痔的臨床回顧性分析及總結(jié)

自20世紀(jì)70年代開(kāi)始，人們對(duì)痔的本質(zhì)和治療有了全新的認(rèn)識(shí)，從接受痔靜脈曲張學(xué)說(shuō)到認(rèn)同目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的肛墊下移學(xué)說(shuō)及循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)，肛腸科醫(yī)生對(duì)痔治療的認(rèn)識(shí)也隨之變化。2000年以后云南省各地肛腸專(zhuān)科先后開(kāi)展了PPH、STARR、TST、DG-HAL、RPH手術(shù)，隨著手術(shù)大量開(kāi)展，術(shù)后隨訪(fǎng)觀(guān)察時(shí)間及病例的增加，發(fā)現(xiàn)各種手術(shù)方法運(yùn)用中存在病例選擇不合理，手術(shù)適應(yīng)癥欠規(guī)范，由此帶來(lái)術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多，如術(shù)中術(shù)后出血，繼發(fā)血栓或血腫，肛緣水中，肛乳頭肥大，痔復(fù)發(fā)脫出等問(wèn)題，有必要對(duì)痔手術(shù)治療進(jìn)行觀(guān)察、總結(jié)、研究及規(guī)范。當(dāng)前第1頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)目錄一、痔的發(fā)病情況概述二、痔的理論沿革三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀四、器械介入痔術(shù)式的規(guī)范化及評(píng)價(jià)五、省內(nèi)外相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體活動(dòng)情況當(dāng)前第2頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)一、痔的發(fā)病情況概述全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合防治肛腸疾病協(xié)作組1975--1977年對(duì)全國(guó)29個(gè)省、市、自治區(qū)的76692人的普查資料表明，肛門(mén)直腸疾病的發(fā)病率為59．1％．痔占所有肛腸疾病中的87．25％，而其中又以?xún)?nèi)痔最為常見(jiàn)，占所有肛腸疾病的52．19％。男女皆可得病，以女性發(fā)病率為高，女性的發(fā)病率為67％，男性的發(fā)病率為53．9％。任何年齡都可發(fā)病，其中以20～40歲的人較為多見(jiàn)，并可隨著年齡的增加而逐漸加重。在美國(guó)，痔為臨床常見(jiàn)疾病之一，患病人數(shù)已超過(guò)1000萬(wàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，５０歲以上的人群中，５０％以上有此病史。當(dāng)前第3頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)二、痔的理論沿革1、靜脈曲張學(xué)說(shuō)2、直腸海綿體學(xué)說(shuō)(血管增生學(xué)說(shuō))3、竇狀靜脈擴(kuò)張學(xué)說(shuō)4、肛管狹窄學(xué)說(shuō)5、肛墊學(xué)說(shuō)6、肛墊下移學(xué)說(shuō)7、微創(chuàng)理念的影響當(dāng)前第4頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)痔現(xiàn)階段學(xué)術(shù)思想的奠定

1975年Thomson首次提出：“痔是人人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)?！辈?qiáng)調(diào)：“痔不是病，不應(yīng)當(dāng)切除，除非它有確切的手術(shù)指征?！?977年英國(guó)痔的專(zhuān)題討論會(huì)、1979年美、英、澳三國(guó)肛腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)舉辦的聯(lián)合學(xué)術(shù)會(huì)議與會(huì)代表根據(jù)痔的新概念，對(duì)痔的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及治療方法，展開(kāi)了熱烈討論。特別是1980年6月在美國(guó)佐治亞洲的亞特蘭大市召開(kāi)的痔外科專(zhuān)題討論會(huì)，爭(zhēng)論得更加激烈。在這次會(huì)議結(jié)束時(shí)，大會(huì)主席Marino教授作了簡(jiǎn)短總結(jié)，提出：“(1)不要治療沒(méi)有肛門(mén)體征的癥狀(2)不要治療沒(méi)有癥狀的肛門(mén)體征?！边@一名言，目前已被肛腸學(xué)界所共認(rèn)。痔病的治療原則是根據(jù)其癥狀，沒(méi)有癥狀的痔無(wú)需治療，相反，有癥狀的痔即使很小也應(yīng)治療。這一概念已獲得肛腸界廣泛的贊同與支持。1984年在德國(guó)科倫堡舉行的第九屆國(guó)際痔科專(zhuān)題研討會(huì)上獲得一致認(rèn)可。國(guó)內(nèi)治療原則：無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療。治療目的重在消除、減輕痔的癥狀。解除痔的癥狀較改變痔體的大小更有意義，應(yīng)視為治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前第5頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)肛墊下移學(xué)說(shuō)

