第十章醫(yī)療保障制度

第十章醫(yī)療保障制度第一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一第十章醫(yī)療保障制度一、醫(yī)療保障制度概述：1.概念是指一個國家或地區(qū)籌集、分配和使用衛(wèi)生資源，為人們提供醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)的方式與規(guī)定，是社會保障制度的重要組成部分。理解：a醫(yī)療保障制度包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)方式和醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)方式；b是一個國家維護(hù)人民健康，促進(jìn)社會進(jìn)步與發(fā)展的重要社會保障制度；c一個國家的社會保障制度是由國家的政治制度決定的；d醫(yī)療保障制度隨著社會發(fā)展不斷變化和完善。第二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一2.醫(yī)療保障制度的意義：第一、醫(yī)療保障制度使人們獲得健康這一人類基本權(quán)力的有效方式。第二、是社會主義生產(chǎn)目的的具體體現(xiàn)。第三、合理的醫(yī)療制度是人們獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，減少疾病，促進(jìn)健康的重要途徑。第四、在我國農(nóng)村，醫(yī)療保障制度是減輕農(nóng)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)防止因病致貧，因病迫貧的有效措施。第三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一3.我國醫(yī)療保障制度的主要形式二、我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度1.公費醫(yī)療制度含義：是通過國家預(yù)算支出，由醫(yī)療衛(wèi)生部門按規(guī)定向特定享受對象提供免費或部分免費醫(yī)療服務(wù)的一項制度。歷史沿革a最早起源于民主革命時期，在軍隊內(nèi)部和部分解放區(qū)實行的醫(yī)院費用定額包干，患病公費醫(yī)療。

第四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一b50年初創(chuàng)立階段：1952年6月27日，政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于各級人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療、預(yù)防的指導(dǎo)》規(guī)定1952年7月份起，分期推廣，實行公費醫(yī)療制度。同年8月24日經(jīng)政務(wù)院批準(zhǔn)，衛(wèi)生部公布了《國家工作人員公費醫(yī)療預(yù)防實施辦法》標(biāo)志著公費醫(yī)療制度的正式實施。c60年的鞏固、發(fā)展階段：自60年開始公費醫(yī)療制度在全國普遍實施，并且醫(yī)療項目、品種、數(shù)量不斷擴(kuò)大，其標(biāo)準(zhǔn)也在不斷變化。第五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一d70年代以后的維持階段：由于我國事業(yè)發(fā)展，工作人員的增多，由于1952年的400萬人增加到1998年的3000萬人，人數(shù)的擴(kuò)大，費用增加，享受標(biāo)準(zhǔn)的提高成為國家和各級政府的沉重負(fù)擔(dān)。公費醫(yī)療管理概況：享受對象：國家機(jī)關(guān)和事業(yè)單位、工作人員及大專院校學(xué)生，以及享受撫恤的二等乙級以上的革命殘廢軍人。第六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一管理體制：中央政府和地方人民政府設(shè)立由政府負(fù)責(zé)人和有關(guān)衛(wèi)生、財政、組織、人事、醫(yī)藥、工會等負(fù)責(zé)人組成公共醫(yī)療管理委員會，并下設(shè)辦公室為辦事機(jī)構(gòu)，指定公費、醫(yī)療醫(yī)院，定點就醫(yī)。經(jīng)費來源：國家預(yù)算支出，經(jīng)由衛(wèi)生部門付給醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理使用。2.勞保醫(yī)療制度（勞動醫(yī)療保險制度的簡稱）含義：是企業(yè)單位為保護(hù)職工的健康，對其因工負(fù)傷、疾病或非因工負(fù)傷，按規(guī)定享受醫(yī)藥費用補(bǔ)助的一項制度。第七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一歷史沿革：a起源于民主革命時期：從1922年5月至1948年1月全國的六次勞動大會，都提出逐步實行勞動保險條例的問題。創(chuàng)立于建國初期，1950年10月29日政務(wù)院公布《中華人民共和國勞動保護(hù)條例草案》；1951年6月26日政務(wù)院公布《中華人民共和國勞動保險條例》；1953年1月26日勞動部公布《中華人民共和國勞動保險條例實施細(xì)則修正草案》自此勞保醫(yī)療開始實施。第八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一c60年以后由鞏固到維持階段：經(jīng)費來源：直接來源于企業(yè)的收入，國家規(guī)定勞保醫(yī)療經(jīng)費屬職工福利基金，是按照職工工資總額和國家規(guī)定的比率，在生產(chǎn)成本項下列支。享受對象：本企業(yè)職工及企業(yè)職工供養(yǎng)的直系親屬。3.公費、勞保醫(yī)療制度改革的必要性。公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療實行40多年，在治療疾病，維護(hù)健康等方面發(fā)揮了積極作用。第九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一存在的弊端：第一：醫(yī)療費用增長過快，國家和單。包攬過多，不堪負(fù)重。

