

甲減TT4降低更明顯，早期TT3可正常許多嚴(yán)重的全身性疾?。∟TI）可有TT3降低TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用

TT4、TT3：反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)當(dāng)前第21頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3測(cè)定結(jié)果，對(duì)TT4的影響較大使TBG增高而導(dǎo)致TT4和TT3測(cè)定結(jié)果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥某些藥物（雌激素、口服避孕藥、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而導(dǎo)致TT4和TT3測(cè)定結(jié)果假性降低的因素：低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥多種藥物（雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、利福平等）有上述情況時(shí)應(yīng)測(cè)定游離甲狀腺激素影響TT4、TT3的因素當(dāng)前第22頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)血清FT4和FT3測(cè)定敏感性和特異性較好，穩(wěn)定性較差，目前臨床應(yīng)用的任何一種檢測(cè)方法都未能完全準(zhǔn)確地反映真正的游離激素水平。疾病影響：血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體及某些NTI(如腎衰）等藥物影響：胺碘酮、肝素等FT4↑苯妥英鈉、利福平等FT4↓如結(jié)果有疑問(wèn)可參考總激素測(cè)定值或用其他方法重測(cè)

TT4、TT3測(cè)定仍是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)？影響FT4、FT3的因素當(dāng)前第23頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)3,3,5-三碘甲腺原氨酸（rT3）：220-480pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2）：3.8-14pM3,3-二碘甲腺原氨酸（3,3-T2）：19-150pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2）：30-170pM3-單碘甲腺原氨酸（3-T1）：13-190pM3-單碘甲腺原氨酸（3-T1）：15-100pM3,5,3,5-四碘甲腺乙酸（TETRAC,T4A）：105-800pM3,5,3-三碘甲腺乙酸（TRIAC,T3A）：26-48pM3,5-二碘酪氨酸（DIT）：23-530pM3-單碘酪氨酸（MIT）：2900-12700pM其他甲狀腺激素及相關(guān)化合物當(dāng)前第24頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)硫酸轉(zhuǎn)移酶(sulfotransferase,SULT)催化碘甲腺原氨酸的硫酸化，形成T4S、T3S、rT3S等胎血硫酸化碘甲腺原氨酸水平顯著高于母血化合物W(compoundW)與T2S抗體有很高的交叉反應(yīng)，可能是T2S側(cè)鏈修飾后的產(chǎn)物孕母血、尿化合物W水平顯著高于非妊娠婦女，而且隨孕齡的增加而升高測(cè)定孕母血、尿化合物W水平可間接反映胎兒甲狀腺功能硫酸化甲狀腺激素及代謝產(chǎn)物當(dāng)前第25頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)血清TSH測(cè)定當(dāng)前第26頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

TSH測(cè)定方法建議選擇第三代以上的TSH測(cè)定方法當(dāng)前第27頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)血清TSH水平不呈正態(tài)分布當(dāng)前第28頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)TSH測(cè)定較FT3和FT4更為敏感血清TSH測(cè)定值的變化先于FT3和FT4

TSHrespondsexponentiallytosubtleFT4changesthatarewithinthepopulationreferencelimitsTSH-firststrategyor

TSH+FT4panelapproachTSH測(cè)定的重要性當(dāng)前第29頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)Alog/linearinverserelationshipbetweenserumTSHandFT4當(dāng)前第30頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)TSH上限過(guò)去20年間TSH上限由10mIU/L降至4.0-4.5mIU/LWhickham隊(duì)列研究顯示，血清TSH>2.0mIU/L者20年后甲減風(fēng)險(xiǎn)增加；95%的正常人TSH在0.4-2.5mIU/LTSH的正常上限可能降至2.5mIU/LTSH正常范圍當(dāng)前第31頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)TSH下限過(guò)去20年間TSH下限由0升至0.2-0.4mIU/LTSH值0.1~0.4mIU/L老年人心房纖顫和心血管疾病危險(xiǎn)性可能增加TSH正常值參考范圍需關(guān)注TSH正常值參考范圍的調(diào)整及變化各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)制定自己的TSH正常范圍TSH正常范圍當(dāng)前第32頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)正常人：120例、嚴(yán)格篩選甲狀腺自身抗體陰性（TPOAb、TgAb）無(wú)甲狀腺疾病的個(gè)人史和家族史未觸及甲狀腺腫未服用除雌激素外的藥物滕衛(wèi)平等：通過(guò)大樣本的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，1.0-1.9mIU/L是TSH的最安全范圍。