在現(xiàn)今流行的肛墊理論中，Treitz肌退行性變性、肛墊內(nèi)A—V吻合調(diào)節(jié)障礙及盆底動(dòng)力學(xué)改變，被認(rèn)為是痔形成的三個(gè)主要環(huán)節(jié)。肛墊一旦下垂必然導(dǎo)致痔靜脈回流阻礙，痔塊充血水腫。肛墊充血的程度除受肛管壓力如便秘、妊娠等因素的影響外，還與激素、生化因素及情緒有關(guān)。

當(dāng)前第6頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)

事實(shí)上，有鑒于痔始終是一個(gè)以血管為主要成分的組織，無(wú)論是血液輸入過(guò)多、還是血液回流減慢都可能是其充血或肥大的一個(gè)基礎(chǔ)，因此，從古至今，絕大多數(shù)針對(duì)痔的治療多數(shù)都足針對(duì)這一問(wèn)題的。Miles認(rèn)為，直腸上動(dòng)脈分右前、右后及左側(cè)支向下直達(dá)肛緣，這也是他認(rèn)為所謂的母痔的發(fā)生原因之一。但近年來(lái)有關(guān)直腸上動(dòng)脈分支研究出現(xiàn)了完全與Miles不同的意見(jiàn)。盡管肛墊學(xué)說(shuō)是當(dāng)前的主流觀(guān)點(diǎn)，但它也不是完全的、最后的。例如，肛墊學(xué)說(shuō)不能解釋外痔的成因，它只是內(nèi)痔的病因?qū)W說(shuō)之一。Goldberg、Stersinger等西方學(xué)者也認(rèn)為痔的本質(zhì)還有待確定。當(dāng)前第7頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀------傳統(tǒng)手術(shù)1、痔是一個(gè)非常古老的問(wèn)題。公元前460年西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底（Hippocrates）記載了最早的外科治療方法：“用粗大的羊毛線(xiàn)縫扎并固定”。2、痔環(huán)狀切除術(shù)最早由Whitehead于1882年報(bào)道，主要適用于環(huán)形脫出的內(nèi)痔或環(huán)形混合痔，后由Saresola和Klose予以改良，目前一般稱(chēng)為Saresola-Klose法或Klose法，又稱(chēng)Whitehead法。3、Milligan-Morgan法最早由Miles在1919年提出。1937年倫敦圣馬克（St.Mark）醫(yī)院的Milligan和Morgan對(duì)該手術(shù)方式進(jìn)行了改良,他們的論文《肛管外科解剖及痔的手術(shù)》被譽(yù)為20世紀(jì)經(jīng)典之作。當(dāng)前第8頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀------傳統(tǒng)手術(shù)4、1955年P(guān)arks改良了黏膜下內(nèi)痔切除，利用Fansler手術(shù)暴露肛管的方法行黏膜下內(nèi)痔切除，因此也稱(chēng)為“Parks痔切除”。5、閉合式外剝內(nèi)扎術(shù)由Ferguson和Heaton于1959年首次報(bào)道，旨在克服開(kāi)放式痔切除術(shù)的缺點(diǎn)，達(dá)到以下3個(gè)目的：①在不犧牲黏膜的情況下，盡可能多的切除痔血管組織。②通過(guò)對(duì)創(chuàng)面的一期縫合減少術(shù)后創(chuàng)面的滲出，縮短愈合時(shí)間。③避免開(kāi)放式痔切除術(shù)后創(chuàng)面瘢痕收縮引起的肛門(mén)狹窄。當(dāng)前第9頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀------傳統(tǒng)手術(shù)痔切除術(shù)是治療痔非常有效的手段。一般用于門(mén)診器械治療無(wú)效或無(wú)法耐受者、Ⅲ～Ⅳ期痔患者或以皮贅為主的患者。一項(xiàng)薈萃分析（包括１８項(xiàng)將痔切除術(shù)和器械治療比較的前瞻性隨機(jī)研究）結(jié)果顯示，痔切除術(shù)治療Ⅲ期痔療效最好，但疼痛較重，并發(fā)癥發(fā)生率最高。當(dāng)前第10頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀----硬化劑注射1、初期：英國(guó)都柏林的Morgagni醫(yī)生（1869）應(yīng)該是應(yīng)用注射治療痔核的第一人。塌縮注射的的是硫酸鐵。當(dāng)時(shí)他這一成功實(shí)踐并沒(méi)有得到人們的重視，相反，遭到了藐視和反對(duì)。2、盛行期：1899年，美國(guó)芝加哥Andrew從一些江湖游醫(yī)哪里發(fā)現(xiàn)了這一秘密。經(jīng)他實(shí)踐認(rèn)為：如果能降低藥物濃度，減少注射劑量，以及改進(jìn)注射方法則本療法是很具有價(jià)值的。1928年Blasnchard描述了原先由Albright提出的操作方法，即將藥液注射于痔核上方，所用注射劑為酚杏仁油。這種方法于1928年由Morley介紹到了英格蘭，在英國(guó)便成為普遍的治療方法。3、低落期：從20世紀(jì)30年代開(kāi)始，由于對(duì)注射療法的適應(yīng)癥、禁忌癥等沒(méi)有足夠的認(rèn)識(shí)而在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)許多問(wèn)題，以致對(duì)痔注射療法的興趣漸趨降低，甚至許多作者在著作里根本不提注射療法。4、復(fù)興期：從50年代末60年代初開(kāi)始，痔注射療法在國(guó)外又重新興起。肛腸病專(zhuān)家Golighterjc（1975）在他的專(zhuān)著中，對(duì)痔注射療法有較大篇幅的論述。其他如Terrell（1959）、Parks（1962）等亦做出了許多貢獻(xiàn)。在他們的著作中，制定了注射療法的明確標(biāo)準(zhǔn)，從而減少了注射療法的并發(fā)癥或后遺癥，使痔注射療法更趨規(guī)范化。5、國(guó)內(nèi)應(yīng)用情況：我國(guó)從20世界50年代開(kāi)始，痔注射療法。