1978年全國公共醫(yī)療經(jīng)費為4.84億萬，1995年增至112.29億元，17年中增長了23倍；勞保醫(yī)療費用1997年773.7億元，比1978年增長了28倍；同期國家財政收入只增加了6.6倍，年遞增為11%；全國醫(yī)療費用1978年為57.48元，1995年即超過人均400元。第十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一第二、醫(yī)療制度管理和服務(wù)的社會程度低，覆蓋面窄，公費、勞保醫(yī)療的對象僅為政府機(jī)關(guān)，事業(yè)單位和全民所有制，部分集體所有制職工，城鎮(zhèn)的其他勞動者和居民確沒有醫(yī)療保障。第三、缺乏合理的資金籌措機(jī)制：企業(yè)、生產(chǎn)狀況不同，醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)不一，造成勞動醫(yī)療在不同企業(yè)的差異；部分困難企業(yè)難以負(fù)擔(dān)；不同事業(yè)單位公費醫(yī)療費用也有很大差異。第十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一第四、公費、勞保醫(yī)療、缺乏有效的制約機(jī)制由于醫(yī)療單位基本上不直接承擔(dān)醫(yī)療費用，會出現(xiàn)不合理的甚至超前的醫(yī)療需求，造成醫(yī)療資源過渡消費和浪費。4.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保健制度改革：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立：a創(chuàng)立：90年初國務(wù)院、國家體改委確定海南省和廣東省深圳市為社會保障綜合改革試點地區(qū)，1992年5月1日深圳市在我國率先頒了《深圳市社會保險、暫行規(guī)定醫(yī)療保險實施細(xì)則》，標(biāo)志著我國職工醫(yī)療保險制度的建立。第十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一b試點：1994年元月18日國務(wù)院召開醫(yī)療保險專題會議確定：江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市進(jìn)行試點，并于1995年1月1日正式實施；在兩江試點的基礎(chǔ)，1996年5月國務(wù)院決定在全國57個城市擴(kuò)大試點。c推廣：1997年11月26日國務(wù)院召開全國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險改革工作會議，作出了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》明確要求全國醫(yī)療保險制度從1999年初開始動從2000年起全面實施，標(biāo)志著我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度進(jìn)入一個新的階段。第十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一改革的目標(biāo)：總體目標(biāo)是建立社會統(tǒng)籌與個人財產(chǎn)相結(jié)合的醫(yī)療保險制度；逐步擴(kuò)大覆蓋面，為城鎮(zhèn)勞動者提供基本醫(yī)療保障。改革的基本原則：見書P92第十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一改革的主要內(nèi)容：A：建立新的醫(yī)療基金籌措機(jī)制醫(yī)療保險基金由國家、用人單位和職工個人按比例共同繳納；用人單位繳率定為單位職工工資總額的6%左右，職工個人繳費率一般為本人工資收入的2%，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和工資的增加，繳費率也可逐步提高。在籌資中，對兩類人員另有規(guī)定，退休人員參加醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費；城鎮(zhèn)個體勞動者繳納醫(yī)療保險費，按照本地區(qū)平無繳費水平全部由個人繳納。第十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一B建立社會統(tǒng)籌和個人財產(chǎn)相結(jié)合的用資機(jī)制社會統(tǒng)籌：就是對基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一調(diào)劑、統(tǒng)一使用，由用人單位繳納的6%基金中的70%為基礎(chǔ)構(gòu)成。個人帳戶，即每個參保者建立自己的醫(yī)療基金帳戶，帳戶基金和利息歸職工個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，個人帳戶基金由職工繳納的2%和用人單位的6%基金的30%合并構(gòu)成，并按年齡按月由醫(yī)?；鸸芾聿块T存入。C建立新的醫(yī)療費支付辦法確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，支付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的10%左右；最高支付限額原則上控制當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右。第十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一患有國家認(rèn)定的特殊病種的職工，實行計劃生育手術(shù)及后遺病職工符合規(guī)定的醫(yī)療費用，全部由社會統(tǒng)籌基金支付。D建立有效的醫(yī)患雙方費用制約機(jī)制職工就醫(yī)實行定點醫(yī)療制度，職工可在規(guī)定的定點醫(yī)院中自主選擇就醫(yī)醫(yī)院；制定對職工個人醫(yī)療費用的制約措施；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要適應(yīng)保險體制改革的需要，深化自身改革。E建立職工醫(yī)療保險的補(bǔ)充機(jī)制要積極發(fā)展職工醫(yī)療互助保險和職工特殊醫(yī)療保險作為職工醫(yī)療保險的補(bǔ)充。第十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一應(yīng)明確的幾個問題：

