ECMO營(yíng)養(yǎng)支持課件

背景危重患者容易容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良影響患者康復(fù)，增加死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率呼吸肌疲勞延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，ICU滯留時(shí)間免疫功能低下，增加感染發(fā)生率，不利于感染治療器官功能障礙導(dǎo)致MODS營(yíng)養(yǎng)支持益處維持細(xì)胞、器官正常代謝修復(fù)組織器官功能有利于減少并發(fā)癥，提高治愈率體外膜肺對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持選擇的影響血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)影響胃腸道功能限制EN膜肺的使用限制PN脂肪乳的選擇，熱量供給不夠營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)、方式、途徑、需要量以及并發(fā)癥的防治ECMO期間機(jī)體主要的代謝變化強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)，機(jī)體處于高代謝水平異生加強(qiáng)，胰島素抵抗，碳水化合物利用下降，出現(xiàn)高血糖脂肪分解速率增加，程度提高骨骼肌、蛋白質(zhì)分解代謝處于較高水平提供能量作為機(jī)體合成蛋白質(zhì)原料短期起到代償作用長(zhǎng)期瘦體組織（主要為肌肉）消耗長(zhǎng)期導(dǎo)致抵抗力下降，并發(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增加ECMO期間影響消化吸收的因素循環(huán)系統(tǒng)

低血壓、低灌注、非搏動(dòng)性血流，血管活性藥物——腸道缺血呼吸系統(tǒng)

低氧血癥——腸道缺氧缺血血液系統(tǒng)

抗凝以及非生物材料引起出凝血障礙——消化道出血泌尿系統(tǒng)

CVVH——蛋白質(zhì)氮源丟失，營(yíng)養(yǎng)需求增加內(nèi)分泌系統(tǒng)

胰島素抵抗、胰高血糖素和兒茶酚胺——高血糖ECMO營(yíng)養(yǎng)支持的現(xiàn)狀平均營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)率僅55%VAECMO為50%，VVECMO為76%兩者接近統(tǒng)計(jì)學(xué)差異EN中斷率高90%至少1次，50%2次以上營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)程度在存活者和死亡之間無(wú)差異允許性低喂養(yǎng)縮短ECMO輔助時(shí)間過(guò)高熱量和蛋白質(zhì)攝入增加ECMO輔助時(shí)間ECMO營(yíng)養(yǎng)支持研究現(xiàn)狀多為病例報(bào)告或者回顧性研究很多沒(méi)分別報(bào)告能量和蛋白質(zhì)的攝入沒(méi)有區(qū)分VAECMO和VVECMO很多研究包含未進(jìn)行ECMO輔助期間缺乏成人相關(guān)指南ECMO期間營(yíng)養(yǎng)支持面臨的問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)營(yíng)養(yǎng)支持的方式與途徑營(yíng)養(yǎng)支持的需要量營(yíng)養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治ECMO營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估評(píng)估內(nèi)容確定營(yíng)養(yǎng)不足的程度疾病的嚴(yán)重程度代謝和炎癥應(yīng)激狀態(tài)評(píng)估工具－危重癥患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NUTRIC評(píng)分年齡急性生理與慢性健康評(píng)分APACHE序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分SOFA內(nèi)科合并癥入ICU之前住院天數(shù)IL－6水平NUTRIC評(píng)分高死亡率高

充足的營(yíng)養(yǎng)支持可改善高分值患者預(yù)后ECMO營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)營(yíng)養(yǎng)支持前提：

充分復(fù)蘇、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、糾正嚴(yán)重的代謝紊亂；重癥患者應(yīng)當(dāng)在入院后最初24-48小時(shí)內(nèi)早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)當(dāng)在48-72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)；如患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，無(wú)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，復(fù)蘇后立即予以腸外營(yíng)養(yǎng)；ECMO患者營(yíng)養(yǎng)支持的前提條件充分復(fù)蘇；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；糾正嚴(yán)重的酸堿和電解質(zhì)紊亂；

ECMO期間患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)：1、在ECMO開始后24-48小時(shí)內(nèi)開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持？2、在72小時(shí)內(nèi)達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)？3、超過(guò)72小時(shí)未達(dá)標(biāo)給予PN？GuidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatientECMO營(yíng)養(yǎng)支持方式對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重患者，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）而非腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）；