當(dāng)前第11頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀----硬化劑注射原理：（相對(duì)）壞死(枯痔)－硬化（硬化）－軟化（化痔）當(dāng)前第12頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀----硬化劑注射硬化療法：即在內(nèi)痔的頂端注射３～５ml組織硬化劑。這種相對(duì)簡(jiǎn)單的方法用于治療早期的出血性?xún)?nèi)痔和Ⅰ～Ⅲ期痔患者的成功率為７５％～８９％，但是，長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)痔的復(fù)發(fā)率相對(duì)較高。這種療法對(duì)于有出血傾向（如在接受抗血小板聚集或抗凝治療）的患者較適合。并發(fā)癥主要包括注射引起的輕度不適或出血。嚴(yán)重并發(fā)癥很罕見(jiàn)，包括直腸尿道瘺、直腸穿孔和壞死性筋膜炎，這些主要由注射位置不當(dāng)或硬化劑過(guò)敏引起。當(dāng)前第13頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀----套扎法

套扎法是在傳統(tǒng)結(jié)扎法基礎(chǔ)上的發(fā)展，結(jié)扎療法應(yīng)用的是絲線(xiàn)，而套扎療法應(yīng)用的是橡皮筋圈，后者可理解為是改進(jìn)了的彈性結(jié)扎療法。始于20世紀(jì)50-60年代美國(guó)，Blaisdell于1954年首用膠圈套扎治療內(nèi)痔，1963年Barron采用改進(jìn)后的膠圈套扎療法治療痔瘡取得較好療效，使得這一療法得到迅速傳播；在我國(guó)始于60年代初，80年代套扎療法在全國(guó)各地得到大力推廣，1999年后因PPH的問(wèn)世占時(shí)受到冷落。當(dāng)前第14頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀----套扎法

膠圈套扎療法(RBL)是一簡(jiǎn)單、快速、安全、有效的治療手段，其成本低，療效高療程短，病人痛苦少，無(wú)需麻醉，有利于病人特別是年老體弱的病人和不愿開(kāi)刀手術(shù)的病人，被認(rèn)為是非手術(shù)治療痔瘡的最有效手段和首選。值得說(shuō)明的是改進(jìn)后的肛墊上黏膜套扎法(RPH)療效優(yōu)于傳統(tǒng)痔體套扎法，各種內(nèi)痔臨床癥狀、體征改善明顯，目前RPH的廣泛開(kāi)展也證明了肛墊上黏膜套扎法的優(yōu)勢(shì)所在。

手術(shù)原理是套扎后粘膜鄒縮，肛墊上提；局部炎癥反應(yīng)使粘膜、粘膜下層與肌層表面粘連固定；減少靜脈倒流，減少痔的淤血肥大，使痔快萎縮。當(dāng)前第15頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀----套扎法