A：基本醫(yī)療保險的“基本醫(yī)療”的內(nèi)涵：所謂需求的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用適宜技術(shù)所能提供的，社會醫(yī)療保險基金有能力給付的醫(yī)療服務(wù)；不同時期，不同地區(qū)具有不同的內(nèi)涵范圍。a基本診療技術(shù)：診療技術(shù)是指在臨床診斷和治療中開展的技術(shù)服務(wù)項目，技術(shù)手段和使用的技術(shù)裝備與衛(wèi)生材料。b基本藥物：區(qū)分為可報銷的基本藥物，部分報銷的藥物和自費藥物3種。第十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一c基本診療服務(wù)設(shè)施，是按某一等級的綜合醫(yī)院普通病房為標(biāo)準(zhǔn)。d基本給付費區(qū)分為起付錢和最高給付限。B社會統(tǒng)籌基金對醫(yī)療費用的給付方式基本原則是“以收定支，收支平衡，略有節(jié)余”支付辦法概括起來有：a按服務(wù)項目支付：這一種“后付制”（PostPayment）這是一種古老的方式，來源于一般市場原理，即不同的服務(wù)如一次化驗，一次拍X光法，一次心電圖等，按照一定方法計算出價格，按著這個價格支付費用。第十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一b按人頭支付：屬于“預(yù)付制”(Prepayment)類型，是在一定周期內(nèi)，以按每個人入住者規(guī)定一定費用補(bǔ)償供方的一種支付方式。c按病種支付：是根據(jù)每一種疾病或病程所需全部服務(wù)規(guī)定，事先定價的服務(wù)。d按服務(wù)單元支付，主要服務(wù)單元是每門診人次，每個床日需要事先計算出每門診人次平均費用和每床年月平均費用，再按一定時期內(nèi)的總門診人次和總床日計算總的醫(yī)療費用后，然后支付。第二十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一e總預(yù)算支付：傳統(tǒng)方法是按分配項目設(shè)置預(yù)算，由支付單位按預(yù)算拔款也是“預(yù)付制”，采取這種方式醫(yī)院有權(quán)調(diào)整項目的費用分配。C：基本醫(yī)療保險制度的特點第一，是實現(xiàn)了從初級型保障制度向社會保險制度的轉(zhuǎn)變，從財政和企業(yè)大包大攬變?yōu)閮烧叱袚?dān)有限責(zé)任，個人也承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，從單位自我保障和自我管理變?yōu)樯鐣矟?jì)和社會化管理。第二，是確立了“基本醫(yī)療保險”的觀念第三，是變過去公費，勞?！半p軌”制為單軌的基本醫(yī)療保險制度。第二十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一5.實施醫(yī)療保險制度改革的成效（一）有效地遏制了醫(yī)療費用上漲過快的勢頭。（二）從根本上打破了職工醫(yī)療費用安全，由國家用人單位包攬的格局。（三）建立新型的醫(yī)患雙方制約機(jī)制。（四）增強(qiáng)了職工抵御疾病風(fēng)險的能力。6.改革過程中出現(xiàn)的重要問題及改善措施（一）提高對醫(yī)療保險制度改革的認(rèn)識（二）認(rèn)真落實屬地化原則（三）保障基本醫(yī)療兼顧特殊醫(yī)療（四）搞好醫(yī)療衛(wèi)生體制的配套改革，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。7.醫(yī)療保險的運營管理（略）第二十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一第二十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一1.合作醫(yī)療的產(chǎn)生萌芽期：20世紀(jì)40年代的陜甘寧邊區(qū)抗日戰(zhàn)爭時期陜甘寧邊區(qū)的“大生產(chǎn)運動”中形成的生產(chǎn)互助合作社，分別于1938年創(chuàng)辦的保健藥社和1939年創(chuàng)辦的衛(wèi)生合作社。建國初期東北各地積極倡導(dǎo)運用合作制和群眾集資的方式舉辦基層衛(wèi)生組織。這是合作醫(yī)療的雛形，為今后合作醫(yī)療的形成和發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。三、關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的幾個問題第二十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一形成期：20世紀(jì)50年代的農(nóng)業(yè)合作化1955年山西省高平縣，在農(nóng)業(yè)社保健站中，采取了社員群眾出“保健費”與生產(chǎn)合作社會公益金補(bǔ)助相結(jié)合的辦法，建起了集體醫(yī)療保健制度。在合作化高潮時期，山西、河南、河北、湖南、貴州、山東、上海等地農(nóng)村出現(xiàn)了一批由農(nóng)業(yè)合作社舉辦的保健站和醫(yī)療站，1956年全國人大一屆三次會議通過的《高級農(nóng)業(yè)合作社示范章程》中首次賦予集體介入農(nóng)村社員疾病醫(yī)療的職責(zé)。

