ICU-感染治療理念(201x學(xué)習(xí)班)課件

ICU感染治療理念編輯課件最重要的是－拓展我們的思維編輯課件編輯課件自然和諧編輯課件編輯課件現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療理念資源的合理配置內(nèi)外屏障的保護整體治療原則蝴蝶效應(yīng)－不出錯原則臟器功能支持的意義－SepsisandSIRS編輯課件如何管理一個國家？總統(tǒng)的職責(zé)：不能創(chuàng)造資源，只能合理、調(diào)配資源。實際行為：調(diào)整－－妥協(xié)。最高行為準(zhǔn)則：一切為了最廣大的群眾的利益，實際運作中，由于社會總資源和需求之間的矛盾，各個財富分配者的利益及社會制度的不完善，達到這個目標(biāo)往往要大打折扣?！爸未髧缗胄◆~”穩(wěn)定大于一切：國家猶如四兩壓千斤的秤砣。編輯課件如何進行有效的管理整體功能完整（財富的多少，各個系統(tǒng)運轉(zhuǎn)的狀態(tài)、情報），最終能否取勝主要靠的是整體功能。國防：對外、對內(nèi)（皮膚屏障、胃腸屏障）局部情況的控制：引流有效的打擊：抗菌素應(yīng)用：僅僅是全身治療感染的一小部分?？咕厮鸬米饔貌怀^20％編輯課件如何有效的控制感染其控制的道理完全等同于一個處于戰(zhàn)爭的國家。其行為必須有最高的宗旨：一切為了提高國家最廣大民眾的利益。（如果只是為了少部分利益，最終會導(dǎo)致失?。?。投入財富、獲得的收益、承擔(dān)的風(fēng)險根據(jù)以上最高利益進行權(quán)衡。編輯課件整體功能完整－最終勝利的保證全身營養(yǎng)狀況:臟器功能：強調(diào)重要臟器功能的支持。內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：穩(wěn)定高于一切，平衡一旦被打破，代價非常大，原來很少的力量就可以維持的平衡。機體的主要任務(wù)之一，就是努力的維持這種平衡。免疫功能正常：全身免疫，胃腸道免疫。編輯課件有效的臟器功能支持是感染最終得到控制的最重要方面。心理支持－受到越來越的醫(yī)師重視。循環(huán)、呼吸、胃腸道、腎臟。包括免疫：主要是被動免疫。內(nèi)分泌系統(tǒng)編輯課件屏障完整－控制感染最重要的部分（內(nèi)功）外屏障：國家的邊防：皮膚屏障、各種與體內(nèi)相關(guān)的管道（深靜脈導(dǎo)管、氣管插管、胃管、牙齒）是導(dǎo)致外源獲得性感染的基礎(chǔ)。內(nèi)屏障（胃腸屏障）內(nèi)部的人民：由于胃腸道本身功能的受限，進食的數(shù)量和質(zhì)量在危重病期間，明顯改變；本身的免疫功能下降，屏障作用降低（胃腸導(dǎo)粘膜完整性下降，對細(xì)菌和毒素的通透性增加）。大量廣譜抗生素（尤其是針對G-桿菌的抗生素）導(dǎo)致菌群失調(diào)，各種條件致病菌增加，致病毒素增加。編輯課件內(nèi)屏障-危重病感染控制的核心胃腸道（內(nèi)屏障）：人體的老百姓，是“戰(zhàn)爭”中最大利益的犧牲者。一切治療的目的：是應(yīng)該讓“老百姓過好日子”。胃腸道充分的血供（減少兒茶酚胺應(yīng)用）促進功能恢復(fù)（交感興奮性降低、應(yīng)激下降）充分休息（所有的緊張，導(dǎo)致胃腸道的功能下降）全身運動、胃腸道正常的飲食、菌群正常（任何抗生素均導(dǎo)致胃腸道的菌群失調(diào)，新霉素）胃腸道的運動。編輯課件內(nèi)屏障－院內(nèi)獲得性感染的源泉致病菌的特點：低毒力、高耐藥、胃腸道固有寄生菌（人群中的壞人）胃腸道血供差，（人民生活條件越低，壞人越多）正常菌群的破壞（極少數(shù)壞人的相對比例的增加）胃腸道粘膜屏障的減低（血供減少、營養(yǎng)差）真正的長城在“老百姓的心坎上”。編輯課件僅僅是栽幾顆樹？治標(biāo)－局部抗生素治本：維護好胃腸道編輯課件這樣的情況－社會能夠穩(wěn)定？編輯課件老百姓是真正的長城編輯課件外屏障－控制感染的重要因素特點：院外獲得性感染、高毒力、低耐藥存在于皮膚、空氣中的菌群。隨著機體外屏障的破壞，迅速入侵。外屏障：所有與外界相關(guān)屏障，迅速恢復(fù)，保持嚴(yán)格無菌操作。編輯課件編輯課件編輯課件肺功能的保護者－沐舒坦促進肺泡表面活性物質(zhì)的合成與分泌－對肺泡II型細(xì)胞的功能恢復(fù)。抑止超氧化物岐化酶等一系列的抗炎、抗氧化，明顯增加呼吸系統(tǒng)的I型細(xì)胞的功能的恢復(fù)，減輕由于炎癥導(dǎo)致的肺動脈高壓。