一項(xiàng)薈萃分析（包括１８項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究）結(jié)果顯示，膠圈套扎法與注射硬化療法和紅外線(xiàn)凝固法比較，在治療Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期痔時(shí)復(fù)發(fā)率較低，但并發(fā)癥（雖然輕微）的發(fā)生率較高，疼痛較明顯。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，在治療Ⅲ期痔時(shí)，與痔切除術(shù)比較，膠圈套扎法整體療效較差，且操作復(fù)雜，但疼痛較輕，并發(fā)癥較少。Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)建議此法作為Ⅱ期痔的首選療法，甚至作為Ⅲ期痔的一線(xiàn)療法。套扎器通常用負(fù)壓式和鉗式兩種。比較而言，負(fù)壓式套扎器在治療Ⅱ、Ⅲ期痔時(shí)，在疼痛耐受、鎮(zhèn)痛藥使用、術(shù)中出血等方面有顯著優(yōu)越性。當(dāng)前第16頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀----DG--HAL日本學(xué)者M(jìn)orinaga1995年第一次報(bào)道了利用帶有超聲多普勒探頭的直腸鏡結(jié)合多普勒超聲血流流量計(jì)進(jìn)行痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，第一次實(shí)現(xiàn)了對(duì)來(lái)源于痔上動(dòng)脈的準(zhǔn)確結(jié)扎。DG--HAL治療痔的機(jī)理可能為，準(zhǔn)確地結(jié)扎了所有的痔上動(dòng)脈后，痔的血流供應(yīng)減少，流入／流出降低，導(dǎo)致痔核皺縮。當(dāng)前第17頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀----DG--HAL近期多項(xiàng)前瞻性的研究結(jié)果顯示，９０％的患者取得了較好的止血效果，復(fù)發(fā)率為１０％～１５％。其中一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（包括１７項(xiàng)研究，共１９９６例患者）結(jié)果顯示，患者總的復(fù)發(fā)情況為：脫垂９％，出血８％，便時(shí)疼痛５％。隨訪(fǎng)時(shí)間＞１年的患者復(fù)發(fā)情況為：脫垂１１％，出血１０％，便時(shí)疼痛９％。Ⅳ期痔復(fù)發(fā)率較高。因此，推薦此法用于Ⅱ、Ⅲ期痔患者。當(dāng)前第18頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀----PPHPPH術(shù)1998年，意大利人Longo首先報(bào)道。1999年P(guān)PH引進(jìn)亞洲，在新加坡首先開(kāi)展，2000年6月份引進(jìn)中國(guó)，由上海中山醫(yī)院姚禮慶教授完成國(guó)內(nèi)首例PPH。自2003年5月至2009年5月云南省一院報(bào)道了PPH手術(shù)病例1307例。其手術(shù)原理是通過(guò)管狀吻合器環(huán)形切除距齒狀線(xiàn)上2.5-5CM的直腸下端粘膜及粘膜下層2-4CM，切斷位于粘膜下層的直腸上動(dòng)脈，使下移的肛墊上移固定，從而達(dá)到懸吊、斷流、減小痔體積的作用。主要適用于Ⅲ～Ⅳ期環(huán)形脫垂性?xún)?nèi)痔和環(huán)狀混合痔的內(nèi)痔部分。當(dāng)前第19頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀----PPH該方法盡管對(duì)內(nèi)痔有效，但對(duì)外痔不太合適。與傳統(tǒng)痔切除術(shù)比較，接受痔吻合器切除術(shù)的患者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)復(fù)發(fā)率較高。早期的一些小的非隨機(jī)隊(duì)列研究報(bào)道，與傳統(tǒng)痔切除術(shù)比較，痔吻合器切除術(shù)后疼痛較小，恢復(fù)較快。一項(xiàng)早期的薈萃分析（包括１０７７例患者）也得出相似的結(jié)論。然而，Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（包括６項(xiàng)隨訪(fǎng)均超過(guò)１年的隨機(jī)研究，共６２８例患者）顯示，在疼痛、瘙癢和排便急迫方面，痔吻合器切除術(shù)和傳統(tǒng)痔切除術(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高。盡管痔吻合器切除術(shù)有幾種獨(dú)有的并發(fā)癥（如直腸陰道瘺、吻合口出血），但總的并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相似。痔吻合器切除術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率為20.2％，而傳統(tǒng)痔切除術(shù)為25.2％（Ｐ＜0.05）當(dāng)前第20頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)PPH的并發(fā)癥PPH并發(fā)癥：如術(shù)后混合痔的外痔回縮不良、肛乳頭肥大、術(shù)后大出血、復(fù)發(fā)等。PPH術(shù)聯(lián)合外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔，有效地降低了單純PPH術(shù)治療混合痔引起外痔回縮不良的發(fā)生率，減少?gòu)?fù)發(fā)率，但也遇到了一些并發(fā)癥，如術(shù)中大出血，術(shù)后肛門(mén)疼痛、術(shù)后肛門(mén)水腫、肛門(mén)狹窄、肛乳頭肥大、吻合口潰瘍、大便頻數(shù)等并發(fā)癥。PPH術(shù)后少見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，包括直腸穿孔、致死性盆腔感染、巨大直腸后血腫、Fournier綜合癥、直腸陰道瘺等。當(dāng)前第21頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)2002年1月至2011年12月間．第二炮兵總醫(yī)院采用PPH治療環(huán)狀內(nèi)痔和環(huán)狀混合痔患者2152例，術(shù)后隨訪(fǎng)1～112(中位時(shí)間73)個(gè)月，隨訪(fǎng)率82．6％(1778／2152)。[朱軍，丁健華，趙克，等.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)并發(fā)癥分析.中華胃腸外科雜志，2012,15（12）：1252-1255.]手術(shù)并發(fā)癥列數(shù)（%）臨床處理措施轉(zhuǎn)歸術(shù)中并發(fā)癥或不適感覺(jué)下腹墜脹疼痛感1901（88.3）自行緩解治愈切除粘膜不完整[其中5例（0.2%）吻合口部分裂開(kāi)]11（0.5）縫扎或縫合治愈術(shù)后早期并發(fā)癥急性尿儲(chǔ)留（手術(shù)當(dāng)天發(fā)生）360（16.7）留置導(dǎo)尿治愈急性活動(dòng)性出血21（1%）再次手術(shù)縫扎止血治愈遲發(fā)性出血（其中17例便秘，5例吻合釘處潰瘍或吻合釘處于半脫落狀態(tài)，還有7例無(wú)原因）24(1.1)手術(shù)縫扎止血或結(jié)腸鏡下電凝、止血夾止血治愈血栓性外痔形成28(1.2)保守治療或血栓性外痔剝離術(shù)治愈術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥輕度肛門(mén)失禁112(6.3)保守治療，功能鍛煉治愈或好轉(zhuǎn)術(shù)后復(fù)發(fā)82(4.6)再次PPH治療（28例）或保守治療有效治愈或好轉(zhuǎn)肛門(mén)墜脹（其中38例排糞急迫感）50(2.8)保守治療，功能鍛煉治愈吻合口狹窄（術(shù)后4周內(nèi)）4(0.2)擴(kuò)肛治療治愈當(dāng)前第22頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)[陳華兵，劉少瓊.PPH術(shù)式大出血原因及防治[J]．中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2011，39（1）：98-100.]