1956年河南省正陽縣王店鄉(xiāng)團(tuán)結(jié)農(nóng)莊創(chuàng)造性地提出“社辦合作醫(yī)療制度”一詞。第二十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一2.合作醫(yī)療的發(fā)展和挫折發(fā)展期：1959年11月衛(wèi)生部在山西省稷山縣召開全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議，會后衛(wèi)生部黨組向中共中央上報了《關(guān)于全國農(nóng)村衛(wèi)生工作山西稷山現(xiàn)場會議情況的報告》及附件《關(guān)于人民公社衛(wèi)生工作的幾個問題的意見》肯定了人民公社集體保健制度。第二十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一1960年2月2日，中共中央以中發(fā)（60）70號文件對衛(wèi)生部的《報告》進(jìn)行了轉(zhuǎn)發(fā)并要求各地參照執(zhí)行，從而極大地推動了合作醫(yī)療制度的發(fā)展。1965年9月21日，中共中央以（65）586號文件批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部黨委《關(guān)于把衛(wèi)生工作重點放在農(nóng)村的報告》強(qiáng)調(diào)農(nóng)村基層衛(wèi)生保健工作極大地推動了農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。1968年，毛澤東同志親自批發(fā)了湖北省長陽縣人民公社舉辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗，稱贊“合作醫(yī)療好”，從此合作醫(yī)療在全國蓬蓬勃勃地發(fā)展起來，到1976年全國95%的生產(chǎn)大隊舉辦了合作醫(yī)療。合作醫(yī)療制度在很大程度上解決了農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題，成為農(nóng)村衛(wèi)生的“三大支柱”受到了世界衛(wèi)生組織和很多發(fā)展中國家的推崇。第二十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一解體期：20世紀(jì)80年代農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制變革。進(jìn)入80年代以后，農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)體制和社會狀況發(fā)生了顯著的變化，農(nóng)村合作醫(yī)療開始出現(xiàn)大面積滑坡，農(nóng)村人口覆蓋率銳減到5%左右。90年代國家再次提出要發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療，但這項工程在大部地區(qū)進(jìn)展緩慢，農(nóng)村人口覆蓋率在10%左右徘徊。第二十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一1955－2000年全國合作醫(yī)療覆蓋情況第二十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一3.對傳統(tǒng)合作醫(yī)療的基本評價作用：合作醫(yī)療在保障農(nóng)村獲得基本衛(wèi)生服務(wù)，緩解農(nóng)民因病致貧，因病反貧方面發(fā)揮了重要作用。有利于農(nóng)民獲得及時、合理、有效的醫(yī)療、預(yù)防、保健服務(wù)。有利于農(nóng)村三級衛(wèi)生網(wǎng)的鞏固和發(fā)展。有利于農(nóng)村衛(wèi)生隊伍的穩(wěn)定和提高。第三十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一傳統(tǒng)合作醫(yī)療大面積解體的主要原因：制度設(shè)計上的缺陷：未能構(gòu)建農(nóng)民參與管理和監(jiān)督的有效實行形式。未建立可持續(xù)發(fā)展的籌資機(jī)制，由于國家基本沒有投入，傳統(tǒng)合作醫(yī)療失去經(jīng)濟(jì)支撐。政策因素：有的政府部門把舉辦合作醫(yī)療當(dāng)成增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)。第三十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一4.新型農(nóng)村合作醫(yī)療提出的背景A.通過改革與發(fā)展，廣大農(nóng)民溫飽問題已基本解決，但是缺乏有效地健康保障制度，因病致貧，因病返貧成為突出的社會問題。