TSH安全范圍建議當(dāng)前第33頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)①甲狀腺疾病的篩選：TSH-firststrategy②診斷亞臨床甲狀腺疾病③監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減L-T4替代治療TSH靶值0.2~2.0mIU/L0.5~3.0mIU/L（老年人）④監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌（DTC）L-T4抑制治療TSH靶值低?；颊?.1~0.5mIU/L

高危患者<0.1mIU/LTSH測(cè)定的臨床應(yīng)用當(dāng)前第34頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)低?；颊?/p>

指手術(shù)及131I清除治療后無(wú)局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無(wú)局部浸潤(rùn)，無(wú)惡性度較高的組織學(xué)特點(diǎn)及血管浸潤(rùn)，治療后第一次行131I全身掃描（WBS）時(shí)未見(jiàn)甲狀腺外131I攝取。高?；颊?/p>

指肉眼可見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或131I清除治療后131I全身掃描（WBS）時(shí)可見(jiàn)甲狀腺外131I攝取。

美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診斷和治療指南(2006)TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用當(dāng)前第35頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)⑤甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）患者TSH檢測(cè)：建議采用較寬的TSH參考范圍(TSH0.02~10mIU/L)并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測(cè)定。

⑥中樞性甲減的診斷：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時(shí)，血清TSH值應(yīng)大于10mIU/L，若TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)疑及中樞性甲減。⑦不適當(dāng)TSH分泌綜合征的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病，但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測(cè)定技術(shù)問(wèn)題。TSH測(cè)定的臨床應(yīng)用當(dāng)前第36頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)間接反映甲狀腺功能，測(cè)定結(jié)果受垂體功能影響滯后效應(yīng)：治療過(guò)程中血TSH水平的變化遲于血清甲狀腺激素水平的變化受異嗜性抗體(heterophilicantibodies)影響TSH測(cè)定的不足當(dāng)前第37頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)ThelaginpituitaryTSHresetduringtransitionperiodsofunstablethyroidstatusfollowingtreatmentforhyper-orhypothyroidism當(dāng)前第38頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)年齡藥物健康狀態(tài)其他甲狀腺功能測(cè)定的影響因素當(dāng)前第39頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第40頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)ChangesinthyroidtestsduringthecourseofNTI當(dāng)前第41頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)TSHomaorTHresistance中樞甲減NTI原發(fā)甲減甲亢當(dāng)前第42頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)當(dāng)前第43頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺自身抗體測(cè)定TPOAb、TgAb和TRAb當(dāng)前第44頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)國(guó)際推薦的命名甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）TSH受體抗體（TRAb）甲狀腺抗體測(cè)定的標(biāo)準(zhǔn)化主張采用MRC國(guó)際參考試劑

甲狀腺自身抗體抗體當(dāng)前第45頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)TPOAb一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體（IgG型為主）診斷自身免疫性甲狀腺疾病可能對(duì)于甲狀腺細(xì)胞有細(xì)胞毒性作用，參與組織破壞過(guò)程，與甲狀腺功能低下有關(guān)高度純化的天然/重組的人TPO作為抗原，RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特異性明顯提高陽(yáng)性切點(diǎn)值（cut-offvalue）變化很大各實(shí)驗(yàn)室方法不同、試劑盒敏感性、特異性不同而有差異當(dāng)前第46頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺抗體的參考范圍應(yīng)由120名無(wú)任何甲狀腺疾病病史的正常人確定，并應(yīng)盡可能排除有自身免疫性甲狀腺疾病傾向的個(gè)體。