湖南衡陽(yáng)南華大學(xué)第一附屬醫(yī)院2005年9月-2009年9月間住院治療并行PPH術(shù)的痔瘡患者753例，其中男性421例，女性332例；發(fā)生大出血的有46例（6.1%），其中術(shù)后24h以?xún)?nèi)的32例（69.6%），大于24h的14例(30.4%)，其中有2例為術(shù)后超過(guò)15天；鏡檢發(fā)現(xiàn)吻合口廣泛滲血的有11例(23.9%)，搏動(dòng)性出血的有35例，其中以1個(gè)搏動(dòng)點(diǎn)為主，占21個(gè)(45.7%)，2個(gè)搏動(dòng)點(diǎn)的有8個(gè)(17.4%)，3個(gè)或3個(gè)以上的搏動(dòng)點(diǎn)的有6個(gè)(13%)，為吻合口大部分撕裂或完全撕裂。以上出血均在麻醉充分下用壓迫或直視下縫扎止血，無(wú)l例死亡。當(dāng)前第23頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀----TSTTST選擇性痔上黏膜吻合術(shù)，為南京市中醫(yī)院王業(yè)皇教授所發(fā)明(2006專(zhuān)利)，是在PPH術(shù)式基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新型痔瘡治療技術(shù)以中醫(yī)“分段齒形結(jié)扎術(shù)”為理論基礎(chǔ)，發(fā)揮其合理的保留皮橋、粘膜橋的部位和數(shù)量，及結(jié)扎區(qū)呈齒形分布這一優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合PPH術(shù)使用吻合器切除下移肛墊上方粘膜、粘膜下組織，是傳統(tǒng)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在肛腸外科微創(chuàng)治療痔病領(lǐng)域的有益結(jié)合。由蘇州天臣國(guó)際醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)。當(dāng)前第24頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)三、痔病手術(shù)治療的歷史淵源及現(xiàn)狀----TST（1）、TST手術(shù)運(yùn)用特制的肛門(mén)鏡形成不同的開(kāi)環(huán)式的窗口，只暴露有痔區(qū)的粘膜，針對(duì)性更強(qiáng)。（2）、TST手術(shù)采用分段切除吻合的辦法，可以間斷的保留正常的直腸粘膜，可有效預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄（3）、TST手術(shù)植入的鈦釘?shù)臄?shù)量少，可能降低術(shù)后鈦釘引起的肛門(mén)的不適感。2011年改進(jìn)后的TST技術(shù)培訓(xùn)基地分別落戶(hù)于成都肛腸病醫(yī)院及上海曙光醫(yī)院，但云南省與全國(guó)情況相似，因吻合器價(jià)格上的原因及手術(shù)操作技術(shù)欠嫻熟，該項(xiàng)技術(shù)推廣較慢，在較短時(shí)間內(nèi)，繼之由自動(dòng)套扎技術(shù)而覆蓋全國(guó)。當(dāng)前第25頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)四、器械介入痔術(shù)式的規(guī)范化及評(píng)價(jià)