2003年全國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示：農(nóng)民兩周未就診率達(dá)46%，兩周未住院率超過30%，31.4%的農(nóng)民有病采取“自我醫(yī)療”的方式，33.4%的貧困農(nóng)民是因疾病和損傷造成。社會主義初級階段國情決定了難以在短時期內(nèi)建立覆蓋我國城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會保障制度。

我國農(nóng)業(yè)人口數(shù)量多，農(nóng)業(yè)人均產(chǎn)值低，這種狀況難以在短時間內(nèi)轉(zhuǎn)變。第三十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一從全面建設(shè)小康社會的目標(biāo)出發(fā)，在我國農(nóng)村應(yīng)推行與社會經(jīng)濟(jì)相適應(yīng)的互助互濟(jì)式的初級醫(yī)療保障。

不能從制度上解決農(nóng)民的健康保障問題，即沒有體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，也影響“三農(nóng)”問題的根本解決，很大程度上也將影響和制約農(nóng)民脫貧致富奔小康。第三十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一以人為本的執(zhí)政理念，要求我們必須把縮小城鄉(xiāng)居民健康差距作為縮小城鄉(xiāng)差別的著力點。

2000年我國人口平均期望壽命為71歲，其中城鎮(zhèn)居民75.21歲，農(nóng)村為69.55歲，兩者相差5.66歲，孕產(chǎn)婦死亡率與嬰兒死亡率是影響人均壽命的重要因素，1994年農(nóng)村孕產(chǎn)婦死亡率與嬰兒死亡率分別是城市的1.9倍和2.9倍，到2002年為2.6倍和2.7倍，表明城鄉(xiāng)差距不僅沒有縮小，還有擴(kuò)大的趨勢。第三十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一國務(wù)院政策研究室、衛(wèi)生部、等部門的專家、學(xué)者都對農(nóng)村合作醫(yī)療問題多次進(jìn)行調(diào)研和召開專門會議。2002年10月中共中央、國務(wù)院作出的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確提出，到2010年在全國農(nóng)村基本建立起新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003年，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》。按照中央部署，各級政府及有關(guān)部門積極推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點工作，在組織發(fā)動、完善政策、探索機(jī)制、規(guī)范服務(wù)等方面做了大量基礎(chǔ)性工作?；谝陨锨闆r第三十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一概念：新型合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。目標(biāo)：到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村全體居民。5、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論與實施的基本環(huán)節(jié)第三十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一特點：各級政府加大支持力度中央（對中西部地區(qū)）10元地方四級財政不少于10元（東部地區(qū)中央政府不予補(bǔ)助，但地方財政總補(bǔ)助額應(yīng)不低于中西部地區(qū)）農(nóng)民個人出資也不低于10元，政府總投入占合作醫(yī)療資金的2/3，這是建國以來，政府第一次直接對農(nóng)民看病給予財政補(bǔ)助。第三十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一特點：突出了以大病統(tǒng)籌為主，共濟(jì)抗風(fēng)險能力提高：傳統(tǒng)合作醫(yī)療統(tǒng)籌區(qū)域小、籌資水平低，抗風(fēng)險能力與新型合作醫(yī)療不在同一層次上；新型農(nóng)村合作醫(yī)療主要?！按蟆辈?，也適當(dāng)?！靶　辈?；新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主要目的是既考慮到農(nóng)民醫(yī)療需求的主要矛盾，著力放在緩解大病致貧、返貧的突出問題，也要考慮農(nóng)民的受益程度，提高他們參合的積極性，防止逆向選擇，促進(jìn)合作醫(yī)療的穩(wěn)步發(fā)展。