“正常人”選擇條件：男性年齡小于30歲血清TSH水平0.5~2.0mIU/L無(wú)甲狀腺腫大無(wú)甲狀腺疾病的個(gè)人史或家族史無(wú)非甲狀腺的自身免疫性疾?。ㄈ鏢LE或糖尿?。┟绹?guó)臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)（NACB）建議當(dāng)前第47頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)①診斷自身免疫性甲狀腺疾?、谧陨砻庖咝约谞钕偌膊〉奈ｋU(xiǎn)因素③在干擾素-、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素④在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素TPOAb測(cè)定的臨床應(yīng)用當(dāng)前第48頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)⑤Down’s綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素⑥妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素⑦流產(chǎn)和體外授精失敗的危險(xiǎn)因素TPOAb測(cè)定的臨床應(yīng)用當(dāng)前第49頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)TPOAbchangeswithdevelopingautoimmunethyroiddysfunction當(dāng)前第50頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)TgAb一組針對(duì)Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體認(rèn)為T(mén)gAb對(duì)甲狀腺無(wú)損傷作用Tg和TgAb均是高度異質(zhì)性的，測(cè)定方法的標(biāo)準(zhǔn)化極其困難測(cè)定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進(jìn)，敏感性顯著增高當(dāng)前第51頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)自身免疫甲狀腺疾病的診斷意義與TPOAb基本相同抗體滴度變化與TPOAb具有一致性TgAb測(cè)定的臨床應(yīng)用當(dāng)前第52頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

血清TgAb測(cè)定主要用作血清Tg測(cè)定的輔助檢查血清中即使存在低水平TgAb也可干擾大多數(shù)方法所進(jìn)行Tg測(cè)定，視所用Tg測(cè)定方法，可引起Tg水平假陰性、假性偏低或增高送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Tg測(cè)定的每一份血清標(biāo)本均應(yīng)同時(shí)測(cè)定TgAb分化型甲狀腺癌(DTC)當(dāng)前第53頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)TRAb廣義的TRAb至少有三大類(lèi)：TSH受體抗體（狹義TRAb）

也稱(chēng)TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TBII)。TRAb陽(yáng)性提示存在針對(duì)TSH受體的自身抗體，不能說(shuō)明抗體具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗體（TSAb)具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。TSH刺激阻斷抗體（TSBAb)具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎的致病性抗體。個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為甲亢與甲減的交替變化。當(dāng)前第54頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)測(cè)定TRAb(指TBII)采用放射受體分析法(RRA)，為目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)的項(xiàng)目測(cè)定TSAb和TSBAb采用生物分析法，通常僅用于研究工作檢測(cè)方法的敏感性、特異性均不夠理想預(yù)測(cè)Graves病緩解的敏感性和特異性均不高TRAb測(cè)定方法當(dāng)前第55頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)①有助于初發(fā)Graves病及“甲狀腺功能正常的Graves眼病”的診斷。②對(duì)預(yù)測(cè)抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽(yáng)性者預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的特異性和敏感性為50%，抗體陰性的預(yù)測(cè)意義不大。③對(duì)于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測(cè)胎兒或新生兒甲亢的可能性。TRAb測(cè)定的臨床應(yīng)用當(dāng)前第56頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺球蛋白測(cè)定當(dāng)前第57頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺球蛋白（Tg）由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲(chǔ)存的載體。

血清Tg水平升高與以下三個(gè)因素有關(guān)：

甲狀腺腫甲狀腺組織炎癥和損傷TSH、hCG或TRAb對(duì)甲狀腺刺激概述當(dāng)前第58頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)用于血清、甲狀腺囊液及針刺活檢標(biāo)本血清Tg測(cè)定技術(shù)比較困難，受TgAb存在影響IMA有許多優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用多于RIA，但比較容易受TgAb干擾，使結(jié)果偏低建議：TgAb陽(yáng)性患者選擇RIA，IMA僅用于TgAb陰性患者

Tg測(cè)定當(dāng)前第59頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)任何方法均不能完全避免TgAb對(duì)測(cè)定的干擾，使結(jié)果過(guò)高或過(guò)低。IMA在標(biāo)準(zhǔn)化、特異性，敏感性方面尚待改進(jìn)，批間變異較大，有可能出現(xiàn)大劑量時(shí)的“hook”現(xiàn)象“hook”現(xiàn)象：當(dāng)血清Tg濃度很高[超過(guò)1000μg/L（ng/mL)]時(shí)，由于抗原量過(guò)多，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了抗體的結(jié)合能力，可使Tg測(cè)定結(jié)果假性偏低。主要見(jiàn)于IMA。常見(jiàn)于甲狀腺癌晚期廣泛轉(zhuǎn)移時(shí)?！癶ook”現(xiàn)象當(dāng)前第60頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)血清Tg正常參考范圍當(dāng)前第61頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)非腫瘤性疾病評(píng)估甲狀腺炎的活動(dòng)性特征為炎癥活動(dòng)期血清Tg水平增高。②診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥特征為血清Tg不增高分化型甲狀腺癌（DTC）血清Tg主要作為診斷DTC的腫瘤標(biāo)志物用于甲狀腺全切除術(shù)及131I清除治療后隨訪，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)具有很高的敏感性和特異性