Ifitworks,useit!對(duì)于ICU患者，腸鳴音存在與否以及是否排氣排便均不影響開始腸內(nèi)喂養(yǎng)；經(jīng)胃喂養(yǎng)時(shí)，如果誤吸危險(xiǎn)性很大或經(jīng)胃喂養(yǎng)后表現(xiàn)不耐受，則應(yīng)進(jìn)行小腸喂養(yǎng)；生理要求的優(yōu)點(diǎn)：維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保持黏膜的機(jī)械屏障；保持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)，維持黏膜的生物屏障；有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持黏膜的化學(xué)屏障；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有更安全、更經(jīng)濟(jì)和更符合GuidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatientECMO營(yíng)養(yǎng)支持方式ECMO患者消化系統(tǒng)特點(diǎn)：在ECMO治療之前的低血氧、低血壓以及血管加壓藥的使用和ECMO期間搏動(dòng)血流消失均可影響內(nèi)臟血流，而致腸道缺血從而增加壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生機(jī)率鎮(zhèn)靜劑、抗生素的使用會(huì)影響腸道功能，給予腸道營(yíng)養(yǎng)期間可發(fā)生誤吸、腹脹、腹瀉及便秘等并發(fā)癥，某些ECMO中心將TPN作為ECMO治療期間的首選營(yíng)養(yǎng)途徑抗凝以及非生物面接觸引起的凝血功能障礙增加消化系統(tǒng)出血風(fēng)險(xiǎn)ECMO患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否安全？ECMO營(yíng)養(yǎng)支持方式－EN安全么？1994年Anderson研究表明EN不耐受提高EN耐受的策略通過(guò)制定完善的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃盡早使用胃腸動(dòng)力藥物

必要時(shí)采用小腸喂養(yǎng)加強(qiáng)并發(fā)癥的防治目前觀點(diǎn)未見明顯并發(fā)癥：腸道缺血，消化道出血等單純的EN能夠達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)EN營(yíng)養(yǎng)支持方案目標(biāo)能量是25kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d盡可能24-36小時(shí)達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)量超過(guò)72小時(shí)為達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)給予PN補(bǔ)充持續(xù)胃腸營(yíng)養(yǎng)，起始速度20ml/h，根據(jù)喂養(yǎng)情況增加速度每4小時(shí)評(píng)估一次，回抽胃內(nèi)容物，允許殘余量＜150ml如果殘余量連續(xù)2次遞增，加用胃腸動(dòng)力藥存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)選用鼻空腸管體位：頭高位15度ECMO營(yíng)養(yǎng)支持途徑

——腸外營(yíng)養(yǎng)輸注方式經(jīng)外周靜脈經(jīng)外周中心靜脈置管深靜脈置管經(jīng)ECMO循環(huán)管路脂肪乳的補(bǔ)充脂肪乳容膜肺析出分層、凝集和血凝塊形成，與抗凝強(qiáng)度無(wú)關(guān)盡可能不用如需使用，僅外周靜脈輸注，控制輸注速度20%脂肪乳，0.25mL/kg/min監(jiān)測(cè)甘油三脂水平ECMO營(yíng)養(yǎng)支持需求量充足的能量支持，減少分解代謝，促進(jìn)惡液質(zhì)的恢復(fù)無(wú)法采用間接能量測(cè)定法，能量預(yù)測(cè)計(jì)算公式應(yīng)激早期25kcal/(kg·d)體重采用干體重?cái)?shù)值計(jì)算肥胖患者BMI>30kg/m2采用理想體重計(jì)算碳水化合物2g/(kg·d)避免高血糖，

增加病死率蛋白質(zhì)滿足蛋白質(zhì)合成，最小肌肉組織分解1.3—1.5g/(kg·d)腎臟替代治療，增加蛋白質(zhì)供給谷氨酰胺劑量為0.2—0.4g/(kg·d)減少住院病死率和ICU滯留時(shí)間腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥防治——誤吸應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30－45°，以減少誤吸及其相關(guān)肺部感染的可能性；定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，通常每4-6小時(shí)后抽吸一次殘留量如果100ml<潴留量≤200ml，可維持原速度；如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr；如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。經(jīng)小腸喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無(wú)鼻空腸管/鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長(zhǎng)于6周腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥防治——腹脹積極治療原發(fā)??；盡可能的改善器官灌注補(bǔ)充益生菌，維護(hù)腸道菌群平衡；糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥；加用通便、胃動(dòng)力、消化酶等藥物，以及針灸、理療、中藥治療等；調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的溫度、速度、濃度、配方。腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥代謝并發(fā)癥糖代謝紊亂（glu輸注速度應(yīng)<4mg/kg/min）脂肪代謝紊亂電解質(zhì)紊亂過(guò)度喂養(yǎng)肝損害和膽汁淤積ECMO營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率低的原因因操作使喂養(yǎng)中斷（如需返回手術(shù)室、行經(jīng)食道超聲檢查）；缺乏完善的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃：胃殘留量的管理，何時(shí)開始使用胃腸動(dòng)力藥物、經(jīng)胃空腸管進(jìn)行小腸喂養(yǎng)、加用腸外營(yíng)養(yǎng)；大量鎮(zhèn)靜劑的使用引