第三十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一特點：提高了統(tǒng)籌層次：新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次由鄉(xiāng)或村為單位向以縣為單位統(tǒng)籌過渡。統(tǒng)籌范圍的擴(kuò)大必然增強(qiáng)合作醫(yī)療的管理能力和抗風(fēng)險能力。堅持因地制宜，經(jīng)濟(jì)狀況好的地方，農(nóng)民主要擔(dān)心是“大病”的困難，經(jīng)濟(jì)狀況差的地方，農(nóng)民看“小病”都困難，不妨?！靶〔　钡谋壤咝?，避免“小病”拖大，也避免長期參合而不受益。第三十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一特點：強(qiáng)調(diào)了農(nóng)民自愿參加的原則以及賦予農(nóng)民知情、監(jiān)管的權(quán)力合作醫(yī)療是建立在自愿共濟(jì)基礎(chǔ)上的互助醫(yī)療制度，必須強(qiáng)調(diào)農(nóng)民自愿參加的原則；在報銷政策、程序等方面必須及時，完整向農(nóng)民公布，確保農(nóng)民公開、透明、公平地獲得報銷，這既是監(jiān)管的有效辦法，也是很好的宣傳手段。第四十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一特點：由政府負(fù)責(zé)建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，所需工作經(jīng)費由地方政府承擔(dān)，不得擠占，挪用合作醫(yī)療基金，這體現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是政府公共事管理的職責(zé)之一。第四十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一特點：各級政府配套建立醫(yī)療救助制度，資助貧困農(nóng)民參加并享受合作醫(yī)療，是合作醫(yī)療制度一種新的支撐條件。中國農(nóng)村因病致貧、因病返貧問題的解決，要靠多種途徑，多種辦法相互協(xié)調(diào)。民政救助的參與，有利于解決貧困農(nóng)民的就醫(yī)困難。第四十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一實施原則：自愿參加，多方籌資。農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型合作醫(yī)療，遵守有關(guān)規(guī)章制度，按時足額繳納合作醫(yī)療經(jīng)費；鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村集體給予資金扶持；中央和地方各級財政每年要安排一定專項資金予以支持。第四十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一實施原則：以收定支，保障適度。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要堅持以收定支，收支平衡的原則，既保證這項制度持續(xù)有效運行，又使農(nóng)民能夠享有最基本的醫(yī)療服務(wù)。第四十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一實施原則：先行試點，逐步推廣。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度必須從實際出發(fā)，通過試點總結(jié)經(jīng)驗，不斷完善、穩(wěn)步發(fā)展；新型農(nóng)村合作醫(yī)療要隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和農(nóng)民收入的增加，逐步提高其社會化程度和抗風(fēng)險能力。第四十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一基金管理：管理層次：以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。管理制度：按照以收定支，收支平衡和公開、公平、公正的原則進(jìn)行管理，必須?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。管用分離：銀行管錢不管帳，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管帳不管錢，實現(xiàn)基金收支分離，管用分開，封閉運行。管理監(jiān)督：定期公布、公開透明。第四十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一管理體制：國家：國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)全國新型合作醫(yī)療工作，建立新型合作醫(yī)療部際聯(lián)系會議制度，日常工作由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。省、市級：成立由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計、扶貧等部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組。第四十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一管理體制：縣（市）級：成立由有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、管理和指導(dǎo)工作。委員會下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)工作，可稱合作醫(yī)療管理辦公室，或合作醫(yī)療管理局，根據(jù)服務(wù)人口數(shù)核定編制，為全額事業(yè)編，比照公務(wù)員管理?？h級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)可設(shè)立派出機(jī)構(gòu)（人員）或委托有關(guān)機(jī)構(gòu)管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員和工作經(jīng)費列入同級財政預(yù)算，不得從合作醫(yī)療基金中提取。第四十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一醫(yī)療服務(wù)管理：

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：擇優(yōu)選擇定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)監(jiān)督力度，實行動態(tài)管理。