促進呼吸道粘液分泌物的排出，顯著促進排痰。增加抗生素在肺內(nèi)的轉(zhuǎn)運，提高肺組織中抗生素濃度。編輯課件在感染、ARDS時積極作用肺部感染、ARDS時，液體“干一些，明顯優(yōu)于濕一些”。增加支氣管分泌物，促進痰液排出，在液體和肺功能之間平衡的砝碼。促進II型細(xì)胞康復(fù)，表面活性物質(zhì)增加，分布均勻，促進肺泡的復(fù)張。I型細(xì)胞（內(nèi)皮細(xì)胞）康復(fù)，肺臟本身通透性恢復(fù)，滲出減少大劑量的應(yīng)用是安全的，每日劑量可達到1000mg。常規(guī)90mgQid編輯課件編輯課件引流、清創(chuàng)—抗感染的重要措施局部致病菌增加1倍，需要的抗生素的MIC需要增加16倍。清創(chuàng)：局部壞死組織，或供血較差的組織，其抗生素的有效濃度明顯不足。編輯課件更多打的是情報編輯課件抗生素－精確打擊的有力武器情報準(zhǔn)確。既往的經(jīng)驗－經(jīng)驗性的用藥。目的性用藥－根據(jù)得到的致病菌的培養(yǎng)結(jié)果。盡量減少傷及無辜。打擊的范圍越小越好。編輯課件抗生素－精確打擊的有力武器情報準(zhǔn)確。既往的經(jīng)驗－經(jīng)驗性的用藥。目的性用藥－根據(jù)得到的致病菌的培養(yǎng)結(jié)果。盡量減少傷及無辜。打擊的范圍越小越好。編輯課件致病菌感染的特點院外獲得性感染：存在于與體表相接觸的腔隙（外屏障），為低耐藥、毒力相對強、非條件致病菌：（G＋球菌、部分G－桿菌）。院內(nèi)獲得性感染：多為抗生素誘導(dǎo)的、部分為存在于胃腸道（內(nèi)屏障）高耐藥、低毒力的條件致病菌：（G－桿菌、部分G＋球菌、真菌）。編輯課件抗生素治療目的單純預(yù)防術(shù)后切口感染，無并發(fā)癥時，有較大意義。術(shù)前反復(fù)大量應(yīng)用抗生素，術(shù)后延續(xù)治療有部分意義。術(shù)后發(fā)生多臟器功能不全，抗生素治療只是整體治療一部分。還包括穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、有效的臟器功能支持、內(nèi)（胃腸道）、外（皮膚、各種管道、上呼吸道）屏障的保護，完整的免疫功能、營養(yǎng)支持。編輯課件外科手術(shù)應(yīng)用抗生素目的？預(yù)防：皮膚切口，及深部組織隨后可能發(fā)生的肺部和其它組織的感染治療：皮膚切口的感染肺部感染其它相關(guān)器官的感染編輯課件預(yù)防淺部組織感染（切口）致病菌來源：空氣、手術(shù)野及與手術(shù)相關(guān)的設(shè)備手術(shù)材料等，細(xì)菌多為（院外獲得致病菌），G＋需氧菌，部分G－桿菌。實驗發(fā)現(xiàn)：例如心血管外科手術(shù)為完全無菌手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用抗生素比不用抗生素，淺部組織感染率相差5倍。編輯課件①單純預(yù)防淺部組織感染（切口）致病菌來源：空氣、手術(shù)野及與手術(shù)相關(guān)的設(shè)備手術(shù)材料等，細(xì)菌多為（院外獲得致病菌），G＋需氧菌，部分G－桿菌。實驗發(fā)現(xiàn)：心血管外科手術(shù)為完全無菌手術(shù)，術(shù)后應(yīng)用抗生素和不應(yīng)用抗生素淺部組織的感染率相差5倍。術(shù)后需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素：一代頭孢足以。感染率<4％。編輯課件①單純預(yù)防淺部組織感染（切口）單純術(shù)后恢復(fù)，無并發(fā)癥患者。單純一代頭胞菌素（先鋒－VI），對G＋球菌和部分G－桿菌均有效，應(yīng)用3～5天足以?？梢跃S持其切口淺部組織感染率<4％。編輯課件①單純預(yù)防深部組織感染（切口）部分為相應(yīng)血行感染和遠(yuǎn)隔臟器的感染。牙齒、鼻竇炎、咽炎。糖尿病導(dǎo)致的皮膚感染灶。多臟器不全時的胃腸道的菌群失調(diào)和菌群移位。應(yīng)具體情況具體分析，一般情況下，仍以G＋需氧菌和部分G－桿菌為主，厭氧菌感染的很少，除非同時合并大量的嚴(yán)重的需氧菌的混合感染。編輯課件②術(shù)前SBE者致病菌明確：術(shù)前和術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)→目標(biāo)治療。致病菌不明確：經(jīng)驗為：G＋球菌約60％，G－桿菌約20～30％，其它（真菌等）約10％左右。