1、RPH（自動(dòng)痔套扎術(shù)）優(yōu)點(diǎn)：（1）半自動(dòng)化，省時(shí)、省力、簡(jiǎn)便。（2）單人即可完成操作。（3）無(wú)需麻醉，無(wú)需住院，價(jià)格便宜。（4）痛苦輕微，并發(fā)癥罕見(jiàn)。（5）術(shù)后點(diǎn)狀疤痕，不破壞結(jié)腸與鋼管結(jié)構(gòu)，為后續(xù)治療帶來(lái)極大便利。非適應(yīng)癥：1、痔變組織較大者，肛墊下移明顯者。2、痔血栓形成者。3、痔粘膜糜爛潰瘍明顯者。4、嵌頓性?xún)?nèi)痔。5、壞死性?xún)?nèi)痔。當(dāng)前第26頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)四、器械介入痔術(shù)式的規(guī)范化及評(píng)價(jià)2、PPH（吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)）

優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，出血少?；颊咂つw無(wú)創(chuàng)傷，沒(méi)有明顯疼痛，住院時(shí)間短，恢復(fù)工作和正常生活早，并發(fā)癥少。肛墊不切除，術(shù)后精細(xì)控便能力不受影響。PPH通過(guò)環(huán)形切除痔上粘膜、減少肥大病理性肛墊、阻斷痔上動(dòng)脈供血、懸吊下移肛墊組織，而用于Ⅲ～Ⅳ期脫垂型內(nèi)痔，以及伴有直腸粘膜內(nèi)松弛，肛墊或鋼管皮膚松弛、脫垂的Ⅱ期以上痔患者，同時(shí)擴(kuò)大應(yīng)用于直腸脫垂、直腸前突患者。但術(shù)后吻合口狹窄、鈦釘殘留肛門(mén)墜脹不適，或術(shù)后鈦釘脫落出血、或痔復(fù)發(fā)脫出等問(wèn)題，任需進(jìn)一步的研討。當(dāng)前第27頁(yè)\共有34頁(yè)\編于星期四\9點(diǎn)四、器械介入痔術(shù)式的規(guī)范化及評(píng)價(jià)3、TST（選擇性痔上粘膜切除吻合術(shù)）優(yōu)點(diǎn)：（1）、TST手術(shù)運(yùn)用特制的肛門(mén)鏡形成不同的開(kāi)環(huán)式的窗口，只暴露有痔區(qū)的粘膜，針對(duì)性更強(qiáng)。（2）、TST手術(shù)采用分段切除吻合的辦法，可以間斷的保留正常的直腸粘膜，可有效預(yù)防術(shù)后吻合口狹窄（3）、TST手術(shù)植入的鈦釘?shù)臄?shù)量少，可能降低術(shù)后鈦釘引起的肛門(mén)的不適感。（4）吻合器內(nèi)部做了優(yōu)化組合設(shè)計(jì)，