定點機(jī)構(gòu)：完善并落實各種診療規(guī)范和管理制度，保證服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率，控制醫(yī)療費用，向參會農(nóng)民提供合理、有效、質(zhì)優(yōu)、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。第四十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一6.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基本理論

研究新型農(nóng)村合作醫(yī)療要從三個層面進(jìn)行：一是技術(shù)層面的問題：費用測算、補(bǔ)償模式、費用的支付與控制等。二是農(nóng)村社會經(jīng)濟(jì)體制層面的問題：村民自治，家庭聯(lián)產(chǎn)承包，稅費改革等。三是社會心理層面的問題：農(nóng)民的消費心理、信任度等。第五十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一農(nóng)民是實施合作醫(yī)療的主體還權(quán)于民：組織農(nóng)民參與方案制定，管理與監(jiān)督的各個環(huán)節(jié)，讓農(nóng)民做主?；菁坝诿瘢阂屴r(nóng)民看得見，摸得著，得到利。取信于民：訂立合同，形成經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、入保農(nóng)民、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)間的契約關(guān)系。第五十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一解決農(nóng)民享受基本衛(wèi)生服務(wù)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療的優(yōu)先目標(biāo)：健康權(quán)，社會公平。疾病的成本效益。農(nóng)民心理：僅有少數(shù)人受益很難持久。不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)與優(yōu)點目標(biāo)的差異。

第五十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一妥善處理好三方關(guān)系、兩方利益三方關(guān)系：參合農(nóng)民（需方）、定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)（供方）、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（組織與管理者）構(gòu)成合作醫(yī)療運行體系，三方構(gòu)成互動關(guān)系。參合農(nóng)民定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)第五十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一體制上的三個關(guān)系：

基本要求：管理分離、權(quán)力制衡。政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)第五十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一兩方利益：入保農(nóng)民與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系。農(nóng)民定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保與受益服務(wù)與受益第五十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一正確認(rèn)識大數(shù)定律與參合率關(guān)系理論：參加的人數(shù)越多，抗風(fēng)險能力越強(qiáng)（大數(shù)定律）。實際：參加合作醫(yī)療，人數(shù)總是有限的。需要討論的問題：在一個縣（市）范圍內(nèi)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人數(shù)到底以多少為宜。政策要求：堅持自愿為主。存在問題：不少地方片面要求參合率達(dá)到90%以上，導(dǎo)致強(qiáng)迫命令或弄虛作假。第五十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一意愿調(diào)查：50%20%15%15%宣傳到位，自愿參加教育/上門說服，才愿意參加通過獎懲等手段，才愿意參加堅決不參加

我們認(rèn)為：在以縣為統(tǒng)籌范圍，以戶為單位參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口覆率達(dá)到60%-70%以上即可。第五十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一優(yōu)先選擇“風(fēng)險分擔(dān)，人人受益”的補(bǔ)償模式理論：中西部地區(qū)農(nóng)民的回報意識強(qiáng)，風(fēng)險意識弱，市場經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)風(fēng)險意識較強(qiáng)。原則：“風(fēng)險分擔(dān)，人人受益”措施：“保兩頭，放中間”，“大病風(fēng)險與家庭保健合同制相結(jié)合”。第五十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一醫(yī)療服務(wù)提供方實行有序競爭防止兩種傾向：一是壟斷，二完全市場化策略與措施：確定定點機(jī)構(gòu)的基本標(biāo)準(zhǔn)與準(zhǔn)入程序；引入競爭機(jī)制，形成內(nèi)部市場；深化定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)配套改革；制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)。第五十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一7.新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施的基本環(huán)節(jié)

