CRRT基礎及護理-課件

血透基礎及護理

內容提要1、定義及概述2、CRRT的功能及適應癥3、CRRT與ICU4、CRRT的護理CRRTCRRT連續(xù)性血液凈化CBP血液濾過Hemofiltration

腎替代治療RRTCRRT的功能CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)生理、溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質平衡和酸醶度平衡等

使病人的內環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力為身體機能的恢復創(chuàng)做有利條件保護器官免受進一步的損害適應癥一般認為針對腎臟或其功能治療非腎臟疾病未來發(fā)展趨勢--預防性使用CRRT在主要癥狀如ARF、ARDS、SIRS或MODS出現(xiàn)前，提早開始CVVH，控制炎癥介質或細胞因子的產(chǎn)生，防止嚴重癥狀的發(fā)生，提高病人存活率，縮短病人住院時間等在歐洲--已被廣泛認同制定--規(guī)程CRRT與ICU在歐美的重癥護理醫(yī)學

IntensiveCareMedicine里，治療重癥病人急性腎衰竭在亞洲其它地區(qū)如香港、臺灣、星加坡、日本和澳大利等，CRRT在ICU里的使用也已經(jīng)超過15年中國1983年腎科90年代CRRT

開始在ICU應用ICU中的CRRT指征

急性腎衰，尤其是伴有血流動力學不穩(wěn)定，高代謝，多臟器衰竭等的病例利尿劑抵抗的液體滁留需要全靜脈營養(yǎng)但伴有少尿鉀代謝異常鈉代謝異常去除毒素及炎癥介質

ICU中的血液凈化技術持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)持續(xù)緩慢超濾(SCUF)持續(xù)動靜脈血濾(CAVH)持續(xù)動靜脈血液透析(CAVHD)持續(xù)動靜脈血液透析濾過(CAVHDF)持續(xù)靜靜脈血液濾過(CVVH)持續(xù)靜靜脈血液透析(CVVHD)持續(xù)靜靜脈高流量血液透析(CVVHFD)持續(xù)靜靜脈血液透析濾過(CVVHDF)BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSFluidVolumeReductionUltrafiltration—超濾Hemodialysis—血透DialysateOutDialysateInBloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHCONCLOWCONC作用原理-彌散

ContinuousVeno-VenousHemodialysisPRISMASAccessReturnEffluentDialysateTherapyOptions--CVVHD透析液BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSRepl.SolutionHemofiltration—血液濾過作用原理-對流

Continuous

Veno-Venous

Hemofiltration

Replacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMATherapyOptions--CVVHNodialysateReplacementAccessReturnEffluentPRISMA降低HCT,減少血液凝固的危險HigherUF超濾液中溶質的濃度低于血漿的濃度前稀釋后稀釋置換液速度緩慢需要使用抗凝劑超濾液中溶質的濃度為血漿的濃度ReplacementAccessReturnEffluentPRISMAContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacement(preorpostdilution)DialysatePRISMA

AccessReturnEffluentTherapyOptions--CVVHDF

模式適應癥SCUF緩慢超濾單純水分潴留。如慢性心衰引起的腎臟灌注不足導致的少尿或希望通過超濾減輕心臟后負荷CVVH持續(xù)濾過嚴重創(chuàng)傷，大手術后的多臟衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物質為主的病人癥狀CVVHD持續(xù)透析單純腎衰或以小分子物質代謝紊亂為主的情況，如電解質代謝紊亂CVVHFD持續(xù)高流量透析希望兼顧小分子物質及中，大分子物質清除的情況，或是希望節(jié)約液體使用量的情況；PEX血漿置換主要用于超大分子如病理球蛋白，抗體復合物增多的情況如格林巴利綜合征，重癥肌無力等；短期緩解肝臟功能減低PAP血漿吸附同上；差別是可以節(jié)約血漿使用及減低交叉感染風險HD血液透析擁有較大的透析液流量，用于沒有血流動力學顧慮病人的小分子對象清除HF血液濾過用于沒有血流動力學顧慮病人的中，大分子對象清除2023/6/417AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF比較Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate共同點：C=continuous18NursingManagementinCRRTAdaptedfromANNA,“StandardsofClinicalPracticeforContinuousRenalReplacementTherapy”CRRT前準備了解患者：患者需要CRRT治療時常有多個系統(tǒng)的功能不全，需綜合評估，個體化護理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神志、意識，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認絕望）護士需要明確的事項稀釋法—配套選擇時置換液：品種或配方CRRT模式抗凝劑名稱負荷量維持劑量監(jiān)測項目及留取標本時間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求預充液置換液透析液抗凝劑AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDF治療方式比較Replacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysate22管道連接可靠、安全再循環(huán)率靜脈回流方向設置流速時應注意的問題血流速 起始100~120ml/min逐漸增加180ml/min置換液流速前稀釋不限制后稀釋超濾率〔（置換液+超濾）/血流速〕﹤30%避免血液過于濃縮交換率：透析量與血流速的關系抗凝劑配制 走速低于5ml/h平衡應考慮所有出入量常見并發(fā)癥及護理低血壓出血傾向內環(huán)境紊亂感染低溫關注細節(jié)，及時發(fā)現(xiàn)低血壓原因：與引血有關：常常出現(xiàn)在開始階段與脫水速度過快有關前兆表現(xiàn)HR↑煩躁打哈欠無意識運動上述癥狀擴容后緩解處理：減慢脫水速度、補液、升壓藥出血傾向局部：穿刺點、皮膚、粘膜全身：消化道：胃液：OB陽性、咖啡色、血性，大便：OB陽性、柏油樣、血性神經(jīng)系統(tǒng)：神志意識的改變處理：抗凝劑減量或停用內環(huán)境紊亂表現(xiàn)血糖：升高電解質：低、高，變化過大滲透壓：變化過大血氣：酸堿處理：修改配方及CRRT方案感染導管相關預防置管操作：無菌面（屏障）、熟練導管留管期間護理全身感染低溫血液體外循環(huán)有關保暖暖風被電熱毯管路加熱精心護理－－關注細節(jié)保持管道通暢、預防感染全面觀察：注意生命體征、壓力變化液體平衡：根據(jù)病情準確調整、計算正確內環(huán)境穩(wěn)定：及時采集標本及時記錄藥物使用注意：根據(jù)血藥濃度調整用藥時間與量間斷血液濾過，濾后給藥準備、進行保持管道通暢抗凝前稀釋沖洗：NS減少采樣口取血不要輕易停止血泵護理記錄置管時間、術中經(jīng)過導管局部情況CRRT開始時間平衡要求每小時出入量及平衡費森金寶貝朗杭州市中醫(yī)院血透室CRRT機介紹顯示屏液面調節(jié)部分PV壓力監(jiān)測血泵PA壓力監(jiān)測靜脈安全夾PBE