抗生素覆蓋應(yīng)以G＋球菌為主（如萬古霉素），配合部分G－桿菌，并盡快進行細(xì)菌學(xué)調(diào)查。有明確贅生物，手術(shù)去除贅生物任何抗生素?zé)o法替代。編輯課件③術(shù)前反復(fù)大量應(yīng)用抗生素術(shù)前反復(fù)感染，多合并有心肺腎功能不全，尤其以肺部感染居多。術(shù)前的抗生素多為醫(yī)源性獲得性條件致病菌（G－桿菌）感染為主，抗生素多為三代頭胞、喹諾酮等。術(shù)后抗生素的選擇：應(yīng)同時兼顧以上兩種情況，預(yù)防新出現(xiàn)的切口的感染和原來存在感染的繼續(xù)治療。編輯課件④術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重多臟器功能不全合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、長期應(yīng)用呼吸機等。致病菌來源：多為胃腸道的細(xì)菌菌群失調(diào)和細(xì)菌移位（內(nèi)屏障）；少部分為牙齒、鼻竇、皮膚，尿道、各種中心靜脈導(dǎo)管感染等的直接感染（外屏障）。屬醫(yī)源性獲得性感染，以G－桿菌和部分G＋球菌、真菌。它有固有規(guī)律：抗生素的治療應(yīng)根據(jù)其致病菌的發(fā)展規(guī)律進行調(diào)整。編輯課件術(shù)前反復(fù)大量應(yīng)用抗生素術(shù)前反復(fù)感染，多合并有心肺腎功能不全，尤其以肺部感染居多。術(shù)前的抗生素多為醫(yī)源性獲得性條件致病菌（G－桿菌）感染為主，抗生素多為三代頭胞、喹諾酮等。術(shù)后抗生素的選擇：應(yīng)同時兼顧以上兩種情況，預(yù)防新出現(xiàn)的切口的感染和原來存在感染的繼續(xù)治療。編輯課件術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重多臟器功能不全合并嚴(yán)重心、肺、腎功能不全、長期應(yīng)用呼吸機等。致病菌來源：多為胃腸道的細(xì)菌菌群失調(diào)和細(xì)菌移位（內(nèi)屏障）；少部分為牙齒、鼻竇、皮膚，尿道、各種中心靜脈導(dǎo)管感染等的直接感染（外屏障）。屬醫(yī)源性獲得性感染，以G－桿菌和部分G＋球菌、真菌。它有固有規(guī)律：抗生素的治療應(yīng)根據(jù)其致病菌的發(fā)展規(guī)律進行調(diào)整。編輯課件感染－是全身功能的綜合表現(xiàn)感染僅僅是“表相”是全身多臟器功能不全的結(jié)果。其實質(zhì)是多層次的矛盾的激化的結(jié)果透過現(xiàn)象看本質(zhì)。決不能一看到“感染”就是抗生素。編輯課件編輯課件危重病和單一器官的感染危重?。赫麄€國家的戰(zhàn)爭：感染是其多臟器不全的表象，其預(yù)后與其全身臟器功能狀態(tài)明顯相關(guān)，抗生素的治療只是其中的一個部分。單一器官的感染：局部戰(zhàn)爭：局部抵抗力下降是主要的原因，抗生素的作用占有比較重要的作用。編輯課件術(shù)后多臟器功能不全致病菌變遷（A）第1周（3～5天）：院外獲得性致病菌：G＋球菌和部分G－桿菌為主的低毒力，較敏感的致病菌為主，一代頭胞即可。第2~3周：胃腸道細(xì)菌菌群失調(diào)和細(xì)菌毒素的直接移位導(dǎo)致。細(xì)菌為醫(yī)源性獲得性G－桿菌：綠膿桿菌、不動桿菌為主的條件致病菌，抗生素以三代頭胞、氨基糖甙類、喹諾酮類、碳?xì)涿赶╊悶橹?。呼吸機相關(guān)性肺炎為主。編輯課件術(shù)后多臟器功能不全致病菌變遷（B）第3～4周：菌群：G＋菌（多為MRSE、凝固酶陰性葡萄球菌）部分同時合并有G－桿菌的混合感染?？股貫镚＋（萬古霉素）＋抗G－條件致病菌。第4～6周：菌群：真菌（念珠菌）細(xì)菌混合感染，細(xì)菌依據(jù)其藥敏結(jié)果而定。僅為念珠菌－－氟康唑，合并有霉菌感染：氟康唑＋二性霉素B治療。編輯課件New?Better?編輯課件編輯課件經(jīng)驗性與目的性治療目的性治療？經(jīng)驗性治療？建立在本單位和國內(nèi)外同一種細(xì)菌對不同抗菌素的敏感發(fā)生率的流行病調(diào)查基礎(chǔ)上。決不等同與某個人的有限的病例經(jīng)驗。編輯課件編輯課件編輯課件99-05年G-桿菌的分布編輯課件99-05大腸桿菌藥敏編輯課件99-05陰溝桿菌藥敏編輯課件99-05年不動桿菌藥敏編輯課件

99-05綠膿桿菌藥敏編輯課件99-05肺炎克雷