基線調(diào)查

方案設(shè)計

宣傳動員

監(jiān)督與評價

服務(wù)與補(bǔ)償

基金籌集第六十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一基線調(diào)查試點前，對當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人群健康狀況及醫(yī)藥費用支出、衛(wèi)生資源擁量及分布等基礎(chǔ)性資料進(jìn)行調(diào)查。衛(wèi)生院的作用：參與調(diào)查，提供真實數(shù)據(jù)。第六十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一方案設(shè)計重點考慮的問題：一是資金的籌集與分配：明確籌資的渠道、標(biāo)準(zhǔn)與方式，科學(xué)合理地分配所籌資金。二是醫(yī)療服務(wù)與費用控制：形成對參合農(nóng)民和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方的激勵機(jī)制與制約機(jī)制，以提高資金使用效益和控制醫(yī)藥費用不合理上漲。三是管理與監(jiān)督：明確合作醫(yī)療的管理與監(jiān)督體制和機(jī)制等。衛(wèi)生院的作用：參與方案設(shè)計，醫(yī)療服務(wù)與費用控制。第六十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一宣傳動員最主要宣傳對象：農(nóng)民。注意點：針對農(nóng)民擔(dān)心的問題進(jìn)行宣傳，既要防止搞簡單粗暴的強(qiáng)迫命令，也不要夸大合作醫(yī)療的作用。衛(wèi)生院開展宣傳的形式：在就診大廳張貼合作醫(yī)療的宣傳材料，規(guī)章制度，補(bǔ)償程序等；醫(yī)生在看病時，也可以不失時機(jī)地向農(nóng)民宣傳。第六十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一遷安市楊店子鎮(zhèn)衛(wèi)生院張貼的合作醫(yī)療宣傳材料第六十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一基金籌集國家、各級財政撥款農(nóng)民個人籌資方式：由鄉(xiāng)村干部、鄉(xiāng)財政所人員，村醫(yī)等上門收取。通過多種形式代扣代繳。滾動式籌資。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參與，協(xié)助農(nóng)民個人籌資。第六十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一服務(wù)與補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)：實施診療規(guī)范與基本用藥目錄，服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)水平。補(bǔ)償模式：20%-80%之間，分段累計補(bǔ)償。大病統(tǒng)籌和家庭帳戶相結(jié)合，確定起保線和封頂線。第六十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一監(jiān)督與評價合作醫(yī)療內(nèi)部監(jiān)督合作醫(yī)療外部監(jiān)督評價的基本標(biāo)準(zhǔn)參合率衛(wèi)生服務(wù)利用率（在各級醫(yī)療的就診率與住院率）費用控制服務(wù)提供（服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)能力等）滿意度（農(nóng)民、政府醫(yī)療機(jī)前自身）第六十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一(1).鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的關(guān)系新型農(nóng)村合作醫(yī)療是搞好農(nóng)村衛(wèi)生工作的關(guān)健；是農(nóng)村衛(wèi)生工作的三大支柱之一。農(nóng)村衛(wèi)生工作面臨的困境： 高需要，低需求，低資源，低利用。8、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在新型合作醫(yī)療中的作用第六十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一合作醫(yī)療與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的關(guān)系是提供服務(wù)與獲得補(bǔ)償?shù)年P(guān)系，兩者相互依存，相互促進(jìn)，具體表現(xiàn)是一方面合作醫(yī)療是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在和發(fā)展的基礎(chǔ)；另一方面是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是合作醫(yī)療的“守門人”和服務(wù)的重要提供者。這里有一種做法值得商磋：衛(wèi)生院具有提供醫(yī)療服務(wù)和管理合作醫(yī)療的雙重職能。第六十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一我們認(rèn)為：長遠(yuǎn)看不利于合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展，衛(wèi)生院的這種雙重職能不利于控制醫(yī)療費用的不合理增長，使合作醫(yī)療基金隨時面臨收支失衡的危險。在調(diào)查中我們不只一次地聽到農(nóng)戶反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有意拖延療程，延長病人住院時間的做法，正確做法“管辦分離”。農(nóng)村新型合作醫(yī)療的建立，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)利用的比例。第七十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一案例1：河北省棗強(qiáng)縣實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療一年后與基線調(diào)查衛(wèi)生服務(wù)利用的比較：項目基線調(diào)查一年后兩周就診率91.94112.29因經(jīng)濟(jì)困難未就診比例（%）47.9035.20就診率36.6243.02因經(jīng)濟(jì)困難未住院比例（%）78.0068.80因病致貧比例（%）47.6227.78第七十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一新型農(nóng)村合作醫(yī)療通過設(shè)置不同的補(bǔ)償比例調(diào)節(jié)了病人的流向。案例2： 河北省曲周縣開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點第一年中有46%和38.7%的病人是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受門診和住院服務(wù)的。 河北省遷安市2987名患者，在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的占54.24與2004年同期相比增加136%，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生資源