前提：TgAb陰性血清Tg測(cè)定的臨床應(yīng)用當(dāng)前第62頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)分化型甲狀腺癌（DTC）DTC患者約2/3手術(shù)前Tg水平升高，但許多甲狀腺良性疾病伴T(mén)g水平升高，故不能作為DTC的診斷指標(biāo)若手術(shù)前血清Tg水平并不升高，手術(shù)后未能測(cè)出血清Tg不說(shuō)明沒(méi)有腫瘤存在，測(cè)出Tg則提示腫瘤可能很大TgAb陰性當(dāng)前第63頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)DTC患者接受甲狀腺近全部切除和放射碘治療后，血清Tg應(yīng)當(dāng)不能測(cè)到。如果在隨訪中Tg增高，說(shuō)明原腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)。①在基礎(chǔ)狀態(tài)下可測(cè)到Tg，或原為陰性變成陽(yáng)性②停用甲狀腺激素抑制治療3~4周(內(nèi)源性TSH增高)Tg增高達(dá)2μg/L以上③外源性TSH刺激后Tg增高達(dá)2μg/L以上*注射重組人TSH(rhTSH，thyrogen）后測(cè)定血清Tg優(yōu)于測(cè)定基礎(chǔ)Tg*均要求TSH>30mIU/L分化型甲狀腺癌（DTC）當(dāng)前第64頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)TgAb陽(yáng)性由于TgAb對(duì)Tg測(cè)定的干擾，Tg測(cè)定結(jié)果往往不可靠，TSH刺激的血清Tg反應(yīng)也無(wú)意義分化型甲狀腺癌（DTC）當(dāng)前第65頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)ExpectedserumTgvaluesrelativetothyroidmassandTSHstatus當(dāng)前第66頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)降鈣素測(cè)定（calcitonin）

當(dāng)前第67頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞是循環(huán)成熟降鈣素（32氨基酸）主要來(lái)源，但某些甲狀腺以外神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞也可分泌降鈣素甲狀腺髓樣癌（MTC）是甲狀腺濾泡旁C細(xì)胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。成熟降鈣素是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，與腫瘤大小正相關(guān)。RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物概述當(dāng)前第68頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)降鈣素測(cè)定的敏感性和特異性尚待改進(jìn)，結(jié)果隨不同方法而異。雙向免疫測(cè)定法，特異性測(cè)定成熟降鈣素正常基礎(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)<10ng/L(pg/ml)激發(fā)試驗(yàn)（ProvocativeTest）協(xié)助早期診斷C細(xì)胞異常,常用于：①當(dāng)基礎(chǔ)CT僅輕度增高（<100ng/L）時(shí)，手術(shù)前證實(shí)MTC診斷②在RET陽(yáng)性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細(xì)胞病③手術(shù)前監(jiān)測(cè)RET陽(yáng)性兒童④手術(shù)后監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)⑤無(wú)法進(jìn)行遺傳學(xué)檢查時(shí)降鈣素的測(cè)定當(dāng)前第69頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

五肽胃泌素（Pg）激發(fā)試驗(yàn)

靜脈給予Pg0.5μg/kg(5秒鐘內(nèi)),注射前和注射后1、2、5min取血測(cè)定降鈣素降鈣素峰值50~100ng/L有可能是MTC或其它甲狀腺疾?。?gt;100ng/L提示存在MTC；如有MEN2基因突變家族史，峰值30~100ng/L提示HCC或MTC微小癌可能出現(xiàn)暫時(shí)性惡心、嘔吐、胸骨下緊束感、皮膚發(fā)紅和肢端麻木等副作用激發(fā)試驗(yàn)當(dāng)前第70頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

鈣激發(fā)試驗(yàn)

靜脈給予葡萄糖酸鈣2.5mg/kg(30秒鐘內(nèi))，注射前和注射后1、2、5min取血測(cè)定降鈣素血漿降鈣素>100ng/L(pg/ml)提示C細(xì)胞增生僅輕度暫時(shí)性、全身性溫暖感覺(jué)，無(wú)明顯副作用認(rèn)為本試驗(yàn)不如Pg激發(fā)試驗(yàn)敏感，經(jīng)驗(yàn)也不足有認(rèn)為兩個(gè)試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用可提高試驗(yàn)敏感性激發(fā)試驗(yàn)當(dāng)前第71頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)主要用作腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)MTC手術(shù)前及手術(shù)后2周和6個(gè)月測(cè)定降鈣素和CEA，如果基礎(chǔ)及激發(fā)后降鈣素水平均測(cè)不出，才能排除存在殘留組織或復(fù)發(fā)的可能性多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對(duì)所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血清降鈣素，以排除MTC和MENII的可能性。血清降鈣素測(cè)定的臨床應(yīng)用當(dāng)前第72頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)①神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤：小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類(lèi)癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；②良性C細(xì)胞增生（HCC）：見(jiàn)于自身免疫性甲狀腺疾?。虮炯谞钕傺谆騁raves?。┘胺只图谞钕侔?；③其它疾?。耗I?。▏?yán)重腎功能不全）、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等。MTC以外疾病所引起的降鈣素水平增高當(dāng)前第73頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)MTC以外腫瘤分泌的是大量成熟降鈣素和各種降鈣素前體，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者進(jìn)行Pg激發(fā)試驗(yàn)時(shí)，降鈣素水平僅輕度增高。

非甲狀腺疾病常是血清完整降鈣素前體（116aa）明顯增高，成熟降鈣素水平正?；蜉p度增高，要求采取較特異性檢測(cè)方法。

MTC以外疾病所引起的降鈣素水平增高當(dāng)前第74頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)尿碘測(cè)定

（UI）當(dāng)前第75頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一碘儲(chǔ)存甲狀腺池：以甲狀腺激素和碘化酪氨酸形式儲(chǔ)存有機(jī)碘高達(dá)8～10mg細(xì)胞外液池：碘離子總量150μg兩池的儲(chǔ)量相對(duì)恒定概述當(dāng)前第76頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)碘代謝動(dòng)態(tài)平衡每天甲狀腺?gòu)募?xì)胞外液池?cái)z取碘離子120g60g用于合成甲狀腺激素,60g返回細(xì)胞外液池釋放60g激素碘，在外周組織脫碘，返回細(xì)胞外液池

鑒于上述碘代謝特點(diǎn)，攝入的過(guò)量碘都經(jīng)腎臟排出

測(cè)定UI水平可評(píng)估機(jī)體碘攝入量概述當(dāng)前第77頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)

砷鈰催化分光光度測(cè)定方法（國(guó)標(biāo)WS/T107-1999）溫度影響大，反應(yīng)溫度20-35℃之間，波動(dòng)不超過(guò)0.3℃

尿樣收集空腹單次尿樣或全天24小時(shí)尿樣（加適當(dāng)防腐劑）尿樣采集后嚴(yán)密封口室溫保存2周，4℃保存2個(gè)月，-20℃保存4個(gè)月居民的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)通常用尿碘中位數(shù)（MUI）表示國(guó)際上規(guī)定采用學(xué)齡兒童的尿碘反映地區(qū)的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)尿碘的測(cè)定方法當(dāng)前第78頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)①流行病學(xué)研究對(duì)于某個(gè)特殊人群，觀察群體（學(xué)齡兒童）UI水平可反映該地區(qū)碘營(yíng)養(yǎng)狀況②臨床應(yīng)用測(cè)定個(gè)體UI排出可提供碘攝入不足或過(guò)多的依據(jù)

注意：影響因素多，僅僅反映近期碘攝入狀況妊娠期腎小球?yàn)V過(guò)率增加，腎臟碘清除增加，尿碘增多，使結(jié)果產(chǎn)生偏差。UI測(cè)定的應(yīng)用當(dāng)前第79頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)檢查

（FNAC）當(dāng)前第80頁(yè)\共有89頁(yè)\編于星期五\10點(diǎn)FNAC是一種簡(jiǎn)單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變。診斷慢性淋巴性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎的特異性也很高。甲狀腺FNAC的適應(yīng)證：